RUMAH SAKIT

KARANG TENGAH MEDIKA

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Ruang Perawatan:
RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA

Nama Pasien: Masuk Rumah Sakit :

Tanggal: Pkl.
Umur : Tahun Riwayat Alergi :
Jenis Kelamin: P/L*
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Keluarga:

Riwayat Sosial:
Merokok : Ya  Tidak 
Alkohol : Ya  Tidak 
Pola Makan:

Olahraga :

Riwayat Penggunaan Obat:

Konsumsi Obat dalam waktu 3 bulan terakhir
Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
Penggunaan Obat Bebas
Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian

Penilaian Kepatuhan Obat:

 Ketidakpatuhan Pasien
 Pengetahuan tentang Obat Kurang
 Cara Menggunakan Obat Tidak Benar
 Komunikasi Kurang cukup dengan Tenaga Kesehatan Lainnya
 Reaksi Efek Samping Obat
 Masalah yang berhubungan dengan Obat Lainnya

Kepatuhan: Baik  Sedang  Buruk 

Komentar:
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
Hasil Pemeriksaan Fisik:

H1 H2 H3 H4 H5
Data Satuan Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

H1 H2 H3 H4 H5
Data Satuan Nilai Normal
DARAH
Eritrosit juta/mi 4,0 – 5,0 (P)
kroliter 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin g/dL 12 – 14 (P)
13 – 16 (L)
Hematokrit % 40 – 50 (P)
45 – 55 (L)
Leukosit mm3 4.000-10.000
Trombosit mm3 150 - 450 x
103
Hitung Jenis
Basofil % 0 ,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang % 2,0 – 6,0
Segmen % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Laju Endap Mm/ja < 15 (P)
Darah m < 10 (L)
MCH/HER pg 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 - 36
MCV/VER fl 80 - 96
ALT (SGPT) U/L < 23 (P)
< 30 (L)
AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin fosfatase U/L 15 – 69
GGT (gamma U/L 5 - 38
GT)
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Albumin g/dL 3,5 – 5,5
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
Kreatinin g/dL 0,6-1,5
BUN mg/dL 8 – 25
Natrium mmol/L 135 – 145
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
Kolesterol Total mg/dL 150 – 200
HDL mg/dL 45 – 65 (P)
35 – 55 (L)
Trigliserida mg/dL 120 - 190
Glukosa darah mg/dL < 200
Acak / sesaat
Glukosa darah mg/dL 80 – 110
puasa
Glukosa darah mg/dL 140 - 200
2JPP
Asam urat mg/dL < 6,5 (P)
< 7 (L)
URINALISIS
Berat Jenis 1,015 – 1,025
pH 4,8 – 7,4
Warna Kuning jernih
Albumin Negatif
Reduksi Glukosa Negatif
Sedimen Negatif
Leukosit /Lpb Negatif
Eritrosit /Lpb Negatif
Jamur Negatif
Kristal Negatif
Ephitel Negatif
Bakteri Negatif

Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi:

Diagnosis:
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap)

Rute Dosis Yang Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap*
Nama Obat Indikasi
Pemberian Diberikan 1 2 3 4 5 6
S S S S S S S S S S S S
P i
M P i
M P i
M P i
M P i
M P i
M
o o o o o o

Beri tanda (√) ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( –) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan pasien
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
Pemantauan S.O.A.P.

Tgl Kondisi Klinis (S/O) Masalah Terkait Obat Rekomendasi (Plan) Ttd Keterangan
(Assassment)
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens

Tipe Jenis Antibiotik Dosis Frek. Start Stop Durasi Total Kategori Gyssens
terapi* (mg) (X) (d/m) (d/m) (hari) Dosis I II III IV V VI
A B C A B A B C D

*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
ALOGARITMA NARANJO

No. Pertanyaan Ya Tidak Tidak

Tahu
1 Apakah terdapat laporan lengkap tentang reaksi tersebut
+1 0 0
sebelumnya?
2 Apakah kejadian yang tidak dikehendaki muncul setelah obat
+2 -1 0
yang dicurigai digunakan?
3 Apakah ROTD membaik ketika obat diberhentikan atau setelah
+1 -1 0
pemberian suatu antagonis yang spesifik?
4 Apakah ROTD muncul kembali setelah obatnya digunakan
+2 -1 0
kembali?
5 Adakah penyebab lain yang dapat menyebabkan reaksi dengan
-1 +2 0
sendirinya?
6 Apakah reaksi muncul kembali setelah pemberian plasebo? -1 0 0
7 Apakah kadar obat dalam darah berada dalam rentang yang
+1 0 0
dianggap toksik?
8 Apakah reaksi menjadi lebih parah ketika dosis obat
ditingkatkan atau menjadi kurang parah ketika dosis obat +1 0 0
diturunkan?
9 Apakah pasien memiliki reaksi serupa terhadap obat-obatan
+1 0 0
yang sama atau serupa pada paparan sebelumnya?
10 Apakah ROTD telah dipastikan dengan suatu bukti yang
+1 0 0
obyektif (misal: hasil uji laboratorium, dsb)?
SCORE

Suatu reaksi dikatakan “Pasti” ROTD jika score ≥ 9, “lebih mungkin” jika score 5-8,
“mungkin” jika score 1-4, “meragukan” jika score 0.
 RUMAH SAKIT
KARANG TENGAH MEDIKA
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
Penderita
Nama: Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

Kelamin (beri tanda √) : Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda √) :

 Sembuh
Pria   Meninggal
Wanita   Sembuh dengan gejala sisa
Hamil   Belum Sembuh
 Tidak Tahu
Tidak Hamil  Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda √) :
Tidak tahu   Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya
 Gangguan hati  Faktor industri, pertanian, kimia, dll
 Alergi
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula Kesudahan ESO(beri tanda √) :
terjadi: Tanggal :
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
 Tidak Tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat)
Nama Bentuk Beri Tanda “X” Pemberian Indikasi
(Nama Sediaan untuk obat yang Penggunaan
dagang/pabrik) dicurigai
Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
waktu mula akhir

Keterangan tambahan ( misalnya kecepatan timbulnya Efek Data laboratorium (bila ada):
Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan
yang diberikan untuk mengatasi ESO

Tgl. Pemeriksaan:

Tangerang,..................................20....
Tanda tangan Pelapor

(........................................................)