PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

BAB I

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 1.1.1. ep 4 Lakukan pengumpulan informasi Mencukupi dokumen Adanya dokumen Desember 2017 Bab 1
tentang kebutuhan dan harapan informasi tentang kebutuhan informasi ttg kebutuhan
masyarakat yg dikumpulkan melalui dan harapan dari 16 desa dan harapan dari 16 desa
kegiatan SMD MMD, dan IKM dari berdasrakan hasil SMd,
16 Desa yg ada dan hasilnya dibahas MMD dan IKM
untuk dijadikan sebagai bahan
masukan bagi penyelenggaraan
pelayanan dan kegiatan PKM

2 Kriteria 1.1.1. ep 5 proses perencanaan Puskesmas Menyusun RUK secara Tersusunnya RUK 2019 Jan - Maret 2018 Ketua Tim
agar disusun secara komprehensif komprehensif PTP
berdasarkan analisa kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil penilaian
kinerja puskesmas,surveilans
penyakit dll dokumentasikan dengan
tertib

3 Kriteria 1.1.1. ep 6 untuk proses penyelarasan rencana
kerja puskesmas dgn visi, misi, dan
tupoksi serta kebutuhan dan harapan
masyarakat agar di dokumentasi kan
dgn tertib , misal Notulen rapat
lokakarya mini PKM, RTM DLL
Menyusun notulen lokmin Notulen lokmin dan bukti Januari 2018 BAB I
yang membahas tentang UANG
visi, misi dan tupoksi serta
kebutuhan dan harapan
masyarakat
4 Kriteria 1.1.3 ep 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan
dan pengembangan dari hasil
SMD/MMD, kotak saran, survey IKM,
agar dibahas untuk menjadikan hasil
identifikasi ini sebagai dasar peluang
pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas
dan pelayanan
menyusun dokumen hasil Tersusunnya RUK 2019 Januari 2018 - Tim Survey
identifikasi untuk peluang Maret 2018
perbaikan dan
pengembangan dari hasil
SMD/MMD, kotak saran,
survey IKM, agar dibahas
untuk menjadikan hasil
identifikasi, analisa dan RTL
sebagai dasar peluang
pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan

5 Kriteria 1.1.4 ep 1 RUK dan RPK agar disusun Menyusun RUK dan RPK Tersusunnya RUK 2019 Januari 2018 - Ketua Tim
berdasarkan Renstra dan berdasarkan Renstra dan Maret 2018 PTP
dokumentasikan proses penyusunan mendokumentasikan proses
secara komprehensif berdasarkan penyusunan secara
hasil IKM,PKP dan melalui analisa komprehensif berdasarkan
dan kebutuhan masyarakat RUK dan hasil IKM,PKP dan analisa
RPK agar disusun dari dana semua kebutuhan masyarakat
sumber dana yang ada
(BOK,JKN,APBD dll)

6 Kriteria 1.1.4 ep 3 Lakukan proses penyusunan RUK Melakukan koordinasi Tersusunnya RUK 2019 Januari - Maret Ketua Tim
dan RPK bersama lintas program dan dengan lintas program 2018 PTP
lintas sektor dan di dokumentasikan melalui lokmin bulanan
dengan baik pertama dan di sampaikan
pada pertemuan lintas
sektor Tribulan 1 di
kecamatan untuk
penyusunan RUK dan RPK
7 Kriteria 1.1.4 ep 4 RUK dan RPK PKM agar disusun Menyusun RUK dan RPK Tersusunnya RUK 2019 Januari 2018 - Ketua Tim
terintegrasi dari berbagai upaya PKM secara terintegrasi Maret 2018 PTP
berdasarkan hasil dari
SMD,MMD,IKM dan
identifikasi kebutuhan
masyarakat

8 Kriteria 1.1.4 ep 5 Susun RUK dan RPK yang Menyusun RUK dan RPK Tersusunnya RUK dan Januari 2018 - Ketua Tim
merupakan rencana terintegrasi serta secara terintegrasi RPK 2019 Maret 2018 PTP
berdasarkan RENSTRA berdasarkan RENSTRA

9 Kriteria 1.1.5 ep 4 Buat mekanisme pelaksanaan revisi Pendokumentasian proses Adanya laporan dan Agustus 2017 KAPUS dan
terhadap perencanaan operasional pelaksanaan revisi dokumentasi hasil PJ
berdasarkan hasil monitoring monitoring
pencapaian kegiatan bila di perlukan
atau karena ada perubahan
kebijakan pemerintah,
dokumentasikan dengan baik

10 Kriteria 1.2.4 ep 2 Dokumentasikan proses penyusunan Mendokumentasikan proses Bukti dokumentasi Agustus 2017 PJ dan
jadwal bersama yang disepakati penyusunan jadwal penyusunan bersama pelaksana
dengan baik oleh lintas program dan bersama yang disepakati lintas sektor dan lintas program
lintas sektor dengan baik oleh lintas program
program melalui lokmin awal
bulan dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas
sektor

11 Kriteria 1.2.4 ep 3 Lakukan evaluasi terhadap seluruh
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Mengevaluasi seluruh Bukti evaluasi kesesuaian Oktober 2017 BAB 1
pelaksanaan kegiatan Jadwal dan pelaksanaan
apakah sesuai dengan contoh : jadwal apel,
jadwal dan rencana yang jadwal lokmin
disusun
12 Kriteria 1.2.5 ep 1 SOP Koordinasi dan Integrasi Membuat bukti pelaksaan Bukti dokumentasi Oktober 2017 BAB 1
penyelenggaraan program dan koordinasi dan integrasi pelaksaan koordinasi dan
pelayanan melalui minilokakarya agar penyelenggaraan program integrasi
di implementasikan dan bukti penyelenggaraan program
pelaksanaanya baik lintas program
maupun lintas sektor agar lengkap
dan tertib

13 Kriteria 1.2.5 ep 2 Dokumentasikan mekanisme kerja,
prosedur dan pencatatan kegiatan
dengan tertib
14 Kriteria 1.2.5 ep 3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah - masalah spesifik
agar di implementasikan baik pada
UKP UKM maupun Admen
15 Kriteria 1.2.5 ep 4 Buat hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah- masalah yang
potensial terjadi dalam program dan
pelayanan, dokumentasikan dengan
baik
Mendokumentasikan Adanya dokumen tentang Sep-17 BAB 1
mekanisme kerja, prosedur mekanisme kerja,
dan pencatatan kegiatan prosedur dan pencatatan
kegiatan
Melaksanakan kajian dan Pelaksanaan dan bukti Oktober 2017 PJ dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap pelaksana
masalah - masalah spesifik pemecahan masalah program
untuk kemudian spesifik
diimplementasikan pada
UKP,UKM dan Admen
Mendokumentasikan hasil Dokumentasi hasil kajian Oktober 2017 PJ dan
kajian dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksana
terhadap masalah - masalah masalah yang potensial program
yang potensial terjadi dalam terjadi dalam program dan
program dan pelayanan pelayanan

