RUMAH SAKIT CHARLIE HOSPITAL

JL. Raya Ngabean Boja Kendal- Jawa Tengah

(024) 86005000
charliehospitalkdl@gmail.com

RUMAH SAKIT CHARLIE HOSPITAL

JL. Raya Ngabean Boja Kendal- Jawa Tengah
(024) 86005000 No.RM :
charliehospitalkdl@gmail.com Nama :
Tgl. Lahir : L/P
Umur :

PERSIAPAN PULANG DAN SURAT KONTROL PASIEN PASCA RAWAT INAP

Nomor : 0158R010-SKU-1118-1361
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Ruang Perawatan : Dokter DPJP :
Asuransi / Umum : Ruang :
Perawatan
Diagnosis Primer :
Diagnosis Sekunder :
:
:
:
Tindakan :
:
Hasil Penunjang a. Laboratorium ( Terlampir )
Medis b. Radiologi ( Terlampir )
c. Lain – lain :
Obat yang dibawa :
Pulang
:
:
Diet yang dianjurkan :
Perawatan di rumah :
:
Jadwal Kontrol :
Tanggal Nama Dokter Poliklinik

FORMULIR INI HARAP DIBAWA DAN DITUNJUKKAN KEPADA DOKTER YANG MEMERIKSA
PADA WAKTU KONTROL

Yang menerima barang / obat Petugas Ruang

………………………….. …………………………..