Kepada Yth.

BPJS Kesehatan Perwakilan

Kalimantan Tengah
Di Palangka Raya, Kal-Teng

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Retni Kurniasari Soulisa
Tempat, tanggal lahir : Ambon, 01 Juni 1973
Alamat : Jl. Diponegoro No. 12, Palangka Raya, Kal-Teng
Perusahaan / Usaha : CV. Tiktak
Jabatan : Pemilik / Direktur
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur sekaligus Pemilik dari CV.
Tiktak, yang berdomisili di Palangka Raya.
Sejarah singkat CV. Tiktak, dahulunya saya gunakan sebagai badan
usaha untuk usaha milik saya yang dikenal oleh orang sebagai Kum Kum
yang berada di Jl. Pahandut Seberang, Pahandut, Palangka Raya, Kal-
Teng. Berjalan seiringnya waktu, CV. Tiktak tidak pernah saya gunakan
lagi sebagai identitas usaha saya, karena saya memutuskan untuk
menggunakan badan usaha dengan nama UD. Kum Kum sebagai badan usaha
saya.
Dengan ini memberitahukan kepada BPJS Kesehatan Perwakilan Kalimantan
Tengah, yang berkantor di Palangka Raya, Kal-Teng bahwa :
1. CV. Tiktak tidak pernah beroperasi lagi dan telah bubar dimulai
dari jangka waktu yang sangat lama.
2. Dokumen-dokumen yang dimilik oleh CV. Tiktak telah ludes terbakar
bersamaan dengan saat Kum Kum terbakar pada tahun 2017.
3. Segala kewajiban CV. Tiktak yang berhubungan dengan BPJS Kesehatan
telah kami sepakati untuk berpindah pada UD. Kum Kum
4. Kami tidak pernah mengurus hal ini karena beberapa lain hal.
Selanjutnya kami menyatakan bahwa:
1. CV. Tiktak telah bubar.
2. Segala kewajiban dan tagihan atas nama CV. Tiktak yang dibebankan
oleh BPJS Kesehatan menjadi berpindah menjadi tanggungan UD. Kum
Kum tanpa adanya perubahan data-data.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat secara rohani
dan jasmani, serta dilakukan tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.
Terimakasi atas perhatian dan kerjasamanya.

Palangka Raya,
2019

Retni Kurniasari Soulisa