16 Kriteria 1.2.6 ep 3 hasil analisa dari pengelolaan keluhan Melaksanakan RTL hasil RTL hasil analisa dari Januari 2018 PJ dan
dan masukan perlu ditindaklanjuti dan analisa dari keluhan dan keluhan dan umpan balik pelaksana
difeedback kan seluruhnya kepada umpan balik kepada kepada pelanggan program
pelanggan pelanggan
17 Kriteria 1.2.6 ep 4 Melakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap Januari 2018 Tim Survey
lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap tindak lanjut dan tindak lanjut dan membuat
pengaduan dan umpan balik dan membuat dokumentasi
dokumentasikan dengan tertib
pendokumentasian
18 Kriteria 1.3.1 ep 4 Membuat rencana tahapan Tersusunya capaian Januari 2018 Tim PKP
buat rencana tahapan pencapaian
program dan pelayanan, ada target
pencapaian program sesuai program
bulanan/tahunan/lima tahun, laporkan dengan indikator PKP dan
dan evaluasi secara periodik SPM
(Tribulan,Semester,tahun)
19 Kriteria 1.3.1 ep 5 Pendokumentasian proses Bukti dokumentasi proses Oktober 2017 BAB 1
rencana kan tindak lanjut dari hasil
monitoring dan penilaian kinerja secara
pembahasan penilaian pembahasan penilian
priodik di loka karya mini PKM/ rapat kinerja melalui lokmin kinerja melalui lokmin
evaluasi program dan dokumentasikan
dengan tertib
20 Kriteria 1.3.2 ep 1 Hasil Penilaian Kinerja yang sudah Penyampaian hasil Adanya hasil penilaian Januari - Maret Tim PKP
dianalisa dan di sampaikan ke penilaian kinerja kepada kinerja lintas sektor 2018
DINKES,dan lintas Program agar lintas sektor
disampaikan juga ke Lintas SEKTOR
21 Kriteria 1.3.2 ep 4 rekam tindak lanjut penilaian kinerja Pendokumentasian RTL dari Bukti dokumentasi RTL Januari 2018 Tim PKP
untuk upaya perbaikan kinerja agar PKP dari PKP
didokumentasikan dengan lengkap dan
tertib
22 Kriteria 1.3.2 ep 5 Manfaatkan hasil penilaian kinerja / PKP Pendokumentasian proses Bukti dokumentasian Januari 2018 PJ dan
dan lakukan analisa utk perencanaan penyusunan perencanaan proses penyusunan pelaksana
PKM , dokumentasikan dgn baik PKM perencanaan PKM program
prosesnya
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB II

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 KRITERIA 2.1.3.ep 2 Tingkatkan kenyamanan pengunjung
mulai parkir, kebersihan, ruangan
dan penempatan sarana prasarana
puskesmas.

2 Kriteria 2.1.4 ep 2 Lakukan Kalibrasi Alat dan

pemeliharaan pada semua alat
puskesmas

3 Kriteria 2.1.4 ep 4 Lakukan terhadap monitoring alat

seperti genset dan sarana prasarana
lainnya

4 Kriteria 2.1.4 ep 5 Lakukan tindak lanjut jika dilakukan

monitoring fungsi alat

5 Kriteria 2.1.5 ep 6 Lakukan terkalibrasi semua alat yang

harus dikalibrasi dan rutin
dianggarkan

6 Kriteria 2.2.2 ep 3 Buat Usulan Kebutuhan tenaga

puskesmas ke dinas kesehatan

7 Kriteria 2.3.1. ep 3 Susun SOP alur Komunikasi dan

Koordinasi sehingga jelas jelas
jenjang komun ikasi dan koordinasi
antara Pelaksana, PJ dan Kepala
Puskesmas

8 Kriteria 2.3.2. ep 3 Lakukan evaluasi pelaksanaan

uraian tugas seluruh karyawan

9 Kriteria 2.3.4. ep 5 Lengkapi sertifikat pelatihan yang

sudah dilakukan staf puskesmas
10 Kriteria 2.3.4. ep 6 Lakukan sosialisasi. Lengkapi bukti
evaluasi dan TL Penerapan hasil
pelatihan, seminar, workshop dll

11 Kriteria 2.3.5. ep 2 Lengkapi bukti pelaksanaannya

termasuk materi yang diberikan
kepada tenaga yg di orientasi . Serta
dibegi antara petugas yang baru atau
petugas lama yang dilakukan
penggeseran posisi.
12 Kriteria 2.3.6. ep 4 Lakukan pembagian kinerja
berdasarkan misi dan tatanilai
puskesmas dan ukur pencapaiannya.

13 Kriteria 2.3.7. ep 4 LengkapiSOP pencatatan dan

pelaporandengan jenis pencatatan
dan pelaporannya serta mech
evaluasi
14 Kriteria 2.3.9. ep 1 Lengkapi kajian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas dengan melengkapi
instrumen dan ukuran yang jelas
untuk mencapai hal tersebut.

15 Kriteria 2.3.10 ep 4 Lengkapi uraian tugas semua LP dan

LS serta lakukan analisa peran
sertanya sesuaikan perannya
dengan rencana kegiatan puskesmas
yang disusun
16 Kriteria 2.3.11. ep 2 Lengkapi Panduan mutu
penyelenggaraan upaya kes semua
jenis upaya puskesmas
17 Kriteria 2.3.11. ep 3 Lengkapi SOP sesuai program
kerja/KAK yang sudah disusun
18 Kriteria 2.3.12. ep 5 Lengkapi Bukti tindak lanjut
komunikasi internal dan
terdokumentasi dengan baik
19 Kriteria 2.3.13. ep 3 Lengkapi bukti melakukan kajian
tindak lanjut thd resiko dan
pencegahannya (rekam kegiatan, foto
dll)

20 Kriteria 2.3.14. ep 2 Lengkapi program yang disusun

mulai identifikasi, penyusunan
instrumen, monitoring, pertemuan
pembinaan dan evaluasi program)

21 Kriteria 2.3.14. ep 3 Lengkapi bukti semua rekam

kegiatan pembinaan jejaring dan
jaringan termasuk rekap monitoring
jaringan dan jejaring

22 Kriteria 2.3.14. ep 4 Lengkapi rekam tindak lanjut hasil

pembinaan
23 Kriteria 2.3.14. ep 5 Lengkapi hasil pembinaan dengan
hasil laporn masing masing jaringan

24 Kriteria 2.3.15. ep 1 Lengkapi bukti semua petugas

terlibat mulai proses perencanaan,
penggunaan dan monev termasuk
evaluasi anggaran saat minilok LP
dan LS
25 Kriteria 2.3.15. ep 5 Buat SOP Audit Penilaian kinerja
keuangan
26 Kriteria 2.3.15. ep 6 Lengkapi Hasil audit pengelolaan
kinerja keuangan dengan
menunjukkan hasil evaluasi
27 Kriteria 2.3.16. ep 5 Lengkapi bukti pelaksanaan & tindak
lanjut dari audit keuangan dan
lakukan evaluasi bersama (dibuktikan
dg notulen)
28 Kriteria 2.3.17. ep 4 Lengkapi SOP pelaporan dan
distribusi informasi dan jelas
lampirannya distribusi informasinya
kemana saja
29 Kriteria 2.3.17. ep 5 Lengkapi bukti evaluasi pengelolaan
data dan informasi dan hasil tindak
lanjut
30 Kriteria 2.4.2. ep 2 Lengkapi peraturan internal sesuai
visi, tata nilai & tujuan PKM dan
menjelaskan hubungan dengan visi,
misi, tujuan termasuk melakukan
monev peraturan internal tsb

31 Kriteria 2.6.1. ep 3 Buat program pemeliharaan alat

dengan jadwal kegiatan ada didalam
KAK tersebut
32 Kriteria 2.6.1. ep 4 Laksanaan program kerja
pemeliharaan sesuai dengan
program yang telah disusun
33 Kriteria 2.6.1. ep 6 Lengkapi SK dengan program kerja
kebersihan
34 Kriteria 2.6.1. ep 7 Laksanakan program kebersihan
lingkungan sesuai program
Trencana sehingga kebersihan
nampak terjaga
35 Kriteria 2.6.1. ep 8 Susun Program perawatan
kendaraan bermotor harian, bulanan,
tahunan(periodik)
36 Kriteria 2.6.1. ep 9 Lakukan pemeliharaan kendaraan
sesuai dengan program
pemeliharaan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB III

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 KRITERIA 3.1.2 ep 1 Susun jadwal rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas,

2 KRITERIA 3.1.2 ep 2 Lengkapi Bukti pelaksanaan

perbaikan mutu dan kinerja yang
sudah direncanakan (dokumen, foto,
notulen dll)

3 KRITERIA 3.1.2 ep 3 Lakukan rapat tinjauan manajemen

(RTM) sesuai pedoman, dan lakukan
analisa hasil-hasil pertemuan
termasuk pembahasan proses
penyelenggaraan upaya puskesmas
termasuk evaluasi kinerja puskesmas
dan buat rekomendasi sesuai
masalah yang dihadapi

4 KRITERIA 3.1.2 ep 4 Susun perencanaan tindak lanjut &

lengkapi bukti bukti hasil
pelaksanaan tindak lanjut.

