Rawat Jalan BPJS Rawat Jalan BPJS

Rujukan dari : __________________________________________ Rujukan dari : __________________________________________

Nama : Nama :
No. RM : No. RM :
Tgl. : Tgl. :

Checklist Checklist
No. Keterangan Lembar Berkas Jumlah kelengkapan No. Keterangan Lembar Berkas Jumlah kelengkapan
(✔) (✔)
Berkas Administrasi Berkas Administrasi
1 FC. KTP 4 1 FC. KTP 4
2 FC. Kartu BPJS 4 2 FC. Kartu BPJS 4
3 FC. Surat Rujukan 4 3 FC. Surat Rujukan 4
4 FC. KK 4 4 FC. KK 4
5 FC. Buku Nikah 4 5 FC. Buku Nikah 4
6 SEP (Lembar warna putih) 1 6 SEP (Lembar warna putih) 1
7 Lembar INA CBGs 1 7 Lembar INA CBGs 1
Berkas Scan Berkas Scan
Bukti pelayanan (Asessemen Bukti pelayanan (Asessemen
Obstetri atau Ginekologi untuk Obstetri atau Ginekologi untuk
1 pasien baru) atau Lembar 1 1 pasien baru) atau Lembar 1
pemeriksaan rawat jalan (pasien pemeriksaan rawat jalan (pasien
kontrol) kontrol)
2 Billing Rawat Jalan 1 2 Billing Rawat Jalan 1

3 Pemeriksaan penunjang (Lab, USG, 1 3 Pemeriksaan penunjang (Lab, USG, 1

NST, EKG, atau lainnya) jika ada NST, EKG, atau lainnya) jika ada
4 Rekapitulasi pemberi obat 1 4 Rekapitulasi pemberi obat 1