CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

NO RM : NO RM :
TGL PELAYANAN : / / TGL PELAYANAN : / /
Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP
Check List Check List
NO DOKUMEN NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI 1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI
Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi
2 diagnosa & ditandatangani DPJP 2 diagnosa & ditandatangani DPJP
3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual) 3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual)
4 Print Out Biaya Obat 4 Print Out Biaya Obat
Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK
5 5
DARAH " DARAH "
6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN" 6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN"

Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan
7 7
KULTUR '' KULTUR ''
8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan 8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan
9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL 9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL
10 Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien 10 Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien
Meninggal Meninggal
11 Lain-Lain 11 Lain-Lain

RUANGAN : Tenaga Billing RUANGAN : Tenaga Billing

.................... ....................

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

NO RM : NO RM :
TGL PELAYANAN : / / TGL PELAYANAN : / /
Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP
Check List Check List
NO DOKUMEN NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI 1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI
Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi
2 diagnosa & ditandatangani DPJP 2 diagnosa & ditandatangani DPJP
3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual) 3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual)
4 Print Out Biaya Obat 4 Print Out Biaya Obat
Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK
5 DARAH " 5 DARAH "
6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN" 6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN"

Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan
7 7
KULTUR '' KULTUR ''
8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan 8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan
9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL 9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL
Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien
10 Meninggal 10 Meninggal
11 Lain-Lain 11 Lain-Lain

RUANGAN : Tenaga Billing RUANGAN : Tenaga Billing

.................... ....................

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RAWAT INAP
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

NO RM : NO RM :
TGL PELAYANAN : / / TGL PELAYANAN : / /
Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP Kelas Perawatan : 1 / 2 / 3 / VIP / VVIP
Check List Check List
NO DOKUMEN NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI 1 SEP (Surat Eligibiltas Peserta) & RM.23 ASLI
Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi Fotokopi Resume Medis ( RM.02 ) Sudah isi
2 2
diagnosa & ditandatangani DPJP diagnosa & ditandatangani DPJP
3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual) 3 Rincian Biaya Tagihan (Billing system/manual)
4 Print Out Biaya Obat 4 Print Out Biaya Obat
5 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK 5 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "LABORAT & BANK
DARAH " DARAH "
6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN" 6 Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "RONSEN"

Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang "PA dan
7 KULTUR '' 7 KULTUR ''
8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan 8 Fotokopi Laporan Operasi / Tindakan
9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL 9 Fotokopi Surat Keterangan Lahir untuk BBL
Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien Fotokopi Surat Keterangan Kematian untuk Pasien
10 Meninggal 10 Meninggal
11 Lain-Lain 11 Lain-Lain

RUANGAN : Tenaga Billing RUANGAN : Tenaga Billing

.................... ....................