5 Kriteria 3.1.3 ep 1 Buat agenda peningkatan

pemahaman mutu dan kinerja bagi
semua karyawan. Karyawan harus
faham target Kinerja dan mutu
layanan lewat pertemuan pertemuan
rutin atau lokmin

6 Kriteria 3.1.3 ep 2 Lakukan identifikasi keterlibatan

pihak terkait kinerja dan mutu dengan
melihat RPK yang sudah disusun dan
membuat indikator dukungan/peran
terhadap kegiatan puskesmas
7 Kriteria 3.1.3 ep 3 Gali lebih dalam ide ide peningkatan
mutu dan kinerja serta lakukan tindak
lanjut pada ide ide tersebut Lengkapi
Notulen setiap melaksanakan
kegiatan pertemuan di Puskesmas

8 Kriteria 3.1.4 ep 1 Lakukan pengumpulan data kinerja

secara keseluruhan sesuai SK yang
sudah ditetapkan ( PKP, SPM, Mutu)

9 Kriteria 3.1.4 ep 2 Lakukan Audit dengan mengamati

proses pelayanan terstandart dengan
melakukan peer review kepatuhan
terhadap SOP yang disusun serta
melakukan self audit berkala untuk
mempercepat standarisasi layanan.

10 Kriteria 3.1.4 ep 3 Buat Laporan dan umpan balik hasil

audit internal secara keseluruhan.
Buktikan kalau hasil audit
ditindaklanjuti dan diselesaikan oleh
auditee. Latih tim Audit inernal.

11 Kriteria 3.1.4 ep 4 buat laporan tindak lanjut temuan

audit internal lengkap rekomendasi
disesuaikan dengan temuan
masalah.

12 Kriteria 3.1.4 ep 5 Lakukan rujukan masalah yang tidak

dapat diselesaikan dibuktikan dengan
surat ke dinas. Setiap tindak lanjut
yang bersifat sementara harusnya
tetap ditindak lanjuti dengan surat ke
dinas agar setiap masalah bisa
diselesaikan secara permanen.
13 Kriteria 3.1.5 ep 1 Buat SOP asupan pengguna layanan
tentang kinerja puskesmas dengan
peserta dari Forum forum lain diluar
lintas sektor seperti Badan penyantun
puskesmas, Paguyuban dll

14 Kriteria 3.1.5 ep 2 Advokasi ke Camat untuk

membentuk forum forum sebagai
jembatan antara puskesmas dan
masyarakat dan Lengkapi Rekam
hasil pelaksanaan kegiatan forum
pemberdayaan masyarakat

15 Kriteria 3.1.5 ep 3 Buat dokumen analisis dan tindak

lanjut terhadap asupan

16 Kriteria 3.1.6 ep 1 Lakukan pengumpulan data sesuai

indikator mutu dan kinerja secara
periodik.
17 Kriteria 3.1.6 ep 2 Bukti pelaksanaan pengumpulan
indikator agar dilakukan secara
berkala dan kontinyu serta
terdokumentasi dgn tertib
18 Kriteria 3.1.6 ep 5 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
yang tidak sesuai baik tindakan
korektif maupun preventif
19 Kriteria 3.1.7 ep 1 Buat Proposalkaji banding sesuai
dengan masalah kinerja puskesmas

20 Kriteria 3.1.7 ep 2 Lengkapi instrumen sebelum

melakukan kaji banding dengan
mempertimbangkan (6 M dan
Environment dan proses
mendapatkan input tersebut)

21 Kriteria 3.1.7 ep 3 Buat perencanaan yang detail yang

sesuai sebelum melakukan kaji
banding
22 Kriteria 3.1.7 ep 4 Lakukan Analisis semua hasil Kaji
banding MULAI INPUT PROSES
OUTPUT terutama KINERJA

23 Kriteria 3.1.7 ep 5 Lakukan tindak lanjut semua hasil

kaji banding, dengan instrumen yang
lebih memadai
24 Kriteria 3.1.7 ep 6 Lakukan tindak lanjut hasil kaji
banding, dengan lengkap sesuai
instrumen/checklist yang lengkap

25 Kriteria 3.1.7 ep 7 Lakukan evaluasi hasil tindak lanjt

kaji banding
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB IV

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 4.1.1 ep 3 dukomentasikan seluruh kegiatan - Membuat dokumentasi Adanya dokumetasi hasil Jan - Peb 2019 Bab IV
survei dan MMD, lakukann analisis kegiatan survei dan MMD survei , MMD, analisa dan
dan buat RTL yang kemudian - Buat analisa dan RTL RTL
masukkan dalan usulan Rencana survei dan MMD
kegiatan

2 Kriteria 4.1.1 ep 4 lakukan pembahasan dan kemudian

buat penetapan jenis kegiatan oleh
kepala puskesmas, yang akan dibuat
untuk menyusun kegiatan

3 Kriteria 4.1.2 ep 5 lakukan perbaikn rencana berdasar

hasil umpan balik

4 Kriteria 4.1.3 ep 1 lakukan identifikasi situasi dan

kondisi yang mengalami perubahan
atau berpengaruh terhadap kinerja

5 Kriteria 4.1.3 ep 2 libatkan masyarakat dan lintas sektor

untuk membahas permasalahn yang
ada sehingga bisa didapatkan ide-
ide inovatif

6 Kriteria 4.1.3 ep 3 libatkan masyarakat dan lintas sektor

untuk membahas permasalahn yang
ada sehingga bisa didapatkan ide-
ide inovatif
7 Kriteria 4.1.3 ep 4 buat inovasi kegiatan berdasar
identifikasi permasalahan, regulasi dll

8 Kriteria 4.2.1 ep 2 tetapkan syarat kompetensii utuk

setiap PJ dan pelaksana berdasar
buku pedoman
9 Kriteria 4.2.1 ep 4 lakukan evaluais secara terus
menerus

10 Kriteria 4.2.2 ep 1 informasikan kpd masyarakat tentang

kegiatan yang akan dilakukan dan
dokumentasikan

11 Kriteria 4.2.2 ep 4 lakukan evaluasi kejelasan terhadap

informasi yang diberikan kepada
LP,LS, Masyarakat

12 Kriteria 4.2.2 ep 5 lakukan evaluasi terhadap informasi

yang diberikan kepada LP,LS,
Masyarakat kemudian tindaklanjutu
berdasar hasil evaluasi

13 Kriteria 4.2.3 ep 3 komunikasilkan alur tahapan kegiatan

dengan jelas sebelum dilaksanakaan
kegiatan dan dokumentasikan

14 Kriteria 4.2.4 ep 3 lakukan monitor terus menerus

jangan berhenti

15 Kriteria 4.2.4 ep 5 lakukan evaluasi disertai bukti

dukungnya

16 Kriteria 4.2.5 ep 2 lakukan analisi permasalahan

bersama dalam sebuah pertemuan
17 Kriteria 4.2.5 ep 3 susun RTL dan lakukan TL berdasar
hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan
18 Kriteria 4.2.5 ep 4 susun RTL dan lakukan TL berdasar
hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan
19 Kriteria 4.2.5 ep 5 Lakukann evaluasi hasil dari
pelaksanaan tindaklanjut yang sudah
dilakukan
20 Kriteria 4.2.6 ep 3 lakukan pembahasan masukan dari
masyarakat dan tindaklanjuti
21 Kriteria 4.2.6 ep 5 berikan informasi kepada pihak
terkait tentang TL yang
sudahdilakukan dari keluhan yang
masuk

22 Kriteria 4.3.1 ep 5 tindaklanjuti hasil analisis drngan

membuat RTL yang dibahas dengan
Kapus
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB V

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 5.1.1. ep 1 tetapkan standar kompetensi
berdasar referensi

2 Kriteria 5.1.1. ep 3 tetapkan standar kompetensi

berdasar referensi

3 Kriteria 5.1.1. ep 4 usulkan kebutuhan tenaga berdasar

analisis kebutuhan tenaga dalam
analisis jabatan
4 Kriteria 5.1.2 ep 2 buat kurikulmu orientasi berdasar
jenis orientasi, petugas baru atatu
karyawan baru

5 Kriteria 5.1.2 ep 3 lakukan orientasi sesuai dengan SPO

dan KA

6 Kriteria 5.1.2 ep 4 buat kesimpulan hasil orientasi

apakah yaang di orintasi sudah
memenuhi syarat memegang tugas
baru
7 Kriteria 5.1.3 ep 3 dokumentasikan setiap kegiatan yang
dilakukan\

8 Kriteria 5.1.4 ep 1 lakukan pembinaan untuk semua

program

9 Kriteria 5.1.4 ep 2 kumpulkan bukti-bukti pelaksanaan

pembinaan dokumentasikan

10 Kriteria 5.1.4 ep 4 dokumentasikan setiap kegiatan yang

dilakukan
11 Kriteria 5.1.4 ep 5 lakukan koordinasi dg LP/LS untuk
memastikan mereka bisa berperan
dalam kegiatan

12 Kriteria 5.1.4 ep 6 identifikasi peran LP dan LS

tuangkan dalam KA

13 Kriteria 5.1.4 ep 7 evaluasi keterlibatan LP/LS dalam

setiap pelaksanaan kegiatan

14 Kriteria 5.1.5 ep 4 dokumentasikan upaya pencegahan

risiko sebagai bukti tindak lanjut
upaya pencegahan risiko

15 Kriteria 5.1.5 ep 5 lakukan evaluasi upaya pencegahan

risiko

16 Kriteria 5.1.6 ep 2 lakukan SMD untuk menggali

permasallahan kesehatan di
masyarakat
17 Kriteria 5.1.6 ep 3 lakukan SMD untuk menggali
permasallahan kesehatan di
masyarakat
18 Kriteria 5.1.6 ep 4 lakukan komunikasi untuk SMD

19 Kriteria 5.1.6 ep 5 buat dokumen dasar yang lengkap

( SK, pedoman, KA, SOP) untuk
semua jenis kegiatan
20 Kriteria 5.2.1 ep 2 buat RPK bulanan untuk
merencanakan kegiatan setiap
bulannya
21 Kriteria 5.2.2 ep 4 gunakan hasil kajian kebutuhan untuk
revisi perencanaan

22 Kriteria 5.2.3 ep 2 buat SOP yang sesuai dengan

prosedur monitoring yang dilakukan

23 Kriteria 5.2.3 ep 4 gunakan hasil monitoring untuk

penyesuaian perencanaan kegiatan
periode berikutnya
24 Kriteria 5.2.3 ep 5 gunakan hasil monitoring untuk
penyesuaian perencanaan kegiatan
periode berikutnya
25 Kriteria 5.2.3 ep 6 dokumentasikan seluruh proses
monitoring sampai dengan TL dan
evaluasinya
26 Kriteria 5.2.3 ep 7 dokumentasika pembahsan
perubahan rencananya

27 Kriteria 5.4.2 ep 2 lakukan komunikasi koordinasi lebih

intensif untuk memastikan LS dan LP
bisa berpartisipasi dalam kegiatan
28 Kriteria 5.4.2 ep 3 lakukan komunikasi koordinasi lebih
intensif untuk memastikan LS dan LP
bisa berpartisipasi dalam kegiatan
29 Kriteria 5.4.2 ep 4 lakukan evaluasi terhadapa
ketrlibatan LP, LS dalam setiap
kegiatan
30 Kriteria 5.5.1 ep 2 buat pedoman pengendalian
dokumen yang mengatur segala
sesuatu tentang dokumen mulai
mengidentifikasi dokumen sampai
31 Kriteria 5.5.1 ep 4 susun pedoman pengendalian
dengan penyimpanan ataupun
dokumen yamg mengatur tentang
pemusnahannya
tata cara pengendalaiaan rekaman
implementasi, kendalikan dokumen
bukti implementasi sesuai dengan
pedomn pengendalian dokumen tsb
32 Kriteria 5.5.2 ep 2 buat SOP monitoring kegiatan
terhadap kesesuaian dengan
peoman, KA, SOP

33 Kriteria 5.5.2 ep 3 pahami dan laksanakan monitoring

34 Kriteria 5.5.2 ep 4 lakukan monitoring terhadap seluruh

dokumen terkait yang berlaku

35 Kriteria 5.5.3 ep 2 buat SOP sesuai dengan apa yang

dilakukan
36 Kriteria 5.5.3 ep 3 pahami evaluasi kinerja untuk semua
peugas

37 Kriteria 5.6.1 ep 1 lakukan monitoring sesuai dengan

SOP

38 Kriteria 5.6.1 ep 2 dokumentasikan RTL dalam

pereencanaan periode berikut dan
laksanakan tindak lanjutnya

39 Kriteria 5.6.1 ep 3 dokumentasikan TL dan hasil TL nya

40 Kriteria 5.6.2 ep 3 lakukan tindaklanjut hasil penilaian

kineja dan dokumentasikan untuk
evaluasi berikutnya

41 Kriteria 5.6.2 ep 4 lakukan tindaklanjut hasil penilaian

kineja dan dokumentasikan untuk
evaluasi berikutnya dan laporkan

42 Kriteria 5.7.1 ep 2 lakukan sosialisasi ke LP dan LS

43 Kriteria 5.7.2 ep 4 lakukan evaluasi kepatuhan terhadap
tatanilai dan budaya dalam
melaksanakan kegiatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB VI

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 6.1.1. ep 4 sosialisasikan dan laksanakan upaya
perbaiakn kinerja ke seluruh staf

2 Kriteria 6.1.1. ep 5 masukkan upaya perbaikan kinerja

dalam revisi perencanaan bulan
berikut

3 Kriteria 6.1.1. ep 6 lakukan analisis terhadap kinerja dan

libatkan LP, LS dan Masyarakat
dalam menggali ide inovatif

4 Kriteria 6.1.2 ep 5 lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan tindaklanjut

5 Kriteria 6.1.3 ep 2 beri penjelasan dan informasikan

permasalahan yang dihadapi
program sehingga LS bisa
memahami dan memberikan saran

6 Kriteria 6.1.3 ep 3 beri penjelasan dan informasikan

permasalahan yang dihadapi
program sehingga LS bisa
memahami dan memberikan saran

7 Kriteria 6.1.3 ep 4 libatkan seluruh pihak terkait untuk

menyusun rencana perbaikan kinerja
dan pelaksanaannya kemudian
evaluasi

8 Kriteria 6.1.4 ep 1 lakukan survei kepuasan pelanggan

untuk UKM
9 Kriteria 6.1.4 ep 3 libatkan masyarakat mulai dari
merencanakan, melaksanakan
kegiatan sampai denagn
mengevaluasinya

10 Kriteria 6.1.4 ep 4 libatkan masyarakat mulai dari

merencanakan, melaksanakan
kegiatan sampai denagn
mengevaluasinya

11 Kriteria 6.1.5 ep 2 lakukan dokumentasi seluruh upaya

perbaikan kinerja untuk semua
program

12 Kriteria 6.1.5 ep 3 sosialisasikan kegiatan perbaikan

kinerja ke pihak ternkait

13 Kriteria 6.1.6 ep 1 rencanakan kaji banding untuk

kinerja program

14 Kriteria 6.1.6 ep 2 buat instrumen berdasar

permasalahan yang dihadapi

15 Kriteria 6.1.6 ep 3 lakukan kaji banding untuk tujuan

peningkatan kinerja

16 Kriteria 6.1.6 ep 4 lakukan perbaikan kinerja

berdasarkan pembahasan hasil kaji
banding
17 Kriteria 6.1.6 ep 5 lakukan perbaikan kinerja berdasar
hasil kaji banding
18 Kriteria 6.1.6 ep 6 lakukan evaluais terhadap
kajibanding yang sudah dilakukan

19 Kriteria 6.1.6 ep 7 lakukan evaluasi kinerja setelah

implementasi kegiatan hasil
kajibanding
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB VII

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 7.1.1. ep 2 Bukti notulensi sosialisasi SOP
Pendaftaran.
Lakukan monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pendaftaran.

2 Kriteria 7.1.1. ep 3 Alur pasien hendaknya juga ada

dalam brosur.

3 Kriteria 7.1.1. ep 4 Penggunaan emoticon untuk menilai

kepuasan pelanggan tidak dapat
dianalisa, hanya menunjukkan puas
atau tidak puas.

4 Kriteria 7.1.1. ep 5 Bukti pertemuan pembahasan hasil

survei dan komplain pelanggan.

Bukti tindak lanjut hasil survei.

5 Kriteria 7.1.2 ep 1 Sebaiknya media informasi
ditambahkan dalam bentuk brosur.

6 Kriteria 7.1.2 ep 2 Lakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran.

7 Kriteria 7.1.2 ep 4 Lakukan evaluasi terhadap

tanggapan petugas atas permintaan
informasi.
8 Kriteria 7.1.3 ep 1 Pastikan semua pasien paham
terhadap hak dan kewajiban pasien.

9 Kriteria 7.1.3 ep 2 Pastikan semua petugas paham

terhadap hak dan kewajiban pasien/
keluarga.
10 Kriteria 7.1.3 ep 4 Harus dilakukan pelatihan untuk
petugas pendaftaran

11 Kriteria 7.1.3 ep 5 Pelatihan untuk petugas pendaftaran

sesuai tugas pokok di pendaftaran.

12 Kriteria 7.1.3 ep 6 Pelatihan untuk petugas pendaftaran

agar dalam melaksanakan tugas
bersikap tanggap dan efisien dalam
proses pendaftaran.

13 Kriteria 7.1.3 ep 8 Guna memenuhi hak dan kewajiban

pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas, sosialisasi hak dan
kewajiban harus dilakukan terus
menerus.

14 Kriteria 7.1.4 ep 1 Lakukan evaluasi pemahaman

petugas tentang alur pelayanan.

15 Kriteria 7.1.4 ep 2 Bukti penyampaian informasi tentang

tahapan pelayanan klinis kepada
pasien.

16 Kriteria 7.3.2 ep 3 Bukti pelaksanaan pemeliharaan

sarana dan peralatan.
Bukti pengecekan peralatan yang
telah disterilisasi.
Lakukan
monitoring penggunaan peralatan
disposable.
17 Kriteria 7.4.1 ep 2 Lakukan sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis,
dan layanan terpadu.
18 Kriteria 7.4.1 ep 3 Lakukan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi
dan rencana asuhan.
19 Kriteria 7.4.1 ep 4 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi audit klinis.

20 Kriteria 7.4.1 ep 5 Lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut.
21 Kriteria 7.4.2 ep 1 Bukti penyusunan rencana asuhan.

Keterlibatan pasien
22 Kriteria 7.4.2 ep 2 dalam penyusunan
Rencana layanan harusrencana asuhan.
ditulis dalam
rekam medis.
23 Kriteria 7.4.2 ep 3 Penyusunan rencana layanan harus
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

24 Kriteria 7.4.3 ep 2 Bukti SOAP dan tahapan waktu

pelayanan oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien,
lihat pentahapan waktu yang
direncanakan.
25 Kriteria 7.4.3 ep 3 Pelaksanaan rencana layanan harus
didokumentasikan dalam rekam
medis.
26 Kriteria 7.4.3 ep 4 Buat identifikasi risiko pada saat
kajian awal pasien. Bukti
SOAP jika ada asesmen risiko klinis
yang mungkin terjadi selama
pelayanan.
27 Kriteria 7.4.3 ep 5 Catat risiko pengobatan dalam rekam
medis. Lakukan edukasi
pasien tentang efek samping dan
risiko pengobatan.
Beri informasi tentang
efek samping dan risiko pengobatan.
28 Kriteria 7.4.3 ep 6 Lakukan pendokumentasian rencana
layanan dalam rekam medis.

29 Kriteria 7.4.3 ep 7 Bukti pendidikan /penyuluhan harus

ditulis dalam rekam medis.
30 Kriteria 7.4.4 ep 4 Pengisian informed consent
hendaknya jangan lupa tanda tangan
saksi baik dari petugas maupun dari
keluarga pasien.
31 Kriteria 7.5.1. ep 2 Lengkapi resume klinis pasien pada
saat rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
32 Kriteria 7.5.1. ep 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas
kesehatan rujukan.
33 Kriteria 7.6.1. ep 2 Bukti acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP klinis
(untuk profesi lain selain dokter).
34 Kriteria 7.6.1. ep 3 Laksanakan audit/compliance thd
SOP dilihat pada saat telusur rekam
medis.
35 Kriteria 7.6.1. ep 4 Bukti kelengkapan SOAP pada rekam
medis.
36 Kriteria 7.6.1. ep 6 Dokumentasikan perkembangan
pasien, perubahan rencana layanan
dan pelaksanaan layanan.
37 Kriteria 7.6.1. ep 7 Catat dalam rekam medis tentang
perubahan rencana layanan dan
pelaksanaan layanan.
38 Kriteria 7.6.2. ep 1 Lakukan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi.
39 Kriteria 7.6.3. ep 2 Pada pelaksanaan pemberian obat/
cairan intra vena, hendaknya dicatat
dalam rekam medis.
40 Kriteria 7.6.4. ep 2 Pelaksanaan pemantauan dan
penilaian terhadap layanan klinis
hendknya dilakukan secara periodik.

41 Kriteria 7.6.4. ep 3 Kumpulkan data hasil pengumpulan

indikator.
42 Kriteria 7.6.4. ep 4 Lakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan.
43 Kriteria 7.6.4. ep 5 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis.

44 Kriteria 7.6.7. ep 2 Dokumentasikan pasien yang tidak

akan melanjutkan pengobatan.

45 Kriteria 7.6.7. ep 3 Bukti pemberian informasi tentang

tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.
46 Kriteria 7.6.7. ep 4 Lakukan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
47 Kriteria 7.7.2 ep 1 Lakukan kajian sebelum dilakukan
pembedahan.
48 Kriteria 7.7.2 ep 2 Lakukan rencana asuhan tindakan
bedah.
49 Kriteria 7.7.2 ep 3 Lakukan penjelasan oleh dokter
tentang risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga.
50 Kriteria 7.7.2 ep 4 Sebelum dilakukan pembedahan
harus ada Informed consent.
51 Kriteria 7.7.2 ep 5 Tambahkan dalam SOP Tindakan
pembedahan, bahwa prosesnya
dicatat dalam rekam medis.
52 Kriteria 7.7.2 ep 6 Lakukan pencatatan laporan operasi
dalam rekam medis.
53 Kriteria 7.8.1 ep 1 Catat pelaksanaan pendidikan/
penyuluhan pada pasien dalam
rekam medis.
54 Kriteria 7.8.1 ep 3 Buat metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga yang
mempunyai keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran, penglihatan,
dsb).
55 Kriteria 7.8.1 ep 4 Lakukan evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien.
56 Kriteria 7.9.3 ep 1 Laksanakan kajian awal pada pasien
dengan risiko nutrisi.
57 Kriteria 7.9.3 ep 2 Catat pada rekam medis yang
menunjukan kerjasama antar profesi
yang menangani perencanaan,
pemberian asuhan gizi.

Lakukan komunikasi dan

koordinasi dalam pemberian nutrisi
pada pasien dengan risiko nutrisi.

58 Kriteria 7.9.3 ep 3 Lakukan monitoring status gizi pada

rekam medis.
59 Kriteria 7.9.3 ep 4 Catat dalam rekam medis respons
pasien terhadap asuhan gizi yang
diberikan.
60 Kriteria 7.10.1 ep 4 Buat SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

61 Kriteria 7.10.2 ep 1 Berikan informasi tentang tindak

lanjut layanan ketika pemulangan
pasien atau ketika pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lain.
62 Kriteria 7.10.2 ep 2 Lakukan pengecekan pemahaman
pasien terhadap informasi yang
diberikan.
63 Kriteria 7.10.2 ep 3 Buat SOP pemulangan
pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB VIII

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 8.1.2. ep 3 Lakukan monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya.

2 Kriteria 8.1.2. ep 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium.

3 Kriteria 8.1.2. ep 11 Lakukan monitoring dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah.

4 Kriteria 8.1.3 ep 3 Lakukan pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium.

5 Kriteria 8.1.4 ep 1 Bukti kolaborasi menentukan kriteria

hasil laboratorium yang kritis.

6 Kriteria 8.1.4 ep 4 Lakukan pencatatan laboratorium

yang kritis dalam rekam medis.

7 Kriteria 8.1.4 ep 5 Lakukan monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring.
8 Kriteria 8.1.5 ep 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan reagen.

9 Kriteria 8.1.6 ep 3 Tindak lanjuti PKS dengan

Laboratorium luar (Labkesda).

10 Kriteria 8.1.6 ep 4 Lakukan evaluasi rentang nilai dan

tindak lanjut.

11 Kriteria 8.1.7 ep 5 Lakukan PME

12 Kriteria 8.1.7 ep 6 Buat SOP rujukan Laboratorium.

Bukti pelaksanaan rujukan

laboratorium.
13 Kriteria 8.1.7 ep 7 Lakukan PMI

14 Kriteria 8.1.8 ep 1 Bukti pelaksanaan program

keselamatan/ keamanan
laboratorium.

15 Kriteria 8.1.8 ep 3 Buat laporan pelaksanaan program

keselamatan pelayanan laboratorium.

16 Kriteria 8.1.8 ep 4 Buat SK Pelayanan laboratorium

memuat penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya.

17 Kriteria 8.1.8 ep 6 Buat SOP orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/ keamanan
kerja.
18 Kriteria 8.2.1 ep 2 Lakukan monitoring kepatuhan
terhadap prosedur.

19 Kriteria 8.2.2 ep 9 Kunci lemari obat psikotropika dan

narkotika, harus dibawa oleh 2 orang
yang berlainan.

20 Kriteria 8.2.3 ep 1 Buat SK pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang
persyaratan penyimpanan obat.

21 Kriteria 8.2.3 ep 6 Lakukan penjelasan penyimpanan

obat di rumah.
22 Kriteria 8.2.4 ep 1 Buat SK pelayanan farmasi yang
memuat laporan efek samping obat.

23 Kriteria 8.2.4 ep 2 Lakukan pencatatan efek samping

obat dalam rekam medis.
24 Kriteria 8.2.4 ep 4 Lakukan tindak lanjut terhadap
kejadian efek samping obat dan KTD.

25 Kriteria 8.2.5 ep 2 Lakukan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC apabila ada
kasusnya.
26 Kriteria 8.2.5 ep 4 Lakukan perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian obat dan KNC,
apabila ditemukan kasus.
27 Kriteria 8.2.6 ep 3 Lakukan monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja.
28 Kriteria 8.4.1 ep 2 Lengkapi SK dengan ICD X
29 Kriteria 8.4.2 ep 2 Bukti hak akses kepada praktisi
kesehatan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab.
30 Kriteria 8.4.2 ep 3 Sosialisasi hendaknya dilengkapi
dengan bukti notulen dan dihadiri
oleh semua petugas.
31 Kriteria 8.4.2 ep 4 Hak untuk mengakses informasi
harus mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi.
32 Kriteria 8.4.3 ep 1 Tambahkan dalam SK pengelolaan
rekam medis, bahwa setiap pasien
harus mempunyai satu rekam medis.

33 Kriteria 8.4.3 ep 2 Tambahkan Sistem pengkodean

dalam SK pengelolaan rekam medis.

34 Kriteria 8.4.3 ep 3 Tambahkan dalam SK Pengelolaan

rekam medis bahwa ketentuan
penyimpanan rekam medis menjadi 2
tahun sejak berobat terakhir.

35 Kriteria 8.4.4 ep 1 Hendaknya semua rekam medis

lengkap berisi diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan dan
kontinuitas asuhan (SOAP).
36 Kriteria 8.4.4 ep 2 Lakukan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
37 Kriteria 8.4.4 ep 3 Lakukan monitoring kepatuhan
terhadap prosedur.
38 Kriteria 8.5.1 ep 1 Buat jadwal pemantauan fisik
lingkungan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan pemantauan agar

sesuai dengan tanggal pelaksanaan,
jangan mendahului tanggal hari ini.

39 Kriteria 8.5.1 ep 3 Laksanakan Pelatihan

penanggulangan kebakaran.

40 Kriteria 8.5.1 ep 4 Perbaiki langkah2 SOP Pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan.
41 Kriteria 8.5.1 ep 6 Buat dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.

42 Kriteria 8.5.2 ep 3 Lakukan Dilakukan pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya oleh pihak ke 3.

43 Kriteria 8.5.2 ep 4 Lakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah berbahaya oleh
pihak ke 3.

44 Kriteria 8.5.3 ep 2 Buat SK penanggung jawab

pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas.

45 Kriteria 8.5.3 ep 3 Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas harus
memuat perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi.
46 Kriteria 8.5.3 ep 4 laksnakan program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas,
kemudian lakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut.
47 Kriteria 8.6.1 ep 1 Lakukan pemantauan kepatuhan
terhadap prosedur.
48 Kriteria 8.6.1 ep 2 Lakukan pemantauan kepatuhan
terhadap prosedur.
49 Kriteria 8.6.1 ep 3 Lakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara
berkala.
50 Kriteria 8.6.1 ep 4 Lakukan pemantauan kepatuhan
terhadap prosedur.
51 Kriteria 8.6.2 ep 3 Buat rencana jadwal pengendalian
alat, testing dan perawatan secara
rutin.
52 Kriteria 8.6.2 ep 4 Lakukan pemantauan perawatan
peralatan dan uji fungsi.
53 Kriteria 8.7.1 ep 1 lakukan penghitungan /analisis
kebutuhan tenaga.
54 Kriteria 8.7.1 ep 2 Perbaiki SOP Penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan,
dengan mengganti kebijakan SK
pembentukan Tim Kredensial.

55 Kriteria 8.7.1 ep 3 Lakukan penilaian / pelaksanaan

kredensial.
56 Kriteria 8.7.1 ep 4 Lakukan diklat sesuai kebutuhan
untuk meningkatkan kompetensi
klinis.
57 Kriteria 8.7.2 ep 1 Lakukan penilaian dan evaluasi
kinerja tenaga klinis.
58 Kriteria 8.7.2 ep 2 Lakukan analisa dan tindak lanjut
terhadap evaluasi kinerja tenaga
klinis.
59 Kriteria 8.7.2 ep 3 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti
pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA).
60 Kriteria 8.7.3 ep 2 Apabila program dari Kab/ Prov maka
tidak diberikan uang transport

61 Kriteria 8.7.3 ep 3 Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut.
Bukti apakah
hasil pendidikan/ pelatihan berguna
untuk pekerjaan yang dihadapinya.
62 Kriteria 8.7.3 ep 4 Pelatihan yang diikuti hendaknya
mendapatkan sertifikat.
63 Kriteria 8.7.4 ep 1 Uraian tugas hendaknya
disosialisasikan dan dipahami oleh
masing-2 petugas sehingga dapat
melayani sesuai dengan uraian
tugasnya masing2.
64 Kriteria 8.7.4 ep 3 Lakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan.
65 Kriteria 8.7.4 ep 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
BAB IX

STANDAR/ELEMEN INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PENCAPAIAN
1 Kriteria 9.1.1 ep 1 Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis.

2 Kriteria 9.1.1 ep 3 Hendaknya pengumpulan data,

analisis dan tindak lanjut dibuat
setiap bulan, agar dapat menindak
lanjuti dengan cepat.

3 Kriteria 9.1.1 ep 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.

4 Kriteria 9.1.1 ep 5 Buat identifikasi, dokumentasi dan

pelaporannya bila ada kasus KTD,
KTC, KPC dan KNC.

5 Kriteria 9.1.1 ep 7 Buat analisis dan tindak lanjut untuk

KTC, KPC, KNC.

6 Kriteria 9.1.1 ep 9 Buat analisis dan upaya

meminimalkan risiko, disusun register
risiko pelayanan klinis.

7 Kriteria 9.1.1 ep 10 Buat analisis dan tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang
dilakukan.
8 Kriteria 9.1.2 ep 3 Hendaknya semua praktisi klinis
terlibat dalam menyusun indikator
perilaku petugas klinis.
9 Kriteria 9.1.3 ep 3 lakukan evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, setiap bulan.

10 Kriteria 9.2.1 ep 5 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

proses peningkatan mutu pada area
prioritas.

11 Kriteria 9.2.1 ep 6 Bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit.

12 Kriteria 9.2.1 ep 7 Lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan.

13 Kriteria 9.2.2 ep 5 Lakukan proses penyusunan

standar/prosedur layanan klinis.

14 Kriteria 9.3.1 ep 3 pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis,
sebaiknya dibuat setiap bulan.

15 Kriteria 9.3.1 ep 4 Lakukan monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu layanan klinis.

16 Kriteria 9.3.2 ep 2 Pertemuan penyusunan indikator

hendaknya dilengkapi dengan
notulensi.
17 Kriteria 9.3.2 ep 3 Pertemuan penyusunan indikator
hendaknya melibatkan semua tenaga
pelayanan klinis.
18 Kriteria 9.3.3 ep 1 Pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien setiap
bulan, agar dilanjutkan secara
periodik.

19 Kriteria 9.3.3 ep 3 Lakukan analisis penyusunan

rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien setiap
bulan.
20 Kriteria 9.4.1 ep 2 Hendaknya tim peningkatan mutu
layanan klinis segera melaksanakan
program kerjanya.

21 Kriteria 9.4.1 ep 3 Uraian tugas yang sudah ada

sebaiknya disosialisasikan dan
dipastikan bahwa petugas paham
terhadap uraian tugasnya masing2.

22 Kriteria 9.4.1 ep 4 Buat rencana program tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang jelas
arahnya. Lakukan pelaksanaan
program kerja, monitoring dan
evaluasi.

23 Kriteria 9.4.2 ep 1 Lakukan pengumpulan data

monitoring mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien.

24 Kriteria 9.4.2 ep 2 Lakukan analisis terhadap masalah

mutu klinis dan keselamatan pasien.

25 Kriteria 9.4.2 ep 3 Lakukan analisis penyebab masalah

dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien.
26 Kriteria 9.4.2 ep 4 Lakukan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/
kinerja.
27 Kriteria 9.4.2 ep 5 Buat rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya.

28 Kriteria 9.4.2 ep 6 Tetapkan penanggung jawab untuk

tiap kegiatan yang direncanakan
dalam program perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
29 Kriteria 9.4.2 ep 8 Buat analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
30 Kriteria 9.4.3 ep 1 Lakukan pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

31 Kriteria 9.4.3 ep 2 Lakukan evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

32 Kriteria 9.4.3 ep 3 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP.

33 Kriteria 9.4.3 ep 4 Lakukan dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

34 Kriteria 9.4.4 ep 2 Pertemuan yang dilakukan

hendaknya dilengkapi dengan
notulen dan daftar hadir.
35 Kriteria 9.4.4 ep 3 Lakukan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi.

36 Kriteria 9.4.4 ep 4 Buat laporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dn keselamatan pasien
ke Dinkes Kab.
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP

SOP Pengumpulan,
Pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. dan distribusi informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan
 Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan
Pencatatan dan pelaporan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran Adanya dokumen PKP
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 indikator dan hasil-hasil PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan

Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota BAB
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan Akses 2019 Anggota BAB
Kemudahan Akses sudah ada 4
1. Perubahan Redaksional PJ UKM
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Monitoring dan Evaluasi Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu
 Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Hasil Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Ketua &
Identifikasi Masalah dan dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 Masalah dan Hambatan Anggota BAB
Hambatan Pelaksanaan terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan 4
Kegiatan UKM hasil Kegiatan UKM
UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Umpan Balik dari Ketua &
Bukti Hasil Analisis Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 kegiatan UKM yang sudah Anggota BAB
Keluhan Umpan Balik Keluhan Umpan Balik 2019
disampaikan Masyarakat 4
Kegiatan UKM Kegiatan UKM
Dengan PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota BAB
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko 5
Minimalisasi Resiko

Membuat Bukti Tulusur Ketua &

Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota BAB
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama proses 2018

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
4 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat SOP
§  SOP pelaporan program pembuatan SOP
program keselematan
7 8.1.8 EP 3 keselamatan pelaporan pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden di
insiden bukti laporan pelaporan insiden
laboratorium
laboratorium

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§  SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat
 Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan
pemantauan, pemantauan,
11 8.5.1 EP 5 Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan

terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

Ka TU dan
16 9.1.2.1
UKP
 membuat form monitoring terdapat bukti
nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan
2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan layanan klinis perilaku layanan klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

Peningkatan Mutu klinis terdapat bukti

17 9.1.3.2 bukti pertemuan
dan keselamatan pasien sosialisasi dan
penyusunan program desember -
implemntasi kegiatan PJ UKP
peningkatan mutu klinis januari 2018
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

penetapan penanggung tersedianya membuat

membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien klinis dan keselamatan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian pasien dengan uraian
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap kegiatan
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 program peningkatan PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO
PENILAIAN EP
buat analisa dengan
1 Kriteria 1.1.1. ep 2 kategori sesuai skala likert
dengan 4 kategori
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
1. Membuat lembar
Tersedianya lembar
kepuasan dengan 4 2 minggu PJ TU
kepuasan dg 4 kategori
kategori di puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti
masyarakat/pengguna
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Tim Mutu
2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016

2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program inovasi
dan mutu pelayanan

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas
 Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan
Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan 2. Adanya media Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan informasi

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3
kesepakatanjadwal Puskesmas
kegiatan
 Adanya kegiatan kepada
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana tindak pertemuan
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap

tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan Ka.Pusk/Ka.TU
Puskesmas Perijinan

mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi

Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan fisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi dan kemudahan akses
disabilitas

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams
 Membuat daftar inventaris, Tersedia daftar inventari,
jadwal pemeliharaan, bukti jadwal pemeliharaan,
Daftar Inventaris peralatan
15 2.1.5 ep 1-7 monitoring, dan tindak bukti monitoring dan Jan admen bab 2
medis dan non medis
lanjut medis dan non tindak lanjut data medis
medis dan non medis

Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil

Profil kepegawaian dan
kepegawaian dan kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi Jan KA. TU
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Tersedia hasil analisa

Melakukan analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan
kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan
melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian tugas dan
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang
sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan

Melengkapi struktur tersedia struktur

struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
kepala dinas kesehatan
dinas kesehatan dinas kesehatan

Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang berkait Jan Admen bab 2
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi dengan struktur
dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut stuktur Jan admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi organisasi
 standar kompetensi melengkapi standar tersedia standar
Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
Puskesmas, dan pelaksana pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
kegiatan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Peninjauan kembali SK, melakukan peninjauan Terdapat SK, Sop dan

Sop dan KAK tentang kembali SK, Sop dan KAK KAK tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi tentang kewajiban orientasi orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, bagi Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Penanggungjawab program Penanggungjawab program Penanggungjawab
dan pelkasana kegiatan dan pelkasana kegiatan program dan pelkasana
yang baru yang baru kegiatan yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti tentang

PEninjauan bukti-bukti
tentang pelaksanaan, pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Jan admen bab 2
pengarahan dan dukungan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
pimpinan dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
Peninjauan kejelasan
Melengkapi kejelasan tanggung jawab
tanggung jawab Pimpinan
tanggung jawab Pimpinan Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas,
Puskesmas, penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan untuk
kegiatan untuk untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan Jan admen bab 2
memfasilitasi kegiatan kegiatan pembangunan
pembangunan
pembangunan berwawasan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan
kesehatan dan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat mulai dari
masyarakat mulai dari
mulai dari perencanaan, perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi. pelaksanaan dan
dan evaluasi.
evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab
tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya

Melengkapi bukti Adanya bukti identifikasi,

Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap peran
27 2.3.10 ep 1-3 Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan manual Tersedia Panduan

28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman mutu, pedoman kerja dan manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
kerja dan prosedur kerja prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal internal

melengkapi
Mengkaji ulang dampak tersediapendokumentasia
pendokumentasian tentang
negatif kegiatan n tentang dampak negatif
dampak negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas Jan Admen bab 2
Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak terhadap Puskesmas dan
Puskesmas dan tindak
lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya

Membuat pemetaan
Membuat pemetaan terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan
wilayah jejaring dan jejaring dan jaringan di
jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 jaringan untuk kemudahan wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses,
akses, penjelasan cakupan Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan
pelayanan Pamarayan
pelayanan

Tersedia bukti
Peninjauan kembali Melengkapi bukti
perencanaan,
perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan,
pengelolaan, anggaran
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di
yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan
dalam penggunaan dalam penggunaan
efisiensi dalam
anggaran anggaran
penggunaan anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti evaluasi bukti evaluasi
pengumpulan, pengumpulan, pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, analisa penyimpanan data, analisa penyimpanan data,
data, pelaporan dan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan
distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan hak dan kewajiban
pengguna kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali internal yang sesuai
internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata
dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan
ditambah peraturan sesuai
Puskesmas. ditambah peraturan
perda
sesuai perda

Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

Peninjauan tentang
tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan
kejelasan indikator kinerja
indikator kinerja indikator kinerja

Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan
dan Prasarana/peralatan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan pencatatan
pencatatan dan
Puskesmas dan pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Penggalangan Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Hasil dari Lokbul
Melakukan monitoring dan setiap minggu pertama,
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 Bulanan dan Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
pelaksanaan RTM
2x/tahun

Adanya Bukti lintas

sektoral dan lintas Hasil dari Lokbul
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Mengkaji hasil MMD Per Akurasi Data Hasil MMD
Perbaikan Dokumen Desa Valid JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan PROMKES
2. Identifikasi Usulan Tersedia Usulan Masing - 2020
Masyarakat Per Desa
masing - masing Desa Masing Desa

Kordinasi dan Komunikasi

dengan pokja admen PJ.ADMEN
Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
RUK 2019 Sudah ada Di
Ketua BAB 4
Pokja Admen
Perbaikan Dokumen PJ UKM
Dokumen Rencana Hasil
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM

Menganalisa kembali PJ.ADMEN

Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
di setiap unit pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui hasil

PDCA di lokbul

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
2 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi desember BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

Hasil evaluasi terhadap - Tersedianya bukti

7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test implementasi evaluasi
3 desember BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test penyampaian informasi /
pasien edukasi pada pasien
 - Membuat dan melakukan - Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi
7.9.2 EP 3 pengecekan jadwal jadwal distribusi
4 makanan sesuai dengan desember BAB VII
distribusi makanan sesuai makanan sesuai dengan
penyakit
dengan penyakit penyakit

§ Terlaksanya
§  Terdapat pemenuhan § Tersedia data lampiran di
pemenuhan lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran di SK jumlah SK dan jumlah maksimal 28-Nov-18 BAB VIII
dan jumlah maksimal
maksimal order reagen order reagen
order reagen

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya evaluasi
6 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian
7 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan peresepan dengan
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Noember 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
pemantauan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
limbah berbahaya limbah berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Nov 2018
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
fisik Puskesmas
puskesmas
 Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 -perencanaan keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan pelatihan
petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
-RUK
-RPK
Tersedianya bukti
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
Buktianalisidantindaklan
jutpenialainkualifikasiten
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai agadanpemberiankewena
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda ngan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain
-SKP
-Laporan THL
Bukti penialain
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
-ceklis
-SK dansurat tugas
terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann JANUARI Ka TU
pelaksanaan mandiri dan
rekan mandiri dan rekan
rekan

Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring terdapat bukti

15 9.1.2.1 evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan JANUARI UKP Bab 9
perilaku pelayanan klinis layanan klinis perilaku layanan klinis
15 9.1.2.1

sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan

perilaku petugas layanan implentasi perilaku JANUARI UKP Bab 9
klinis petugas layanan klinis

Peningkatan Mutu klinis

membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP FEBRUARI PJ UKP
dan keselamatan pasien

16 9.1.3.2 terdapat bukti

bukti pertemuan
sosialisasi dan
penyusunan program
implemntasi kegiatan FEBRUARI PJ UKP
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

tersedianya membuat
penetapan penanggung membuat penanggung
penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan jawab mutu klinis dan
klinis dan keselamatan FEBRUARI PJ UKP
keslamatan pasien dengan keselamatan pasien
pasien dengan uraian
17 9.4.1.1 kejelasan uraian tugas dengan uraian tugas
tugas
melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian
uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung FEBRUARI PJ UKP
jawab TIM jawab TIM

kejelasan penanggung adanya kejelasan

jawab untuk tiap kegiatan kordinasi dengan pimpinan penanggung jawab untuk
18 9.4.2.6 program peningkatan peningkatan mutu klinis tiap kegiatan program JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas