Agustus - Rekom Puskesmas Jampang-2

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Puskesmas Jampang (P3201230202)

Kab./Kota : Kabupaten Bogor
Tanggal Survei : 27-31 Agustus 2018
Surveior : dr. Sophiati Sutjahjani, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang R : Ada SK Ka Puskesmas No. 440/058-SK/Pkm-
disediakan berdasarkan prioritas Jpg/II/2018 ttg jenis pelayanan yg disediakan. Ada RUK
2018. Ada RUK 2019 yang disusun dgn analisis
kebutuhan masyarakat melalui SMD di 3 desa Jampang,
Pondok Udik, Tegal pada bulan Jan 2018, dgn sample 100
orang sesuai pilihan kader di semua RW sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan. D : Ada Hasil analisis
kebutuhan masyarakat Jan 2018 melalui SMD dgn
anggaran BOK di 3 desa tersebar di semua RW sebagai
dasar penetapan jenis-jenis pelayanan. Ada bukti
pertemuan oleh tim perencanaan bersama tim UKM untuk
membahas analisis kebutuhan masyarakat tgl 5 Jan 2018,
MMD untuk 3 desa, dilakukan bersamaan tgl 2 Feb 2018
dgn anggaran BOK 2018. Hasil SMD dan MMD
digunakan untuk dasar menetapkan prioritas (jenis
layanan) dan menyusun rencana (ada di RUK 2019).
Renstra 2013-2018 disusun tahun 2017. SMD dan MMD
th 2019 sudah diusulkan masuk anggaran desa.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan D : ada leaflet (700 exemplar), mading, Brosur, poster di
dan jadwal pelayanan. Pusk, ada pertemuan2 untuk menyampaikan jenis layanan
UKM dan UKP dan jadwal pelayanan. O : ada poster, web,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi R : ada SK No. 440/002-SK/Pkm-Jpg/II/2018, ada Panduan, ada
papan pengumuman yang berisi informasi jenis-jenis
dengan masyarakat. beberapa SOP komunikasi dengan masyarakat. Belum ada
layanan UKM dan UKP dan jadwal pelayanan. Lakukan sinkronisasi SK, Panduan dan SOP komunikasi
sinkronisasi antara SK, Panduan dan SOP. O : ada Bukti-bukti dengan masyarakat.
pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat : hasil
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan D : Ada Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
SMD, hasil MMD, buku umpan balik, buku kotak saran.
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
survei atau kegiatan lainnya. (SMD Jan 2018 dan survei IKM dgn kuesioner berdasar
Permenpan & RB) dan MMD 3 desa th 2018).
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun R : Ada Renstra Pusk 2013-2018 disusun th 2017. Ada RUK
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 2018. Ada Ruk 2019. Ada RPK 2017 dan RPK 2018. D : Ada Hasil
analisis kebutuhan masyarakat 2018. RUK 2019 disusun
dengan melibatkan masyarakat dan sektor berdasarkan analisis kebutuhan masy 2018. Ada Bukti lokmin
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. (lokmin bulanan) dan lintas sektor (lokmin tribulanan).
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, D : Visi, misi, tupoksi dibahas 3 Jan 2018, ada notulennya.
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi Selaraskan hasil analisis kebutuhan dan harapan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan tupoksi puskesmas pada 6 Jan 2018. Ada paparan hasil masyarakat dgn visi, misi, tupoksi Puskesmas secara
berjenjang melalui pertemuan PJ dengan pelaksana. Ka
analisis kebutuhan masyarakat pada 3 Jan 2018 dalam Pusk dengan PJ dan pelaksana.
Jumlah MMD dan menjadi dasar dalam penyusunan RUK 2019
dan RPK 2018. O : ada pencocokkan program dengan visi,
misi, tupoksi puskesmas, hasil analisis kebutuhan
Kriteria 1.1.2. masyarakat SMD yg dibahas dari MMD. W : kepala PENGINGA
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara puskesmas dan penanggung jawab program bersama
D : ada Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey Jan
menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi
aktif untuk memberikan umpan balik tentang 2018, pertemuan MMD 3 Jan 2018, kotak saran mulai Nov th
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 2017, keluhan).
tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan
pelayanan Puskesmas masyarakat, belum dilakukan berjenjang.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan R : ada SK No. 440/002-SK/Pkm-Jpg/II/2018 tentang
masyarakat tentang mutu pelayanan Komunikasi dgn masy, ada Panduan, ada SOP komunikasi
dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1), langkah SOP diperbaiki menjadi
s-p-o pada hari ke 3. O : Ada Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat. W : mulai bisa menjelaskan proses
mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas sesuai SOP yg sudah diperbaiki pada hari ke 3.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka D : Ada Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna masyarakat, dan ada pemanfaatan umpan balik pelanggan
pelayanan. untuk perencanaan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3. PENGINGA

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan D : Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pada 2 Mei 2018 maupun unit pelayanan/UKM membahas 12
perbaikan permasalahan PKP th 2017 dan melakukan skoring dgn USG
dan belum ada proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA). Ada Lakukan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) dari
Hasil identifikasi 2 (dua) peluang perbaikan dari umpan balik di 12 permasalahan PKP th 2017 yg sudah diskoring dan
MMD yaitu : POLING ANTARIKSA dan KTP (Kebun Toga diprioritaskan dng metode USG.
Percontohan) dan ada tindak lanjutnya. Ada peningkatan
capaian lansia th 2017 34,51%, meningkat menjadi 26% di
bulan Juni 2018.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam D : bukti kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
pengembangan pelayanan, dan diupayakan memberi pengarahan kepada anak buah dalam notulen
pemenuhan kebutuhan sumber daya rapat ditulis pada hari ke 2, ditulis di buku kerja harian Ka
Pusk dan PJ di hari ke 2. W : kepala puskesmas
mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi
perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan D : ada Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perubahan mekanisme kerja yaitu : poling antariksa
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (lansia) dan actif case funding TB dan ada penggunaan
kepada pengguna pelayanan. tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan untuk
mengurangi antrian (ada 3 SOP baru).
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) R : ada Renstra 2013-2018. ada RUK Puskesmas 2018, ada
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan RUK 2019 mengacu Renstra 2013-2018. Analisis kebutuhan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan dan harapan 2018 menjadi dasar penyusunan RUK 2019.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) R : ada RPK 2018 Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran.
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang O : Cocok dengan alokasi anggaran dari Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara D : ada Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas sektoral. lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana O : RUK 2019 dan RPK 2018 berisi program kegiatan baik UKM
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan R : ada Renstra 2013-2018, disusun 2017. Ada RUK 2018, ada
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RUK 2019, ada RPK 2018. Indikator mengacu pada SPM 741 th
2008, dgn penambahan indikator HIV & AIDS. O : ada
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan kesesuaian Renstra 2013-2018, RUK 2019, dan RPK 2018.
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan R : ada SK No. 440/019-SK/Pkm-Jpg/XII/2017 ttg Perencanaan, Sinkronisasi antara SK No. 440/019-SK/Pkm-
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Akses dan Evaluasi Puskesmas (yg dalam lampiran C. Evaluasi Jpg/XII/2017 ttg Perencanaan, Akses dan Evaluasi
Kinerja Puskesmas yg membahas ttg monitoring). Belum ada Puskesmas dengan SK No. 440/020-SK/Pkm-Jpg/I/2018
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Panduan, ada SOP monitoring kinerja. Ada SK No. 440/020- ttg Monev pelaksanaan kegiatan Pusk. Susun Panduan.
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg Monev pelaksanaan kegiatan Pusk. D : Tambahkan SOP yg belum ada. Sinkronisasi SK,
dengan perencanaan operasional. Ada Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan Panduan dan SOP. Lakukan supervisi Ka Pusk kepada
panduan dan SOP yang disusun: ada lokmin bulanan, belum PJ. lakukan supervisi PJ kepada pelaksana.
ada supervisi, ada audit internal.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk R : ada SK Kepala Puskesmas No. 440/142-SK/Pkm-
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Jpg/VII/2018 tentang penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja. D : ada bukti pelaksanaan
monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan R : ada SK Kepala Puskesmas No. 440/142-SK/Pkm-
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Jpg/VII/2018 tentang penetapan indikator prioritas untuk
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring dan menilai kinerja. D : ada bukti pelaksanaan
monitoring dan ada tindak lanjutnya baik oleh kepala
puskesmas maupun para penanggung jawab, baik UKM
maupun UKP. W : mekanisme montioring kinerja sudah
dilakukan oleh UKM dan UKP.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi R : ada SK No. 440/019-SK/Pkm-Jpg/XII/2017 ttg Perencanaan, Susun Panduan melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika Akses dan Evaluasi Puskesmas (yg dalam lampiran C. Evaluasi (melalui lokakarya mini). Lakukan perubahan rencana
Kinerja Puskesmas yg membahas ttg revisi perencanaan operasional berdasarkan hasil monitoring dan bila ada
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional). Belum ada Panduan, ada SOP melakukan revisi perubahan kebijakan pemerintah (dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan rencana operasional, antara lain melalui lokakarya mini. D : lokakarya mini). Tulislah.
kebijakan pemerintah. belum ada bukti perubahan rencana operasional karena
evaluasi hasil monitoring (dalam rapat lokakarya mini)
Jumlah
Kriteria 1.2.1 PENGINGA

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai R : ada SK Ka Puskesmas No. 440/058-SK/Pkm-
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Jpg/II/2018 ttg jenis pelayanan yang disediakan.
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis D : ada Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada Lakukan pemberitahuan/sosialisasi kepada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan. W : Wawancara pada pasien/sasaran masyarakat/pelanggan (sasaran program dan pasien) ttg
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas : belum jenis layanan UKM dan UKP secara terus menerus dgn
disediakan tersebut. paham berbagai media informasi sesuai dengan budaya dan
bahas setempat (Sunda).
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas D : ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program Lakukan pemberian informasi lintas program dan
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
informasi yang memadai tentang tujuan, fungsi, dan kegiatan. W : wawancara dengan staf fungsi (PMK 75 th 2014), dan kegiatan secara terus
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman menerus melalui berbagai media informasi sesuai
Puskesmas mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas budaya dan bahasa setempat (Sunda).
: belum memahami dan mulai memahami sesudah melihat
PMK 75 th 2014 puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi D : belum ada Hasil evaluasi dan belum ada tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, penyampaian informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sasaran program, lintas program, lintas sector. O : sasaran program, lintas program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak informasi yang disampaikan mudah dipahami. W : untuk melihat kejelasan dan ketepatan informasi
terkait. wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas kebutuhan pasien/sasaran program. Tulislah.
sudah sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program
Jumlah
1.2.3. PENGINGA
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan D : ada Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas. O :
penilaian surveior thd kemudahan akses: ada akses masuk
puskesmas, ada kejelasan tanda penunjuk arah. W :
wawancara dengan pasien puskesmas : Puskesmas mudah
dijangkau.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi O : pengamatan proses pelayanan pada pasien : mudah. W :
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh wawancara pada pasien/sasaran program prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang D : Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual disusun Lakukan tindak lanjuti hasil evaluasi ketepatan
ditentukan. dan diserahkan pada hari ke 3. Belum ada tindak lanjutnya pelayanan thd jadual. Tulislah.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam D : ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja (lansia, toga, penemuan TB) atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat. (mesin antrian)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi R : Ada SK No. 440/002-SK/Pkm-Jpg/II/2018. tentang
kemudahan akses masyarakat terhadap Komunikasi dgn masy ada Kebijakan, ada panduan, ada SOP
komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3). Sinkronisasi
pelayanan. belum ada. D : ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses, antara lain
penanda arah Puskesmas dari jalan sebelum masuk Puskesmas,
nama2 ruang di Puskesmas, nama2 UKBM di wilayah kerja Pusk.
Sinkronisasi SK, pedoman dan SOP komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahkan akses.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. D : ada Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan
ada rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan D : ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas UKM dan
Puskesmas. UKP
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati D : Ada Bukti upaya menyepakati jadual UKM baik dalam Lakukan proses menyepakati jadual pelayanan UKP
bersama. pertemuan lokmin tiga bulanan maupun pemberitahuan lewat baik di layanan di Puskesmas induk maupun Pustu
surat menyurat, WAG. W : proses menyepakati jadual sebelum mengirimkan jadual UKP secara resmi dan
pelayanan UKM dengan UKP : tidak ada kesepakatan namun menempelkan jadual tsb di lokasi UKBM.
ada pengiriman jadual UKP secara resmi dan penempelan di
lokasi UKBM.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
D : ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal, saat ada kegiatan ada pengganti
bahkan dari Puskesmas lain (Puskesmas Kemang,
Puskesmas Tajur Halang, Puskesmas Kemang). Untuk SIP
medis untuk Kab, SIP apoteker untuk satu wilayah. di Kab
Bogor dibagi menjadi 6 wilayah binaan. O : mengambil
dan melihat sampel jadual pelaksanaan program UKM, ada
bukti pelaksanaannya.Jadual UKP sudah dilaksanakan dan
ditindak lanjuti bila tidak ada petugas, namun belum Lakukan evaluasi jadual pelayanan UKP. Tindak lanjuti.
dievaluasi secara tertulis. Tulislah.
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam R : ada SK koordinasi dan integrasi, belum ada panduan, Susun panduan koordinasi dan integrasi.
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya ada SOP koordinasi. Belum ada sinkronisasi SK, Sinkronisasi SK, pedoman/panduan dan SOP
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pedoman/panduan dan SOP koordinasi dan integrasi. D : koordinasi dan integrasi. D : Ada Bukti
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Ada Bukti pelaksanaan koordinasi & integrasi melalui pelaksanaan koordinasi & integrasi melalui
pelayanan. minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada. W : mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada.
Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung Lakukan koordinasi dan integrasi UKM dan UKP
jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan melalui PJ UKM esensial & perkesmas, PJ UKM
pelaksana : koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas pengembangan. PJ UKP, PJ jaringan & jejaring,
untuk kelangsungan program kegiatan, PJ UKM masih Kasubag TU dan Ka Pusk serta semau pelaksana
seorang belum dipisah PJ UKM esensial & perkesmas dan UKM, UKP, jaringan & subag TU. Lakukan
PJ UKM pengembangan. koordinasi dan integrasi dgn LS sesuai SK Camat.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan R : ada Pedoman/panduan tata naskah. D : ada Bukti

kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan :
daftar/register SK, daftar/register SOP, daftar/register
KAK/KAP, daftar/register pedoman ekternal, belum ada
daftar/register pedoman/panduan internal. Susun daftar/register pedoman/panduan internal.
Dokumentasikan pedoman/panduan internal.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah D : ada Bukti pelaksanaan kajian masalah UKP (keselamatan Susun format upaya perbaikan yang berkesinambungan
spesifik yang ada dalam proses pasien), ada tindak lanjutnya (ada bukti pelaksanaan upaya dengan siklus PDCA : admen, UKM, UKP dan umpan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya perbaikan) untuk UKM, UKP dan umpan balik pasien. balik pasien dan sasaran program. Lihat contoh format
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Formatnya masih terpisah : format masalah sampai Rencana matriks siklus PDCA yang ada (masalah, rencana
dan pencegahan agar tidak terulang kembali Tindak Lanjut. Format masalah dan tindak lanjut. Mulai tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi). Lakukan
memahami siklus PDCA (masalah, rencana tindak lanjut, tindak standarisasi format siklus PDCA di Puskesmas.
lanjut dan evaluasi) pada hari 1, 2 dan ke 3
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah D : ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan (ada bukti pembahasan masalah potensial, dan belum ada
Susun format upaya kajian terhadap masalah-masalah
upaya pencegahan. bukti proses penyusunan register risiko). Format yang potensial terjadi dan upaya pencegahan dalam
identifikasi resiko sampai RTL dan TL belum standar. proses penyelenggaraan pelayanan. Lihat format
register risiko. Lakukan standarisasi format register
risiko di Puskesmas.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten D : ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, belum ada
dilakukan dengan tertib dan akurat agar bukti tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Lakukan tindak lanjut hasil monitoring admen, kegiatan
UKM dan pelayanan UKP. Tulislah.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten D : ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat Lakukan evaluasi pemberian informasi kegiatan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Belum ada program dan pelayanan Puskesmas kepada
pihak terkait. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai masyarakat apakah sesuai kebutuhan dan
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2) konsisten. Tulislah.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk D : ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (mulai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan melalui konsep PDCA, namun prosesnya belum Lakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
sempurna), ada 3 peluang perbaikan yg inovatif dari hasil program UKM dan pelayanan UKP Puskesmas dengan
MMD. (lihat 1.1.3.2) siklus PDCA sesuai format yg dipilih dan distandarisasi
Puskesmas.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan D : mulai ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan Tulislah semua komunikasi dan konsultasi pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab, konsultasi PJ ke Ka Puskesmas di hari ke 3. dengan penanggung jawab, komunikasi dan konsultasi
membutuhkan W : ada proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan PJ ke Ka Puskesmas.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi R : Ada SK No. 440/012-SK/Pkm-Jpg/I/2018, panduan disusun

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan hari ke 3, ada SOP koordinasi (lihat EP 1). Belum ada
sinkronisasi SK, Panduan dan SOP koordinasi. D : ada Bukti
pelaksanaan koordinasi (sesuai SK dan SOP)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib R : Ada SK No 440/072-SK/Pkm-Jpg/II/2018 tentang kewajiban Laksanakan tertib adminsitrasi dalam manajerial, UKM
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan dan UKP sesuai SK dan SOP UKM, SOP UKM, SOP tertib
pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, ada SOP administrasi surat menyurat, tertib adminsitrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tentang penyelenggaraan program, ada SOP tentang keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan, mulai ada SOP tentang tertib administrasi logistik. Tulislah.
keterlambatan. administrasi (SOP tertib administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian -
kenaikan pangkat, tertib administrasi logistic). D : belum ada
bukti-bukti dalam pelaksanaan UKM, UKP dan tertib
administrasi. O : observasi selama kegiatan survei : pelaksanaan
prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan ada dukungan
tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan
antara lain piker, media informasi dgn fb dan WAG.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari D : hasil wawancara belum cocok dengan bukti-bukti yang ada Lakukan dukungan kepala puskesmas dan para
pimpinan Puskesmas dalam pelaksanaan, karena belum ada bukti-bukti tertulis dari penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja
dukungan ka Pusk dan PJ. W : mulai ada Dukungan kepala dan meningkatan kinerja dalam bentuk motivasi,
puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana pelatihan manajemen keuangan, pelatihan IVA,
dalam bekerja dan meningkatan kinerja (dalam bentuk pelatihan APN. Tambahkan anggaran pengembangan
motivasi, pelatihan manajemen keuangan, pelatihan IVA, SDM menjadi 10% anggaran Puskesmas dan
pelatihan APN namun prosentasenya masih kecil dan belum mengusulkan ke BKD melalui Dinkes Kab. Tulislah.
semua tertulis)
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima R : ada SK No. 440/002-SK/Pkm-Jpg/II/2018, ada panduan, ada
keluhan dan umpan balik dari pengguna SOP komunikasi dengan masyarakat dalam menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan dan pihak terkait
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dalam UKM dan UPK (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2). D : ada bukti
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, D : ada Hasil analisis dan ada rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap D : ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut D : ada Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian R : Ada SK No. 440/024-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg PKP belum ada Susun Panduan Penilaian Kinerja atau perbaiki
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan indikator PKP, belum ada Panduan, (susun lampiran menjadi lampiran SK menjadi judul Panduan Penilaian Kinerja.
judul panduan), ada SOP penilaian kinerja. Ada SK No. 440/021- Lakukan sinkronisasi SK Penilaian Kinerja Puskesmas
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg penetapan indikator mutu dan kinerja yg dengan SK indikator mutu & kinerja. Laksanakan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas disusun oleh tim mutu. Belum ada sinkronisasi. D : Ada Bukti perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja. Tulislah.
pelaksanaan penilaian kinerja. Belum ada bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk D : belum ada Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk Lakukan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja. Tulislah.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan R : ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja : SK No. 440/021-SK/Pkm-
Jpg/I/2018 ttg penetapan indikator mutu dan kinerja yg
disusun oleh tim mutu. D : ada Bukti pengumpulan data
indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan R : Ada Renstra Puskesmas 2013-2018, ada RUK 2019, dan ada
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RPK 2018 dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas yang jelas : pentahapan tahunan dan pentahapan bulanan. O :
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam
Kesehatan Kabupaten/Kota perencanaan : cocok dengan target-target SPM dari Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas D : ada Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
sampai dengan Juni 2018, ada hasil nya dan belum ada Laksanakan tindak lanjut dari hasil monitoring dan
tindak lanjutnya evaluasi kinerja sampai dengan Juni 2018. Tulislah.
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis D : ada Hasil penilaian kinerja 2017 dan bukti distribusi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait : distribusi
notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi
hasil audit internal, di tempel di desa untuk capaian desa.
hasil capaian di 3 desa ditempel kecamatan pada hari ke 3.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan D : ada Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dan ada kajibanding dengan Puskesmas lain, serta ada
dilakukan juga kajibanding tindak lanjut dari kaijbanding, belum ada tindak lanjut dari Lakukan tindak lanjut dari hasil pembandingan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain pembandingan data kinerja dgn standar. data kinerja dengan standar.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan D : belum ada Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam Lakukan tindak lanjut penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian kinerja bentuk upaya perbaikian kinerja. Tulislah.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk O : Surveior melakukan pengecekan : RUK 2019 memuat
perencanaan periode berikutnya data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana. W : ada pemanfaatan data penilaian
kinerja untuk perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya D : Ada Laporan penilaian kinerja kepada Dinkes Kab,
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan belum ada laporan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kirimkan laporan tindak lanjut penilaian kinerja
Kabupaten/Kota Kabupaten kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PENGINGAT
10
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
BAB.II. Kepemimpinan dan Manaje
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
D : Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
D : Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas
D : Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
R : Ada Bukti izin operasional puskesmas : melalui Badan
Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu dikeluarkan
SK Bupati No. 445.9/001/0002/BPMPTSP/2016, 15 Maret 2016
s/d 14 Maret 2021
O : pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas :

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yg permanen
O : Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas :
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
D : belum ada Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan
belum ada tindak lanjutnya. Ada dokumen UPL UKL.
Rekomendasi dokumen UPK-UKL belum ditindak lanjuti. O :
Belum ada data bukaan dan lebar pintu layanan & toilet pasien.
Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat : ada upaya
pemenuhan syarat lingkungan sehat. Bukaan pintu UGD keluar,
lebar pintu UGD 120 cm. Pintu lain terbuka ke dalam.
D : ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

ketersediaan ruangan. O : Pengamatan surveior thd
ketersediaan ruangan : tersedia, bahkan berlebihan yi ruang lab
TB
O : Pengamatan surveior menunjukkan adanya kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan ruangan
Telusur : Prasarana Puskesmas (pemenuhan kebutuhan sesuai
persyaratan) : 1. ada Sistem penghawaan (ventilasi alami > 15% luas
D : ada Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus :
lantai, ventilasi mekanik). 2. ada Sistem pencahayaan alami/buatan 200
disabilitas, orang tua & wanita hamil. Anak ditambahkan pada
lux, 300 lux, 100 lux (luxmeter) diukur pada hari ke 2. 3. ada Sistem
hari ke 2. Ada tindak lanjut dalam pengaturan ruang dengan
Sanitasi (sumber air bersih : sumur BOR, sistem penyaluran air kotor/air
menyediakan ruang tunggu dan kursi khusus anak, bumil dan
limbah memakai SPAL, IPAL sudah diusulkan melalui surat ke Dinkes
lansia, kursi roda, jalan dan ram untuk memudahkan disabilitas,
Kab., ada sistem pembuangan limbah infeksius bekerja sama dgn pihak
dan ruang bermain anak. O : Pengamatan surveior thd
ke 3 & ada sistem pembuangan limbah non infeksius). 4. ada Sistem
pengaturan ruang apakah mengakomodasi orang dengan
kelistrikan (umum, sumber daya listrik, distribusi, pembumian). 5.
kebutuhan khusus : ada hand rail, ada ram, ada kursi roda,
belum ada Sistem komunikasi, mengusulkan dan merencanakan sistem
tempat bermain anak
komunikasi dgn aiphone. 6. ada Sistem gas medik (tab. O2 cat putih,
troli tab, dirantai; R. khusus penyimpanan, rantai). 7. ada Sistem proteksi
petir. 8. ada Sistem proteksi kebakaran (2 kg, 1 buah tiap 15 m², 15-120
cm dari lantai, ruang genset sbg sumber listrik utama dipasang APAR
CO2, namun daya genset <75% kebutuhan listrik. 9. belum ada Sistem
pengendalian kebisingan (Leq luar Pusk ≤ 55 dBA; dalam Pusk≤ 45
dBA). 10. ada Sistem transportasi vertical (tangga, ram dan syarat-
syaratnya). 11. ada Pusling. 12. ada ambulance.
R : ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan, namun belum
sesuai lampiran PMK 75 th 2018. Sudah mengusulkan IPAL ke
Dinkes Kab. D : Belum semua ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan. O : mulai memahami pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem utilitas) : listrik, air, gas medis, dsb. Saat
observasi ditemukan adanya genset yg menyewa, krn listrik mati.
Genset yg dimiliki Puskesmas < kebutuhan listrik Puskemas.
D : Belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan 12

prasarana, belum ada hasil monitoring pemeliharaan 12
prasarana
D : Ada Bukti monitoring fungsi 12 prasarana

D : ada bukti tindak lanjut monitoring fungsi 12 prasarana, belum
ada bukti tindak lanjut hasil monitoring pemeliharaan 12
prasarana.
D : Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis UKP.

Belum ada daftar inventaris alat medis dan non medis UKM. O :
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan alat medis dan
non medis UKP. Belum ada evaluasi & tindak lanjut ketersediaan
R : ada Jadwal pemeliharaan alat UKP dan alat UKM mingguan.
alat medis dan non medis UKM (7 kit luar gedung). Ketersediaan
D : ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis : ada alat medis UKP. Alat medis
non medis UKP. Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
UKM masih belum lengkap dan belum ada tata kelolanya. Lihat
medis dan non medis UKM.
lampiran PMK 75 th 2014.
D : belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat

medis dan non medis UKM dan UKP, belum ada hasil monitoring
dan tindak lanjut monitoring pemeliharaan alat medis dan non
medis UKM dan UKP. O : cek kondisi peralatan medis
puskesmas : pemeliharaan belum dilakukan dengan baik
D : ada Bukti pelaksanaan monitoring fungsi alat UKP, ada hasil
monitoring fungsi alat UKP. Belum ada bukti pelaksanaan
monitoring fungsi alat UKM, belum ada hasil monitoring fungsi
alat UKM (kit luar gedung)
D : ada bukti tindak lanjut thd hasil monitoring fungsi alat UKP.
Belum ada bukti tindak lanjut thd hasil monitoring fungsi alat UKM
(kit luar gedung).
D : ada daftar peralatan UKP yang perlu dikalibrasi, ada jadwal,
dan bukti pelaksanaan kalibrasi UKP. Belum ada daftar alat UKM
yg perlu dikalibrasi, belum ada jadual, belum ada bukti kalibrasi
alat UKM.
D : tidak ada Bukti izin peralatan, karena peralatan yang dimiliki
tidak memerlukan izin
D : Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
R : ada Kebijakan/SK No, 440/004-SK/Pkm-Jpg/I/2018 tentang
kesehatan : dr. Vera Linda
Persyaratan kompetensi
R : ada Uraian Kepala
tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas. & jabatan
Tugas fungsional
ka Puskesmas
lain,
belum yang dapat dituangkan
dimasukkan dalamtambahan.
sebagai tugas bentuk SK. Ada lampiran pola
ketenagaan
D : ada Dokumen profil kepegawaian dan ada persyaratan
Kepala Puskesmas. Ada kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan.
D : ada Bukti analisis kebutuhan tenaga dgn membandingkan

dgn PMK 81/2004 dan PMK 75 th 2014
R : ada Kebijakan/SK No, 440/004-SK/Pkm-Jpg/I/2018 tentang
Persyaratan kompetensi Ka Pusk, PJ, Kasubag TU dan jabatan
fungsional untuk tiap jenis tenaga yang ada
D : ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, ada rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut. W : bisa menjelaskan rencana pemenuhan kebutuhan
tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga.
R : ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian

tugas untuk tiap karyawan by name) : sbg nakes, sbg
orang yg duduk di SO Pusk, sbg fasilitator
pembangunan berwasasan kesehatan & pemberdayaan
masy.
D : Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file kepegawaian : ada 5 orang
yg sedang proses.
R : Stuktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten No. 060/5K-
156/UM.Kepeg/2017 tgl 2 Jan 2017 (3 kaki) dan ada
Perbup No 52 th 2017 ttg pembentukan Pusk pd Dinkes
tgl 28 Sept 2017 (4 kaki).
R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/003-SK/Pkm-

Jpg/I/2918 tentang penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP dan pelaksana Puskesmas. PJ UKM esensial
dan PJ UKM pengembangan ditetapkan menjadi 2
orang yg berbeda pada hari ke 3.

Jpg/I/2918 tentang penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP dan pelaksana Puskesmas. PJ UKM esensial
dan PJ UKM pengembangan ditetapkan menjadi 2
orang yg berbeda pada hari ke 3. O : Proses koordinasi
antar unit kerja selama pelaksanaan survei : sesuai SK
yg lama dgn PJ UKM saja dan ada SOP, namun belum
menjelaskan adanya PJ UKM esensial dan PJ UKM
pengembangan. W : proses koordinasi dan komunikasi
dilaksanakan di puskesmas : dilakukan sesuai SK dan
SOP yg belum perbaiki.
R : ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung
jawab. Uraian tugas dari staf nakes yg menjadi PJ UKM
esensial & perkesmas, PJ UKM pengembangan, PJ
jaringan & jejaring diperbaiki dan diserahkan pada hari
ke 3.
D : Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, ada
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru, dengan uraian tugas SO lama (3 kaki).
W : wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas : masing2 mulai memahami untuk yg
nakes mempunyai tugas pokok sebagai nakes &
fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan &
pemberdayaan masy & tugas tambahan/integrasi sbg
orang yg duduk dlm SO Pusk. Untuk yg non nakes,
uraian tugas tugas pokok nya sesuai SK awal & sbg
fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan &
pemberdayaan masy.
D : ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas (saat SO Puskesmas dengan 3 kaki)
D : Ada Bukti pertemuan 3 Jan 2018 dan ada hasil

kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas. W :
pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur
organisasi dilakukan 3 Jan 2018, 2 Juni 2018,
proses/mekanismenya dengan mengganti personil,
tidak mengganti SO.
D : tidak ada Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi : tidak ada usul ke Dinas Kesehatan
Kabupaten dan perubahan struktur internal yang
dilakukan oleh puskesmas
R : Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas
D : ada Rencana pengembangan kompetensi
D : ada Pola ketenagaan, ada pemetaan kompetensi

D : ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
D : Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) : pelatihan
Manajemen Pusk bagi Ka Pusk & Kasubag TU.
Pelatihan PIS-PK bagi 5 orang : 1 perawat, 4 bidan.
Tersusun SK TIM KS
D : Ada Bukti evaluasi dan ada tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan : PIS PK. Evaluasi dan tndak
lanjut penerapan pelatihan Manajamen Puskesmas
belum dilakukan (PDCA)
R : Ada SK Kepala Puskesmas No, 440/119-SK/Pkm-

Jpg/III/2018 tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru. Konsideran
mengingat diperbaharui pada hari ke 3.
R : ada Kerangka acuan program orientasi. D : ada
bukti pelaksanaan program orientasi : belum semua di-
orientasi. W : wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi : PJ baru belum
mendapatkan orientasi.
D : Ada Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan,
dan pelatihan untuk profesi dan program. W : ada
dukungan kepala puskesmas dalam memberikan
kesempatan pada karyawan untuk peningkatan
kompetensi, anggaran pelatihan 25 juta, pendapatan
1,6 M. 10% 160 juta.
R : Ada SK Kepala Puskesmas No 440/018-SK/Pkm-

Jpg/I/2018 tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. D : ada Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
lokmin 3 Jan 2018. W : wawancara pada karyawan ttg
proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai : bisa
menjelaskan tg proses penyusunan.
SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. Telusur : Pelaksana, sasaran program, tokoh
masyarakat (komunikasi tentang visi, misi, tujuan & tata
nilai).
R : ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. D : ada Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan, 7 Maret 2018. W : pernah
dilakukan tinjauan ulang, 7 Maret 2018, dan
mekanismenya sesuai SOP
R : Ada SK No. 440/021-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg
penetapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1), ada
panduan penilaian kinerja, dan SOP tentang penilaian
kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. D : Ada
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai. Catatan : Form
penilaian kinerja ditambahkan kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai. Isi masih sederhana. W : bisa menjelaskan
penilaian kinerja sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai puskesmas. Format belum standar seperti
contoh.
R : Belum ada Kebijakan yang mewajibkan

dilaksanakan pengarahan, belum ada panduan dan
belum ada SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. D :
belum ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab. W : pengarahan
dilakukan oleh Ka Puskesmas sebagai pimpinan
terhadap anak buah (PJ dan pelaksana). PJ belum
percaya diri memberikan pengarahan kepada
pelaksana, selalu diserahkan kepada Ka Puskesmas.
R : ada ada SK No. 440/019-SK/Pkm-Jpg/XII/2017 ttg
Perencanaan, Akses dan Evaluasi Puskesmas (yg dalam
lampiran C. Evaluasi Kinerja Puskesmas yg membahas ttg
monitoring). Panduan disusun hari ke 3, ada SOP monitoring
kinerja. Ada SK No. 440/020-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg Monev
pelaksanaan kegiatan Pusk. Panduan disusun hari ke 3, ada
SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan
1.3.1). D : ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
sesuai dengan SOP yang disusun. W : bisa menjelaskan proses
monitoring kinerja yg dilakukan sesuai SOP.
R : Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM
dan unbit-unit pelayanan UKP. D : ada bukti
penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan ada
tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
R : belum ada Kebijakan, belum ada panduan, dan ada

SOP pencatatan dan pelaporan. D : ada Bukti
pencatatan dan pelaporan.
R : ada SK Ka Pusk yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
R : ada KAK, belum ada Panduan dan ada SOP fasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan.
D : ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat. W :
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat/pembangunan berwawasan kesehatan : belum
ada.
D : ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2). W : bisa menjelaskan
penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari
masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
R : ada Kerangka acuan, ada SOP, ada instrumen
tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program
dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai). D : Belum ada bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak
lanjutnya. W : belum bisa menjelaskan proses penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan
puskesmas
R : ada SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian

wewenang (manajerial), ada SOP tentang
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas.
W : proses pendelengasian wewenang para manajerial
dilakukan sesuai SOP, dan ada kriteria yang digunakan
dalam pendelegasian wewenang
R : belum ada Kebijakan, panduan dan ada SOP
tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. D : ada
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Ada
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan
D : Ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas tgl
12 Feb 2018. W : ada peran lintas sektor dgn SK Camat
(ditanyakan kepada Camat arti SK Camat tsb. dalam
wawancara lintas sektor) dan mulai mengenal perlunya
peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara
pimpinan yaitu Ka Pusk, Kasubag TU dan PJ)
R : ada SK Camat Kemang No. 440/29/ 20914/II/2018 ttg

penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (SK peran
lintas sektor telah ditetapkan oleh Camat Kemang). D : ada Bukti
identifikasi peran masing-masing pihak terkait
D : ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini. W : pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas
program maupun lintas sektor dilakukan sesuai SOP
D : ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini). W : peran lintas sektor dan
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan
bagaimana melakukannya
R : Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas
R : ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing-masing Upaya Puskesmas. Ada daftar
pedoman dan panduan (11)
R : ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP. Ada daftar SOP
R : Ada SK 440/057-SK/Pkm-Jpg/II/2018, ada
Pedoman, ada SOP pengendalian dokumen dan ada
SOP pengendalian rekaman
R : Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata
naskah). D : belum ada bukti pelaksanaan penyusunan
pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang
disusun tim/sekretariat.

Jpg/I/2018 tentang komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1). Konsideran mengingat
sudah mengganti kebijakan yg sudah dicabut pada hari
ke 3.
R : ada SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)
D : ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
dan bahasan yang dibahas antara lain : WAG, lokmin
bulanan, apel
D : ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal.
D : ada Bukti sebagian tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal : antara lain tindak lanjut
pembahasan WAG ttg penomoran SK dan SOP dari
kasubag TU kepd seluruh staf.
D : ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (ada upaya
identifikasi risiko, namun format belum sesusia format
standar. Isi identifikasi risiko masih ttg UKP)

Jpg/II/2018 tentang manajemen risiko (penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas). Ada Panduan manajemen risiko, melekat
menjadi lampiran SK.
D : Ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko.
Ada Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register
risiko). ada 2 kali kejadian, yg ditindaklanjuti 2 kejadian
tsb. W : pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan
atau masyarakat. Ada analisis dan tindak lanjutnya
sesuai pedoman dalam PMK 11 th 2017. ada 1 KTD,
ada 1 KTC.
D : ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Ada Perencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, ada jadual dan
ada penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
(perencanaan program pembinaan terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
D : ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan

dan jejaring. W : jejaring (BPS) ada yang diundang
dalam wawancara lintas sektor, menyatakan telah
dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan
tentang KIA, P2 HIV, dan dilakukan 2 bulan lalu,
hasilnya adanya peningkatan capaian K1, K4 dan tes
HIV pada bumil, dan ada tindak lanjutnya
D : ada Bukti kegiatan evaluasi dan ada bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan :
antara lain pelaporan program UKM.
D : ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan ada pelaporannya
D : ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan

untuk penyusunan program dan anggaran. ada Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran disampaikan disetiap lokmin.
R : ada SK Ka Pusk No. 440/010-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg

pengelola keuangan. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
R : ada Panduan penggunaan anggaran diserahkan

hari ke 3.
R : ada Panduan pembukuan anggaran dalam
pedoman tertib administrasi. D : ada Bukti pelaksanaan
pembukuan
R : ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan. D : belum ada Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
D : belum ada Hasil audit kinerja keuangan.

R : ada Panduan pengelolaan keuangan, ada dokumen
rencana anggaran, ada dokumen proses pengelolaan
keuangan. D : ada Bukti pengelolaan keuangan. Ada
Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
D : ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
D : belum ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan

Jpg/II/2018 tentang pengelolaan data dan Informasi yg
didalammnya memuat ttg jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas. W : bisa menjelaskan
proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas
R : ada Panduan pengelolaan data/informasi diserahkan hari ke
3, ada SOP pengelolaan data dan informasi: ada SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data.
R : ada SOP analisis data.
R : belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Belum ada sinkronisasi SK pengelolaan data dan
informasi, panduan dan SOP
D : Belum ada bukti evaluasi dan belum ada tindak

lanjutnya (kinerja) pengelolaann data dan informasi.

Jpg/II/2018 tentang hak dan kewajiban sasaran program
(untuk UKM esensial dan UKK) dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. S : beberapa karyawan
mensimulasikan tindakan mereka melaksanakan
kegiatan pelayanan mulai memperhatikan hak
pasien/pengguna
D : ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban

pasien/pengguna jasa Puskesmas, belum ada ttg hak
dan kewajiban sasaran program. Ada Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pasien. Belum ada bukti
sosialisasi dan pemahaman staf ttg hak & kewajiban
sasaran program. W : menanyakan pada
pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka
ttentang hak dan kewajiban mereka : belum semua bisa
menjelaskan
R : ada SK Ka Pusk No. 440/076-SK/Pkm-Jpk/II/2018

ttg Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna yang
menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna. Ada Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, antara lain hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan.
R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/023-SK/Pkm-Jpg/I/ 2018
ttg peraturan internal dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. D : ada bukti
pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal
tgl 3 Feb 2018
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan belum
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jpg/II/2018 tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, ada SK Penetapan
D : ada Dokumen
Pengelola Kontrakkontrak/perjanjian kerja
Kerja. SK diperbaiki dgnsama dengan
pihak ketiga. kebijakan yg sudah dicabut dan
menghilangkan
memasukkan perpres
O : pada pemeriksaan thdttg pengadaan
dokumen kontrakbarang dan jasa
: telah memenuhi
padadiminta
yang hari kepada
3. EP 3
R : ada Dokumen kontrak/PKS. D : ada Kejelasan

indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. O :
saat pengecekan dalam dokumen kontrak : ada
kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga
D : ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga, belum berdasarkan standar
indikator kinerja dalam kontrak
D : Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga
ada SK No. 440/092-SK/Pkm-Jpg/II/2018 ttg Pengelola
Barang. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola barang dalam lampiran SK.
ada Daftar inventaris dgn ASPAK, yg berisi data sarana,
prasarana, alat medis dan non medis UKM (kit) dan
KUP.
R : ada Program pemeliharaan sarana dan prasarana,

belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
O : pada pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas : belum semua program
pemeliharan sarana, prasarana, alat UKM dan UKP
secara sistematik ada.
D : belum semua Bukti pelaksanaan program pemeliharaan ada.
O : pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas : belum semua menjalankan pemeliharaan
D : ada Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan yaitu gudang obat, gudang
alkes, temapt penyimpanan tabung oksigen, tempat
penyimpanan/lemari ATK, gudang B3. O : pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas :
menunjukkan adanya tempat penyimpanan dan
memenuhi syarat.
R : ada Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.O :

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas :
nampak bersih dan rapi. Ada 2 petugas CS yg dibagi dua : di
lantai 1 dan di lantai 2. Pada saat observasi di ruang rawat inap
tidak ada pasien.
D : ada Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas.
O : pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
: bersih dan rapi. W : proses penanganan tumpahan dan B3 : CS
lantai 2 belum bisa menjelaskan karena tidak terbiasa menangani
kebersihan ruang pelayanan. S : saat simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh
atau B3 : belum lancar dan tepat dalam melaksanakan.
R : ada Program kerja pemeliharaan kendaraan roda empat.
belum ada program kerja pemeliharaan kendaraan roda dua. O :
pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling :
bersih dan terpelihara. W : proses pemeliharaan kendaraan :
mulai memahami perlunya pemeliharaan harian pada kendaraan
pusling dan ambulance. S : pada simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan
peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai :
pengemudi mulai memahami bagaimana memelihara kendaraan
secara sistematik dari pemeliharaan harian, mingguan sampai yg
sesuai kilometer. Alat medis dalam ambulance dipelihara oleh
petugas UGD.
D : ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan roda empat.

Belum ada bukti pemeliharaan kendaraan roda dua.
D : ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris (ASPAK)
).
REKOMENDASI PENGINGAT
10
PENGINGAT
Lakukan evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan

tindak lanjuti. Tindak lanjuti rekomendasi dokumen
UPK-UKL. Susun data bukaan dan lebar pintu
layanan & toilet pasien.
PENGINGAT
PENGINGAT
Lakukan PDCA prasarana : sistem komunikasi, genset,
pengendalian kebisingan, sistem komunikasi (aiphone) sampai
memiliki 12 prasarana.
Perbaiki Rencana dan Jadwal pemeliharaan untuk
12 parasarana sesuai lampiran PMK 75 th 2018
padal 13 & 14. Laksanakan pemeliharaan 12
prasarana sesuai pedoman dan SOP masing2
prasarana. Tulilah.
Laksanakan monitoring pemeliharaan 12 prasarana,

tulis hasil monitoring pemeliharaan 12 parasarana
ada bukti tindak lanjut monitoring fungsi 12

prasarana, belum ada bukti tindak lanjut hasil
monitoring pemeliharaan 12 prasarana.
PENGINGAT
Susun daftar inventaris alat medis dan non medis
UKM. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan alat medis dan non medis UKM (7 kit
luar gedung). Lihat lampiran PMK 75 th 2014.
Perbaiki jadwal pemeliharaan alat UKP dan alat UKM
menjadi jadual harian. Laksanakan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis UKP dan UKM
secara harian bila diperlukan.
Lakukan monitoring pemeliharaan alat medis dan

non medis UKM dan UKP. Tulis hasil monitoring
pemeliharaab. Tindak lanjuti hasil monitoring
pemeliharaan alat medis dan non medis UKM dan
UKP.
Lakukan monitoring fungsi alat UKM, tulislah hasil
monitoring fungsi alat UKM (kit luar gedung)
Lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring fungsi alat

UKM (kit luar gedung). Tulislah.
Susun daftar alat UKM yg perlu dikalibrasi, susun
jadual, tulislah bukti kalibrasi alat UKM.
PENGINGAT
Perbaiki Uraian tugas Kepala Puskesmas dengan

tugas ka Puskesmas sebagai tugas tambahan, tugas
pokok sebagai dokter.
PENGINGAT
Kawal surat izin nakes dari 5 orang yg sedang proses

pengurusan sampai terbit.
PENGINGAT
Lakukan proses koordinasi antar unit kerja

sesuai SK Kadinkes ttg SO Puskesmas dgn
Kasubag TU, PJ UKM esensial & perkesmas,
PJ UKM pengembembangan, PJ UKP, PJ
jaringan dan jejaring. Sosialisasikan SOP
koordinasi dan komunikasi.
PENGINGAT
Lakukan sosialisasi ulang uraian tugas
setelah ada perbaikan uraian tugas sesuai
SO Puskesmas dng 4 kaki. Tulislah
pelaksanaan penjelasan ulang uraian tugas
baru tsb.
Lakukan evaluasi ulang terhadap
pelaksanaan uraian tugas yg sudah
diperbaiki (sesuai SO Puskesmas dengan 4
kaki)
PENGINGAT
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas dengan membandingkan Stuktur
organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten No.
060/5K-156/UM.Kepeg/2017 tgl 2 Jan 2017
(3 kaki) dan SO Pusk dalam Perbup No 52 th
2017 ttg pembentukan Pusk pd Dinkes tgl 28
Sept 2017 (4 kaki) dengan PMK 75 th 2014.
Lakukan tindak lanjut kajian struktur

organisasi dengan mengusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten dan melakukan
perubahan struktur internal paska kajian dan
rekomendasi Dinkes Kab.
PENGINGAT
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan Manajamen
Puskesmas. Tulislah.
PENGINGAT
Lakukan orientasi bagi PJ baru. Tulislah.

PENGINGAT
Perbaiki Form penilaian kinerja dengan
menambah kolom capaian kinerja dan
kesesuaiannya thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai. Pakailah Format standar seperti
contoh.
PENGINGAT
Susun SK Ka Pusk ttg kewajiban

melaksanakan pengarahan oleh Ka Pusk
maupun oleh Penanggung jawab program
dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka. Susun panduan. Susun SOP.
Lakukan sinkronisasi SK, panduan dan SOP.
Laksanakan pengarahan oleh kepala
puskesmas kepada PJ dan lakukan
pengarahan penanggung jawab kepada
pelaksana. Tulislah.
Susun SK pencatatan dan pelaporan, Susun
panduan. Sinkronkan SK, panduan dan SOP
pencatatan dan pelaporan. Lakukan
pencatatan dan pelaporan sesuai SOP.
Susun Panduan fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan.
Sinkronisasi SK, Panduan, KAK, SOP. Sosialisasikan
SK, panduan, KAK dan SOP untuk meningkatkan
pemahaman staf tentang kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat/pembangunan
berwawasan kesehatan.
PENGINGAT
Laksanakan penilaian akuntabilitas kinerja
para penanggung jawab oleh Ka Puskesmas
dan lakukan tindak lanjutnya. (bisa
menggunakan SKP). Tulislah.
Susun SK, panduan tentang penyampaian

umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja. Sinkronkan SK, panduan dan SOP.
PENGINGAT
Lakukan proses penyusunan pedoman dan SOP
sesuai dengan prosedur yang disusun.
Tulislah/dokumentasikan proses tersebut.
PENGINGAT
Tindak lanjuti semua rekomendasi hasil
komunikasi internal. Tulislah.
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
Laksanakan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan. Tulis hasilnya.
Lakukan audit kinerja keuangan. Tulis
hasilnya.
PENGINGAT
Fakta&A
nalisis
dan
Rekome
ndasi
Harus
Diisi
PENGINGAT
Susun SOP pelaporan dan distribusi
informasi. Sinkronisasi SK pengelolaan data
dan informasi, panduan dan SOP
Lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
(kinerja) pengelolaann data dan informasi.
Tulislah.
PENGINGAT
Tambahkan hak dan kewajiban sasaran program

sesuai program UKM yg ada dalam lampiran SK Ka
Pusk No. 440/075-SK/Pkm-Jpg/II/2018 tentang
hak dan kewajiban sasaran program
Tambahkan pada Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban sasaran program secara
rinci selain hak & kewajiban pasien.
Laksanakan sosialisasi ttg hak dan kewajiban
sasaran program selain hak dan kewajiban
pasien untuk meningkatkan pemahaman
karyawan, pasien/sasaran
program/masyarakat tentang hak dan
kewajiban mereka sebagai pasien dan
sasaran program.
PENGINGAT
Lakukan pembahasan peraturan internal
karyawan dengan mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas. Lihat
format contoh. Tulislah dalam notulen rapat.
PENGINGAT
PENGINGAT
Laksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

pihak ketiga berdasarkan standar indikator
kinerja dalam kontrak. Tulislah.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga. Tulislah.
Analisis dalam format PDCA.
PENGINGAT
Susun program pemeliharaan sarana,

prasarana dan alat UKM dan UKP secara
sistematik. Susun panduan dan SOP
pemeliharaan untuk masing2 sarana,
prasarana dan alat UKM dan UKP dari
pedoman eksternal yg ada (dari Kemenkes
atau buku teks).
Lakukan pemeliharaan sarana, prasarana, alat medis
dan non medis UKM dan UKP sesuai program
pemeliharaan. Tetapkan pelaksana pemeliharaan &
monitoring fungsi, tetapkan pelaksana monitoring
pemeliharaan sesuai kompetensi. Tulislah dalam
fromat pemeliharaan yg sistematik.
Susun pedoman dan SOP penanganan tumpahan

dan B3. Lakukan OJT penanganan tumpahan dan B3
bagi CS oleh perawat/bagian dari manajemen
bangsal. lakukan monitoring oleh kepala ruangan.
Tulislah.
Susun program kerja pemeliharaan kendaraan roda dua.
Lakukan pemeliharaan kendaraan roda dua. Tulislah.

BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

R : Ada SK Ka Pusk No. 440/022-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg Penanggung
jawab Tim Manajemen Mutu, Mutu Klinis & Keselamatan pasien &
Audit Internal.
R : SK Ka Pusk No. 440/022-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg Penanggung

jawab Tim Manajemen Mutu, Mutu Klinis & Keselamatan Pasien &
Audit Internal dengan kejelasan uraian tugas
R : ada Pedoman mutu dan kinerja. D : ada bukti pertemuan

penyusunan pedoman mutu tgl 3 Feb 2018. bisa menjelaskan proses
penyusunan pedoman mutu
R : ada SK Ka Pusk No. 440/031a-SK/Pkm-Jpg//2018 ttg Kebijakan

mutu kinerja, mutu klinis & keselamatan pasien. D : ada bukti
pertemuan penyusunan kebijakan mutu kinerja, mutu klinis &
keselamatan pasien pada 29 Jan 2018. Belum ada pembahasan ttg
tata nilai penyusunan kebijakan mutu tsb. W : bisa menjelaskan
proses penyusunan kebijakan mutu dan baru memahami tata nilai
juga harus masuk dalam kebijakan
D : ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan

komitmen bersama. W : ada bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja : penanda
tanganan pakta integritas Ka Pusk kepada Dinkes Kab.
Penandatanganan pakta integritas staf kepada Ka Pusk untuk
meningkatkan mutu dan kinerja. (dalam dokumen tertulis).
penandatanganan komitmen meningkatkan mutu dan kinerja,
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien internal Puskesmas
dalam pigora/spanduk/papan di dinding.
R : rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
D : ada bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja, ada bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen. O :
ada bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
D : ada notulen pertemuan tinjauan manajemen (5 bahasan dari 7/8

yg seharusnya), ada bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen dari 5 bahasan. yang dibahas dalam
pertemuan tinjauan manajemen hanya 5 bahasan dari 7/8 bahasan
yg seharusnya. Pertemuan tinjauan manajemen membahas : 1).
umpan balik pelanggan, 2). keluhan pelanggan, 3). hasil audit
internal, 4). hasil penilaian kinerja, 5). perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun 6). perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta 7). membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan 8). rekomendasi untuk perbaikan
D : ada bukti rekomendasi dari 5 bahasan hasil pertemuan tinjauan
manajemen, ada bukti evaluasi thd tindak lanjut yang dilakukan.
W : Belum semua staf Puskesmas memiliki pemahaman tugas dan

kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja.
D : ada bukti keterlibatan lintas sektor dalam peningkatan mutu dan

kinerja. Belum ada bukti keterlibatan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja. W : Ada peran lintas sektor dalam
peningkatan mutu dan kinerja. Belum tahu peran lintas program
dalam meningkatkan mutu dan kinerja.
D : ada bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sekto dalam

peningkatan mutu dan kinerja. Belum ada bukti tindak lanjut thd
ide2 lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja. W : ada
ide-ide lintas sektor yang pernah disampaikan dan ada tindak
lanjutnya. Ide lintas program pernah disampaikan namun tidak
ditulis dan ditindak lanjuti.
D : ada bukti pengumpulan data kinerja, ada bukti analisis, dan

belum ada bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1).
O : ada tampilan grafik data kinerja
R : Adanya tim audit dalam SK Ka Pusk No. 440/022-SK/Pkm-
Jpg/I/2018 ttg Penanggung jawab Tim Manajemen Mutu, Mutu
Klinis & Keselamatan pasien & Audit Internal, ada Audit plan th
2018, belum ada kerangka acuan per kegiatan audit. D : ada bukti
pelaksanaan audit dan belum ada tindak lanjut audit dalam bentuk
perbaikan
D : ada laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb

mutu. Ada 2 dokumen laporan audit.
D : belum ada bukti tindak lanjut audit. W : belum bisa menjelaskan

proses tindak lanjut hasil audit
D : ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat
diselesaikan sendiri. Ada surat ke Dinkes mengajukan usulan tenaga
rekam medis dan farmasi : surat No. 800/351-Pkm-Jpg ttg
permohonan tambahan tenaga. W : bisa menjelaskan adanya
masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten
R : ada SK No. 440/002-SK/Pkm-Jpg/II/2018 ttg komunikasi dgn

masyarakat (termasuk komunikasi untuk mendapatkan umpan
balk/asupan dari pengguna), ada panduan, ada SOP untuk
mendapat umpan balik dari pengguna (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6). W : bisa menjelaskan mekanisme untuk mendapat
masukan/umpan balik dari pengguna
D : ada bukti pelaksanaan survei, ada bukti adanya umpan balik dari
forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
D : ada bukti analisis dan ada tindak lanjut terhadap masukan atau
umpan balik dari pengguna
R : Ada SK No. 440/021-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg penetapan indikator

mutu dan kinerja (lihat 1.3.1). Dokumen Eksternal : SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas
dan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang SPM.
D : ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator mutu klinis dan
belum ada hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
R : ada SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian, isi
SOP belum sesuai dengan langkah korektif PDCA
R : ada SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi, isi belum ada langkah mengidentifikasi masalah potensial yg
akan terjadi.
D : belum ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, ada tindakan
korektif, dan ada tindakan preventif
R : ada rencana kajibanding : untuk UKM saja. D : ada bukti proses

penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab 12 April 2018
R : ada Instrumen kajibanding. D : belum ada bukti proses

penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab
D : ada bukti pelaksanaan kajibanding
D : ada bukti analisis hasil kajibanding, belum ada identifikasi

peluang perbaikan.
D : belum ada rencana tindak lanjut kajibanding sesuai hasil
identifikasi peluang perbaikan dari analisis hasil kajibanding.
D : belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
D : belum ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

Tambahkan Tata Nilai dalam judul dan isi perbaikan SK Ka Pusk No.
440/031a-SK/Pkm-Jpg//2018 ttg Kebijakan mutu kinerja, mutu
klinis & keselamatan pasien dengan menam. Lakukan pembahasan
ttg tata nilai dikaitkan dgn mutu kinerja, mutu klinis, keselamatan
pasien dalam pertemuan perbaikan kebijakan tsb.
PENGINGAT
Lakukan Pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas : 1).
umpan balik pelanggan, 2). keluhan pelanggan, 3). hasil audit
internal, 4). hasil penilaian kinerja, 5). perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, 6). perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, 7).
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
8). rekomendasi untuk perbaikan. Susun SOP RTM dan lakukan RTM
sesuai SOP. Lakukan RTM sesuai kebutuhan Puskesmas.
Susun rekomendasi dari 8 bahasan hasil pertemuan tinjauan

manajemen, lakukan evaluasi thd tindak lanjut thd rekomendasi
dari 8 bahasan RTM.
PENGINGAT
Lakukan sosialisasi dan informasi secara terus menerus kepada
semua staf Puskesmas (Kepala Puskesmas, Kasubag TU dan semua
PJ, pelaksana) melalui pertemua rutin mutu agar semua memiliki
pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan
kinerja.
Libatkan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja.

Tulislah peran lintas program dalam peningkatan mutu & kinerja.
Galilah ide2 lintas program dalam peningkatan mutu & kinerja.

Tulislah. Lakukan tindak lanjut thd ide2 lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja tsb. Tulislah.
PENGINGAT
Lakukan tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
Susun kerangka acuan per kegiatan audit. Lakukan tindak lanjut
audit dalam bentuk perbaikan (oleh auditee). Tulislah.
Lakukan tindak lanjut hasil audit (oleh auditee). Tulislah.
PENGINGAT
PENGINGAT
ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator mutu klinis dan
belum ada hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
Perbaiki SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian
dengan menambahkan langkah PDCA dalam SOP
Perbaiki SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi dengan menambahkan langkah mengidentifikasi masalah
potensial yg akan terjadi.
Lakukan tindak lanjut dari hasil pelayanan/program dan kegiatan

yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi.
PENGINGAT
Perbaiki rencana kajibanding untuk membandingkan data kinerja
dan melihat best practice dari admen (manajerial), UKM dan UKP yg
disusun bersama oleh kepala puskesmas dan para penanggung
jawab dan kasubag TU. Dokumentasi UANF.
Susun Instrumen kajibanding dengan melibatkan kepala puskesmas

dan para penanggung jawab. Dolumentasikan UANF.
Lakukan identifikasi peluang perbaikan. Berdasarkan analisis hasil

kajibanding. Tulislah.
Lakukan rencana tindak lanjut kajibanding sesuai hasil identifikasi
peluang perbaikan dari analisis hasil kajibanding.
Lakukan tindak lanjut kajibanding berdasarkan rencana tindak

lanjut kajibanding sesuai hasil identifikasi peluang perbaikan dari
analisis hasil kajibanding.
Lakukan evaluasi pelaksanaan kajibanding. Tulislah.

0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Jampang
Kab./Kota : Bogor
Tanggal : 28-30 Agustus 2018
Surveior : dr Kus Sularso Mkes
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 Rencna perbaikan
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada kompilasi dari : PKP, SMD,Umpan balik-MMD,
kotak saran. 6 Februari 2018: tt Kapuskesmas.
KAK: tgl: 6 Desember 2017, tt: Kapuskesmas: Langsung:

telepon, SMS, WA, Survey, , Buku identifikasi KH< Masing 2
Upaya membahas. 081285405852. WA: 08111106443. Dari:
Kotak saran utk UKM : Posbindu keliling. Buku koak saran :
Mulai 29 11-2017. Ada bukti masukan dalam kotak saran.
Catatan hasil : dimasukkan buku: mulai tgl: 29 November

2017. . Sudah dibuat Diagram tulang ikan.
SK; tgl: 5 Februari 2018: tt Kapuskesmas; ada jenis pelayanan

, Jiwa: Gigi masyarakat, Trad komplementer, olah aga, Lansia,
UKK.
Komunikasi : Pertemuan PPOM Kecacingan : tgl: 27 Maret,

2018. Pertemuan : tgl: 15 Juki 2018: daftar hadir: Pengajian :
tgl: 15 di RT 6/06 Kec Kemang.
Pertemuan LS: tgl: 3 Mei 2018: Undangan : ada, daftar hadir;

ada, Notulen ; Dilampirkan leaflet.
Ada RUK : dengan tanda tangan : Kapuskesmas, Kegiatan

belum mengacu pada masukan / masalah yang ada'
KAK: 2 Januari 2018. tt Kapuskesmas. Isi: menggunakan
media : LS. MMD. Pertemuan kader, WA dan SMS, Kotak
saran.
Hasil identifikasi : dibuat dalam bentuk Format : Tidak

dijelaskan tanggal : identifikasi : 2 Februari 2018. Kotak saran
di Posyandu. Ada.
SOP: Pembahasan : tgl: 3 Januari 2018. tt ; ada .

Kapuskesmas. Pengertian : belum sesuai. Belum didukung
dokumen pembahasan.
Bukti perbaikan : dibuat format : belum sepenuhnya sesuai

dengan hasil identifikasi.
Tindak Lanjut : KAK: Inovative: Antariksa; tgl: 2 Juni 2018, tt :

Kapuskesmas.
Hasil ientifikasi sudah dibuat : baru identifikasi masalah

pelaksanaan. Identifikasi masalah karena perubahan
regulasi dll : belum ada.
Hasil identifikasi peluang perbaikan invative : sudah dibuat

dalam bentuk table; isi sesuai. Sebagai kelanjutan dari tabel
identifikasi masalah kaena pelaksanaan.
Pertemuan : Forum peduli : ODGJ. Undangan : 6 Juli 2018.

ada. Daftar hadir: ada Notulen : ada. Foto : ada,
Rencana : sudah ada dalam bentuk matrik. Belum didukung

dengan buki kegiatan sebagai tindak lanjut hasil evaluasi.
Bukti sosialisasi : Pertemuan : Forum Peduli ODGJ tk Desa : di
desa: Tegal; tgl: 13 Juli 218, undangan : ada, daftar hadir :
ada, notilen : ada, foto: ada, isi notulen : sesuai.
Jadwal kegiaran : sudah dibuat dalam setahun.
SK: PJ dan Pelaksana Pusk Jampang.
Lokmin : Pertemuan LS: 10 Agustus 2018, Kepala SD/

UPT/Kapolsek dll: undangan : ada, daftar hadir: ada, foto:
ada. Penempelan jadwal : ada.
Pelaksanaan kegiatan : Posyandu, posbindu, Promkes:

Evaluasi kesesuaian jadwal Posyandu: ada.
Sudah dilakukan evaluasi: tetai belum ada penilaiannya.

Dicampur dengan :
Penyampaian : sudah dibuat.Bentuk WA : Kecacigan . Jadwal

posyandu Tegal: print out WA.
Lintas Program : tgl: 5 Februari 2018. undangan : ada, daftaar

hadir: ada, noturn: ada, foto: ada.Isi notulen : sesuai.
Lintas Setor: tgl: 12 Februari 2018, undangan, daftar hadir,
notulen, foto: ada. Notulen : sesuai.
Evaluasi : Merokok, Forum ODGJ: hanya 1 quesioner.Apa

yang jelas belum terlihat.
Belum ada RTL; belum ada.

Jadwal pelaksanaan kegiatan : ada.Bulan Agustus 2018: utk 3
desa kegiatan : ( Dokumen : monitoring akses kegiatan ).
Metode: sudah disampaikan, tetapi belum di evaluasi.
Alur , tahapan : Posyandu, Posbindu, sudah dikomunikasikan

untuk berbagai program.
Evaluasi tgl 16 agustus 2018. TT Kapuskesmas. Isi: sesuai..
Tindak Lanjut: belum ada dokumentasi yang mendukung

walalupun telah ada kegiaan..
Belum ada: perubahan : belum ada.
SOP : tgl: 4 pril 2018, tt: Kapuskesmas. Isi: sesuai.
SOP untuk LP. LS: sudah dibuat.
Hasil monitoring : PJ UKM: dalam bentuk format : belum

sepenuhnya sesuai,
Bukti evaluasi: baru dilakukan unuk KIA-KB dan Gizi, Untuk

Program Pengembanagn belum ada dokumen yang
mendukung.
Tindak Lanjut : belum ada bukti indak lanjut dari evaluasi. .

Analisis : sudah dibuat dengan format , tetapi permasalahan
belum menunjukkan kesenjangannya. Hambatan belum
dibuat.
Analis masalah dan hamabtan : sudah dibuat dengan

Diagram ulang ikan.
RTL: ada, belum semua maslah dan hambatan.
Tindak Lanjut : sudah dilakukan namun belum semua ada

dokumen pendukung bahwa tidak lanjut telah dilakukan
dengan baik.
Evaluasi TL; sudah dilakukan pada beberapa program UKM.
SK; tgl :8 Januari 2018 TT Kapuskesmas.
SK: menanggapi keluahan.: sudh jadi satu SK dengan untuk

media komunikasi yang lain.
Analisis keluhan : sudah dilakukan sebagian. Diagram tulang

ikan : sudah dibuat.
Belum sepenuhnya didokumentasikan.
Informasi : umpan balik : sudah disampaikan di pertemuan.

LS: Untk Jabesung. Dll.
SK Kapuskesmas: 15Januari 2018, tt: Kapuskesmas. i.
Hasil pengumpulan data: ada.
Hasil analisis pencapaian: Sudah dilkukan. Dantaranya :

Kesling, romkes.
Tindak Lanjut : Kesling, Melalui PIS-PK. Ada.
Dokumentasi : Kelas ibu hamil.

Rekomendasi
Perlu perbaikan beberapa diagram tulang ikan yang belum

menuliskan masalah yang ada , kesenjangannya, sehingga
kegiatan yang akan dilakukan lebih terarah..
Lakukan kajian untuk menentukan prioritas program

pengembangan yang akan dilakukan sesuai dengan
kemampuan yang ada , baik sarana , tenaga, dan dana.
Diskusikan dengan Dinas Kesehatan agar Ruk yang masuk
sejaan dengan masalah yang ada.
Lakukan pembahasan umpan balik masyarakat maupun
sasaran melibatkan KaPuskesmas, PJ UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, lintas sektor terkait. Notulen
agar dibuat dengan lengkap sehingga terlihat bagamana
dinamika diskusi berjlan.
Gunakan hasil identifikasi dan pemahasannya untuk
perbaikan rencana kegiatan dan pelaksanaannya..
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan dengan dokumen
kegiatan secara baik terstruktur dan lengap..
Lengkapi dengan mengidentifikasi permasalahan akibat
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan. Pelajari dan gunakan dokumen eksternal
yang ada.
Lakukan identifikasi peluang invative untuk mengatasi masalah

akibat perubahan regulasi, perkembangan tehnologi,
perubahan regulasi maupun perobahan pedoman dan
panduan.
Lakukan siklus PDCA dalam melaksanakan kegiatan invative.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjuti dengan kegiatan perbaikan
untuk meningkakan kinerja dan mutu.
Lakukan evaluasi, ( berhasil , tidaknya, hambatan
hambatannya dll ) dan tindak lanjuti dengan perbaikan
kegiatan dengan dokumentasi yang lengkap rapi dan
terstruktur.
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait, dengan kuesioner yang berisi indikator jelas
dalam masalah yang ditanyakan itu yang baagaimana.
Lakukan ini setiap melakukan sosialisasi kegiatan, baik
kepada lintas sektor, lintas program dan sasaran. .
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.Gunakan hasil evaluasi untuk bekal perbaikan
dimasa datang.
Buat dokumentasi atas tindak lanjut yang dilakukan
terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
PJ UKM Puskesmas dalam memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai tempat perlu
mencatatnya dalam buku haian atau catatan lain.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan semua kegiatan Ukm ,
baik Essensial mapun Pengembangan. Dokumentasikan
dengan baik tulisan maupun foto. .
Lakukan kegiatan sebagai tindaklanjut hasil evaluasi.
Dokumentasikan dengan baik dan rap.
Buat renvana tindak lanjut untuk semua masalah dan
hambatan semua progam UKM baik Essensial maupun
pengembangan.
Laksanakan tindak lanjut dengan kegiatan yang
didokumentaskan dengan baik dan lengkap..baik program
UKM esensial maupun program UKM Pengembangan.
Karena itu pilihlah kegiatan Ukm pengembangan yang
benar benar penting dan bisa dittangani dengan tenaga,
sarana, dan dana yang ada.
Lakkukan evaluasi keberhasilan kegiatan tindak lanjut
yang dilakukan.Berlaku untuk semua program , termasuk
program UKM Pengembangan.
Buat uraian terpisah apa itu media untuk menangkap keluhan

dan apa media yang digunakan untuk menjawab keluhan,
walalupun dalam satu SK. Tulis media yang benar benar
digunakan, sehingga memudahkan evaluasinya.
Lakukan analisis terhadap keluhan dengn menggunkan
diagram tulang ikan. Perlu ditentukan masalah yang ada
dibalik keluhan yang muncul..
Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan dengan kegiattan
yang nyata dan didokumentasikan dengan sebaik baiknya..
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Jampang
Kab./Kota : Bogor
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tgl : 3 januai 2018, tt : Kapuskesmas, Isi: Syarat : D3
Kesehatan. Masa kerja : 2 th.
SK: Leli Muli Rohmah: SST.
Hasil analisis kompetensi: Belum sinkron.
Tindak Lanjut : belum ada. Tak ada uraiannya utk PJ
UKM.
SK tgl: 1 Maret 2018 : Jadwal ada : Karyawan baru: 6
minggu, pelaksana program baru : 1 minggu. ( belum
ada pemahaman Visi, misi, dll utk pemegang program
baru. )
KAK: tgl: Maret 2018, tt: Kapuskesmas. Isi: sesuai.
SOP: tidak ada. Laporan : Lusi Nurwiani Am Keb. Tgl:
Leli : Orentasi: 16-22 Jnuari 2018. Ika Hermawati: 16-
22 Januari 2018. Lusi Nurwiani: 3-13 Septeber 2017.
Retno Asri Fitriyani : 30 Mei09 Juli 2017. Dalam bentuk
format, tidak disebutkan siapa yang mengisi materi dan
bentuk serta lamanya. Judul : Jadwal orientasi:
Evaluasi hasil Orientasi : Dibuat dalam bentuk tabel:
untuk: Retno Asri, Lusi Nurwiani, Ika Herawati. Ada
yang perlu pmbinaan ulang : utk struktur organisasi a/n
Ika Herawati.belum ada tgl evaluasi: tanda tangan : Ka
Puskesmas. Belum ada bukti tindak lanjut.
K.A.Program : Promkes, 3 April 2018: tt : Kepala
Puskesmas. Isi: sesauai. Imunisasi: tgl: belum ada.
Kesling : belum ada tgl> tt Kapusk dan Pelaksana, Tata
Nilai: belum ada. KIP/K: ada KA Program, isi: sesuai.
Sosialisasi tata nilai pada sasaran posyandu Nusa Indah
3: tgl: 5 Juni 2018. Pada pelaksana : 28 Februari 2018.
LS: 12 Februari 2018. Isi: sesuai.…..
Hasil evaluasi : Dalam bentuk format : Sasaran dan
Lintas sektor terkait belum memahami : diberikan surat,
brosur dan leaflet. Belum ada dokumen pendukung,
Pertemuan tgl: 29 Januari 2018: pembinaan : KIP/K,
Kesling, Gizi, Ada tertulis di buku : harian .
Ada : notulen pembinaan : isi belum lengkap: hanya
cakupan. Sarang laba laba : belum dipahami.
Jadwal : pembinaan : Tabel : hanya berisi : Evaluasi
kegiatan bulan : Juni , Koordinasi pelaksanaan kegiatan
bulan Juli 2018. dst: semua sama.
Pertemuan : 20 Juli 2017: di Aula Desa Jampang: Crass
program Campak: laporan : ada Notulennya : belium
terinci: Hanya normatif. Judul judul saja.
Pertemuan tgl: 15 Juki 2018, di desa Tegal: Penyuluhan
Gangguan jiwa masyarakat.
Belum ada dokumen yang menyatakan kesepakatan
dilakukan dalam pertemuan dan melalui kesepakaan.
Evaluasi: Sudah dibuat format: Evaluasi : pemasangan
visi, misi, di papan komunikasi : 3 desa. Pembatan
penyuluhan remaja : Hasil evaluasi : terlaksananya
penyuluhan di Ponpes Mukhtarul Adalah.
Hasil analisis resiko: dibuat dalam bentuk format: sudah
dibuat progam UKM Essensial, dan sebagian progarm
UKM Pengembangan.
Hasil analisis resiko: -sebagian sudah benar, sebagian
lain masih belum melakukan analisis resiko melalui
diagram tulang ikan yang benar.
Rencana pencegahan : sudah dibuat, belum sepenuhnya
sesuai. Terutama untuk Program UKM Pengembangan..
Tindak Lanjut : ada : Misal utk Tb menggunakan
masker. Yang lain masih sering tertukar dengan kinerja .
( Adanya masalah alamiah bukan karena adanya
kegiatan UKM. )
Evaluasi : baru dilakukan untuk beberapa kegiatan
UKM.
laporan : ORI: dua kali akan mendapat imunisasi karena
antri lagi.
SK: sudah ada , ditanda tangani kepala Puskesmas.
KAK: SMD ada : 3 Januari 2018 : tanda tangan : Ka
Puskesmas. SOP pemberdayaan: 10 Februari 2018: tt
Kapuskesmas. Isi: sesuai.
SOP SMD: 4 Januari 2018. tt Kapuskesmas : Isi: sesuai.
Pelaksanaan : ada, kuesioner: SMD: Foto kegiatan : ada.
Pertemuan kader: ada. Hasil : ada. Rekap : ada di 3 desa.
SOP komunikasi dengan masyarakat : ada. Media
komunikasi yang digunakan terbatas.
UKM Puskemas bersumber daya masyarakat.
Penyediaan air bersih dengan bantuan Bank Dunia .
Pamsimas. 9 September 2016.
RUK th : 2018: tgl. ada, tt K Puskesmas.
RPK : 2018: ada : tgl: ada. tt: drg Tri Wahyu Harini:
dari Dinkes
RUK dan RPK : ada.
KAK: Jiwa : Imunisasi, Gizi dll. Sudah dibuat oleh PJ
UKM.
Jadwal : tiap Kegiatan : ada. Tt : belum ada.
Kajian kebutuhan masyarakat : ada.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran : …
Kajian Jabesung : Polling, Antariksa.
RPK ;ada.
Jadwal kegiatan : ada. Sudah sesuai dengan kebutuhan
masyarakat. Sudah dilakukan monitoring.
Ada bukti monitoring dalam buku kegiatan harian. PJ
UKM. Isi catatan terlalu singkat, satu dua kata/kalimat,
dan tanda tangan.
SOP monitoring : ada tgl: 12 Februari 2018, tanda
tangan : Kepala Pskesmas. Jadwal : ada. Belum sesuai
dengan SOP yang dibuat.
SOP pembahasan ada, Belum dilaksanakan sesuai SOP
yang dibuat. Bukti hasil pembahasan : belum da
dokumen yang omrehensif.
Hasil penyesuaian rencana : ada.
SOP perubahan rencana kegiatan tgl: 19 Maret 2018, tt:
Kapuskesmas. Isi: sesuai.…..
Dokumentasi hasil monioing : dokumentasi foto. Ada
posyandu:
Dokumentasi : perubahan rencana. ……………..
Uraian tugas PJ UKM ; tugas pokok: ada 9 Februari
2018. tt; Kapuskesmas.
Uraian tugas pelaksana : 9 Februari 2018. Belum seluruh
pelaksana ada uraian tugasnya sebagai pelaksana
UKM. .
isi dokumen uraian tugas : ada tanggung jawb dan
wewenang.
Tugas pokok dan tugas tambahan : ada.
Sosialisasi : uraian tugas; ada tgl: 3 januari 2018.
Bukti pendistribusian.
LP: 3 januari 2018.
Hasil monioring : PJ UKM ; tidak ada rinciannya :
sudah dilaksanakan (?) belum didukung bukti dokumen
yang memadai.
Hasil monitoring PJ UKM terhadap pelaksana: Belum
didukung dengan dokumen yang memadai.
Belum ada tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas
terhadap PJ UKM , karena dari hasil monitoring belum
ada penyimpangan. : …
PJ UKM belum melakukan tindak lanjut karena belum
menemukan pelaksana UKM yang penyimpangan. Hasil
monitoring dibuat dalam bentuk abel. Ada bukti
beberapa catatan monitorng PJ UKM terhadap
pelaksana : ..
SK: kajian ulang uraian tugas.3 januari 2018. Belum
ada. SOP kaji ulang : 12 Feb 2018: ada tt Kapuskesmas.
Satu tahun sekali.
Kaji ulang : Belum dilakukan karena belum satu tahun.
Belum ada bukti.
Uraian tugas yang direvisi: belum ada karena belum
waktunya.
Belum ada kajian ulang sehingga belum ada
penyesuaian.
Identifikasi Peran LP, LS: ada. Sudah dibuat untuk
masing masing program UKM.
Uraian peran LP : ada Dibuat dalam bentuk tabel
lengkap.
Uraian LS: ada. Dibuat dalam bentuk tabel lengkap.
Ada peran LP: /LS ada. Jiwa, Imunisasi PIK. Ada
Pertemuan pertemuan program LS: ada. Undangan : ada,
daftar hadir: ada notulrn : ada, foto: ada.
SK tgl: 8 Januari 2018, mekanisme komunikasi dan
koordinasi : SOP mekanisme 9 Januari 2018.
Buku pelaksanaan komunikasi LP. LS: ada.
Bukti pelaksaan koordinasi : melalui WA: 28 Juli 2018.
jadwal posyandu.
Evaluasi pelaksanaan : sudah dilakukan : dalam bentuk
tabel: belum didukung dokumen yang menunjukkan
kegiatan koordinasi dilakukan. Notulen terlalu singkat,
dan tak ada catatan evaluasi koordinasi dalam buku
harian Pelaksana
SK: sudah dibuat , ditanda tangani Kepala Puskesmas. .
Panduan pengendalian dokumen : ada, Ada petikan dari
sebagian buku panduan . SOP: ada. .
SOP pengendalian dokumen eksternal ; belum sesuai,
dan belum ada bukti dokumen dokumen eksternal yang
dimiliki.
SOP penyimpanan dan pengendalian. : belum ada.
SK Kapuskesmas tentang monitoring : tgl: 15 januari
2018. tt : kapuskesmas. Isi : sesuai.
SOP monitoring: tgl: 12 Februari 2018. TT ; Ka
Puskesmas. Jadwal: ada. Dibuat : tgl; 1 April 2018.
Pemahaman kebijakan dan prosedur monitoring PJ
UKM.:Sudah dibuat evaluasi oleh Kapuskesmas, belum
sepepnuhnya memahami sehingga belum mealaksanakan
kewjiban monitoring dengan sebaik baiknya..
Hasil monitoring PJ UKM : Cakupan kegiatan setiap
bulan, dalam bentuk tabel, isian Belum didukung
doumen yang memadai baik dalam nulen atau catatan
buku kegiatan.
Hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring :
belum ada karena belum waktunya.
SK evaluasi kinerja UKM : ( jadi satu dengan
monitoring : )
( jadi satu dengan monitoring ): tgl: 12 Februari 2018.
Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja belum terlihat dalam dokumen yang ada.
Namun sudah dilakukan evaluasi oleh kepala Puskesmas.
Hasil evaluasi kinerja: baru membuat perbandingan
antara capaian dan target , belum dilakukan evaluasi
kinerjadengan baik sehingga yang capaiannya masih
jauh dari target tidak segera diindak lanjuti.
Belum dilakukan evaluasi SOP : kaena akan dilakukan
tahun depan.
SOP yang ada adalah SOP monitoring dan evaluasi tgl
12 Februari 2018. belum sesuai.
Hasil monitoring : Dibuat dalam bentuk format : unuk
setiap program : Indikator: cakupan , penyebab
masalah : RTL , TL: ada belum sesuai.
Dokumen hasil monittoring : ada. Tindak Lanjut belum
ada , begitu juga dokumentasinya.
Bukti pengarahan : ada, dalam buku catatan harian :
untuk semua program..
Buki kajian pencapaian kinerja : ada.
Tindak Lanjut : ada belum didukung dokumen sebagai
bukti. Masih sebatas membandingkan capaian dan
target.
Dokumentasi hasil kajian dan Tindak Lanjutnya.
Laporan kepada Kepala Puskesmas : ada.
Pertemuan : bulan Juni 2018: ada.Dipimpin Kepala
Puskesmas membahas hasil penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja : ada. Sudah sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan penilaian kinerja : Juni 2018. Undangan :
ada, dafar hadir ada, notulen ada. Foto : ada. Isi: notulen
sesuai
Buki tindak lanjut : belum ada dokumentasinya.
SK hak dan kewajiban sasaran : ada.
Sosialisasi hak dan kewajiban: tgl: 19 Januari 2018:
dilampirkan SK.
SK: tata nilai : ada tgl: 15 januari 2018. tt Kapuskesmas.
Pemahaman PJ UKM : baik, beberapa pelaksana memahami
dengan baik. Sudah dilakukan evaluasi dengan menggunkan
ceklist oleh atasan masing masing.
Pelaksanaan tata nilai oleh PJ UKM : sudah dilakukan
evaluasi oleh Kepala Puskesmas. Dalam bentuk ceklist. ada.
Bukti tindak Lanjut: belum ada kejadian penyimpangan
oleh pelaksana.
mas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas, antara kenyataan dan
kompetensi yang diharapkan. Sebagai PJ UKM. .
Tindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk
peningkatan kompetensi sebagai PJ UKM
Puskesmas, sehingga yang berangkutan dapat
melakukan keiatan sebagai PJ UKM dengan baik.
Tetapkan KAK orientasi untuk PJ UKM maupun
Pelaksana UKM yang baru ditugaskan, lengkap
dengan jadwal serta kapan dilakukan monitring dan
evaluasi..
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Pelaksana UKM yang baru ditugaskan
dengan baik, dokumentasikan dengan lengkap
sehigga bisa dilihat jika ada kekurangan atau
penyimpangan. .
Komunikasikan tata nilai kepada semua pihak yang
perlu mengetahui bahwa kegiatan UKM yang
dilakukan Puskesmas mempunai tujuan yang jelas,
sasaran yang jelas dan tata nlai yang jelas. Lakukan
komunikasi kepada pelaksana, sasaran, lintas
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
program dan lintas sektor terkait.
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, LP dan LS
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik. Yang paling mudah dengan kuesioner
sederhana, Lebih baik jika diikuti
investigasi/wawancara dengan beberapa pihak yang
dianggap penting.
PJ UKM Puskesmas perlu melakukan pembinaan
kepada semua pelaksana UKM dalam melaksanakan
kegiatan. Baik UKM essensial maupun UKM
Pengembangan.
Pembinaan oleh PJ UKM meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku dilakukan kepada semua pelaksana UKM ,
baik Essensial maupun engembangan.
Dokumentasikan dengan baik dan lengkap, Sarang
laba laba perlu dikoordinasikan dengan Dinas
Sehingga bisa dibuat per desa, disamping per
program.
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan. Dokumentasikan dengan
baik dan lengkap.
Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait, dokumentasikan dengan baik,
sehingga memudahkan evaluasi beriktnya..
Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan semua
kegiatan UKM , baik esssensial maupun
pengembangan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.Dokumentasikan dengan sebaik
baiknya.
Buat kesepakatam bersama dengan jelas yang berisi
peran lintas program dan lintas sektor melalui
kesepakatan bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Dokumentasikan
dengan baik dan benar.
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan semua kegiatan UKM baik Essensial
maupun pengembangan..
Lakukan analisis risiko. Untuk semua legiatan
program UKM baik essensial mauun pegembangan.
Buat diagram tulang ikan untuk mencari
kemungkinan penyebab terjadinya resiko. Buat
masalahnya dengan benar dan jadikan kepala tlang
ikan.
Rencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko untuk semua kemungkinan resiko yang timbbul
yang sudah bisa diidentifikasi. .
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,
dokumentasikan dengan lengkap runtut dan jelas,
sehingga mudah dilakukan evaluasi.
Lakukan evaluasi terhadap semua upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko kegiatan UKM essensial
maupun pengembangan. .
Buat laporan setiap kejadian resiko yang terjadi agar
bisa dilakukan perbaikan pelaksanaan.
Buatlah SOP komunikasi dengan masyarakat dengan

memanfaatkan media komunikasi yang tersedia . Baik
komunikasi langsung, komunikasi tak langsung,
menggunakan media cetak, media elektronok dll.
Buat kompilasi apa saja kegiatan UKM dimana masyarakat

ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan yang ada
seperti Posyandu, Lansia, Prolanis, Posbindu dll
Perlu ada tangan pembuat/penulis jadwal sehingga bisa
diklarifikasi jika ada sesuai yang tidak sesuai.
PJ UKM Puskesmas perlu melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan dengan cermat, sistematis dan
mengikuti jadwal yang telah dibuat disamping eadaan
tertentu. Dokumentasikan dengan baik. Langkah
pertma buat catatan di buku harian setiap hari. Apa
yg dilakukan termasuk monitoring. .
Laksanakan monitoring sesuai prosedur yang telah
dibuat. Jika dianggap belum optimal, buat Audit
internal dan lakukan pembahasan perbaikannya
dalam Raat Tinjauan management.
Lakukan pembahasan bersama terhadap hasil
monitoring oleh KApusk, PJ UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM. Dokumentasikan dengan baik dan
legkap dan lengkapi dengan foto jika diperlukan..
Buat uraian tugas untuk semua pelaksana UKM yang

dapat menjadi pedoman pelaksanaan kegiatan UKM.
Lakukan monitoring terhadap PJ UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Rincian uraian tugas untuk PJ UKM perlu dirinci
sehingga jika dijalankan program UKM akan dapat
berjalan dengan baik.
Lakukan monitoring terhadap pelaksana UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas secara
rinci, dan dicatat dalam buku kegiatan harian baik
buku PJ UKM maupun pelaksana. .
Bukti hasil monitoring dan evaluasi oleh Kepala
Puskesmas dalam buku kegiatan harian, hendaknya
dibuat lebih rinci sesuai uraian tugas yang seharusnya
dikerjakan.
PJ UKM perlu melakukan monitring kepada seluruh

Pelaksana Ukm yang mejadi tanggung jawabnya dan
membuat catatan hasil pelaksanaan uraian tugasnya.
Jika terjadi ketimpangan dalam pelaksanaan kegiatan,

perlu dilakukan audit Internal , lalu dibahas dalam Rapat
Tnjauan Managemen agar tidak terjadi keterlambatan
perbaikan kinerja.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan. Koordinasi dapat dilakukan
melalui berbagai cara, tidak sebatas rapat. Buatlah
kmpilasi sehingga mudah melakukan evaluaasinya.
Dokumen eksternal yang berupa Peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan dan di simpan dengan sebaik
baiknya.
Buat SOP penyimpanan dan pengendalian dokumen .
Simpan dan kendalikan Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan dengan tertib
dan rapi.
Pahami kebijakan dan prosedur monitoring, dan
laksanakan, sehingga tercermin dalam dokumen yang
menunjukkan bahwa PJ UKM melaksanakan
monitoring. .
Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Dokumentasikan dalam buku catatan
PJ UKM mauupun dalam notulen noulen bahwa PJ
UKM melaksanakan monitring. Catat hasil
monitoring.
Pahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja,
pelajari lagi bagaimana sebaiknya evaluasi dilakukan
sehingga bisa meingkatkan kinerja mencapai target. .
Laksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku sebaik baiknya
sehingga hasil evaluasi bisa digunakan untuk
menyusun kegiatan tindak lanjut bulan bulan
berikutnya. , .
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan dari temuan sebagai hasil dari monitoring,
Lakukan tindak lanjut dengan bukti dokumentasi
kegiatan nyata yang dilakukan untuk mengatasi
masalah yang ditemukan.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
untuk program progam yang masih jauh dari target,
sehingga capaian akhir tahun sesuai dengan harapan..
Tindak lanjuti hasil penilaian kinerja, dengan
kegiatan kegiatan yang dapat meningkatkan cakupan
sehingga target dapat tercaai pada akhir tahun. Semua
kegiatan didokumentasikan, dan dilaporkan.
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran kepada
sasaran, kepada pelaksana kegiaran , kepada lintas
program dan lintas agar dapat dukungan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM. Dokumentasikan
pelaksanaannya sebaik baiknya.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Jampang
Kab./Kota : Bogor
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
EP 5 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Komitmen Ka Puskesmas, Pj dan Pelaksana: SK: 25 Januari
2018, tt Kapuskesmas. KAK: tgl: 7 Januari 2018. Pertemuan :
tgl: 25 Jan 2018. Absensi: Notulen : Foto: ada.
SK: Kebijakan peningkatan kinerja: tgl: 15 Januari 2018, tt

Kapuskesmas, Melalui: pendidikan, /biaya sendiri, seminar
latihan. Peniingkatan penghasilan : tunjangan jasa pelayanan,
Budaya kerja.
SK: Tata nilai : SEHAT: tgl: 15 Januari 2018, tt ; Kapuskesmas.
Belum memahami sepenuhnya : belum melakukan PDCA.
Monitoring : sudah dilakukan.
Perencanaan mutu : ada. Termasuk Audit Internal, RTM. Kaji

banding, analisa keluhan.
Peluang inovasi ; ada.Ustadz: Sami dan Ibu Nacih, Posbindu

keliling. Acim: Toma desa tegal. Kades Jampang : BPJS.
Pertemuan pembahasan : : LP: 29 Mei 2018. Pertemuan LS: 12

Februari 2018, 3 Mei 2018.
Hasil : ada, perbulan s/d hasil,

Pertemuan peningkatan UKM : tgl: 31 Maret 2018. Undangan :
ada, daftar hadir: ada, Notulen : ada, foto: ada, Isi notulen :
sesuai. Ada penanda tanganan komitmen.
Ada RTL berdasar cakupan dan diagram tulang ikan. Belum ada
hasil monitoring lain yag mendikung. Belum didukung
dokumentasi yag emadai.
Berkesinambungan: perbulan ada. Belum mengarah

penyelesaian masalah.
LP; tgl: 12 April 2018: LS: 12 Feb, 3 Mei, 10 gustus. 2018.
Saran inovative: ada. Masukan diberikan saat Peremuan Lintas

Sektor dan Lintas Program.
Penyusunan rencana kinerja. : ada. Jabesung. Forum desa

sehat.
Bukti pelaksanaan : SK Toga: 5 Juli 2018, SK Jabesung : 13 Juli

2018. Pertemuan dan kesepakatan.
Survey: hanya berisi: Puas, Tidak puas. Ada kolom saran. 26

Juli 2018. Instrumen : ada Panduan survey: belum ada.
Masukan perbaikan kinerja : Pertemauan LS: 10 Agustus 2018.

Refreshing kader : tgl: 26 Juli 2018. Belum ada pertemuan
dengan tokoh masyarakat secara khusus.
Pertemuan tgl: 3 Mei 2018. undangan : ada, daftar hadr: ada,
notulen : ada, foto: ada. Belum dicatat secara spesifik masukan
masukan untuk perbaikan kinerja.
Bukti perbaikan kinerja : ada. Kelompok toga. Jabesung,

Pembentukan elompok Asuhan Mandiri: 5 Juli 2018. Komitmen
bersama : ODGJ: tgl: th 2018.
Sk pendokumentasian kegiatan : tgl: 10 Maret 2018 : tt: Kapusk

No: 123/. SOP pendokumentasian : 19 Maret 2018. tt
Kapuskesmas.
Dokumentasi kegiatan : sudah dilakukan : sesuai prosedur,
Sosialisasi kegiatan : LP: 3 Juli 2016: Pertemuan 10 agustus

2018. Kebanyakan sosialisasi capaian.
KAK: ada : tgl; pelaksanaan ; tgl: 5 Juli 2018. Belum ada jadwal
selama kegiatan kaji banding. .
Instrumen kaji banding : ada.
Laporan pelaksanaan kaji banding : ada: Lebih kearah cakupan

dan sebab sebabnya.
Peluang perbaikan : ada. Belum operasional : isinya : Perbika

management dan pengelolaan.
Laporan : pelaksaaan : perbaikan kinerja : belum ada.
Evaluasi : ada
Evaluasi perbaikan :sudah ada.

REKOMENDASI
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM perlu
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara baik dan benar sehingga proses
PDCA bisa berjalan baik..
PJ UKM Puskesmas perlu menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas,
bersma team mutu yang lain..
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
sehingga bisa tercapai target sesuai
harapan..terutama penyakit penyakit yang diderita
banyak warga masyarakat yang menjadi beban :
seperti penyakit tidak menular dan Tb.
Dorong Lintas program dan lintas sektor untuk
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja. Dokumentasikan dengan baik dan rapi.
Diperlukan moderator yang baik agar LP dan LS
bisa menyampaikan apa apa pemikirran mereka
dalam perencanaan program dan dokumentasikan
dengan sebaik baiknya..
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, sasaran mendapt masukan
dalam rangka perbaikan kinerja. Minta pnjelasan apa
sebab tidak puas , lalu tanyakan apa sarannya.
Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja dalam suatu pertemuan atau forum.
Dokumentasikan semua masukan, saran, keluhan dll
dengan lengkap dan rapi..
Upayakan dan dokumentasikan keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM dan sasaran dalam perencanaan
perbaikan kegiatan dalam rangka peningkattan
kinerja.
Lakukan dan dokumentasikan semua keterlibatan
tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. Simpan
dokumen sebaik baiknya agar dapat dipergunakan
untuk langkah berikutnya.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Doumentasikan dengan sebaik baiknya.
Lakukan perbaikan kinerja dan dokumentasikan
dengan sebaik baiknya. .
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding, dengan
mengacu pada KAK yang telah dibuat sehingga
terlihat keberhasilannya mencapai tujuan kaji
banding..
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : JAMPANG
Kab./Kota : Kabupaten BOGOR
Tanggal : 27 - 31 Agustus 2018
Surveior : dr. Ade Dejani Tanuwidjaja
KRITERIA 7.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP Pendaftaran disertai SK Kebijakan Pelayanan
Klinis sebagai 'payung'. Belum ada Panduan Pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Terdapat bukti sosialisasi prosedur pendaftaran. Petugas
pendaftaran paham prosedur tsb. Ada bukti monitoring
kepatuhan petugas thd SOP pendaftaran.
Tersedia papan alur pasien (brosur, leaflet, poster, banner).
Pasien paham prosedur pendaftaran.
Tersedia SOP survey pelanggan disertai bukti hasil survey,
namun belum ada panduannya.
Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil
survei dan complain pelanggan. Ketidak puasan pelanggan
ditindaklanjuti dan diumpan balikkan melalui papan informasi.
Tersedia SOP Pendaftaran dan SOP Identifikasi Pasien.
Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien sesuai
prosedur. Pengambilan RM dapat menjamin tidak terjadi
kesalahan identitas.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia media informasi tentang pendaftaran.
Pasien menyatakan memperoleh informasi pendaftaran sesuai
yang dibutuhkan. Namun belum ada bukti evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat pendaftaran.
Tersedia SOP Penyampaian Informasi pada pasien/masyarakat.
Pasien menyatakan dapat memperoleh informasi tentang tarif,
jenis layanan, rujukan, dll melalui media informasi yang
tersedia.
Belum ada bukti petugas memberi tanggapan kepada
pelanggan yang membutuhkan informasi.
Ada informasi tentang fasilitas rujukan. Terdapat MOU
dengan tempat rujukan.
Ada informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
petugas. Petugas pendaftaran paham serta memperhatikan hak
dan kewajiban pasien.
Terdapat bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien baik kepada petugas maupun kepada pasien/keluarga.
Dari 2 org petugas pendaftaran, 1 org sudah dilatih SIKDA
namun belum ada yang terlatih rekam medis. Ada bukti
petugas mengikuti sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien.
Hak pasien diperhatikan oleh petugas pendaftaran.
Tersedia persyaratan kompetensi petugas pendaftaran .
Petugas pendaftaran bekerja dengan efisien, ramah dan
responsif.
Tersedia SOP koordinasi dalam pelayanan klinis, dan sudah
diimplementasikan namun belum ada kebijakan maupun
panduannya.
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien maupun karyawan. Tampak proses pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP Alur Pelayanan Pasien, serta bukti sosialisasi
SOP tsb. Petugas paham prosedur pelayanan klinis.
Terdapat papan informasi tentang tahapan pelayanan klinis
kepada pasien. Pasien paham tentang tahapan pelayanan klinis
tsb.
Tersedia media informasi tentang jenis pelayanan di
puskesmas disertai jadwal pelayanan.
Terdapat MoU dengan faskes lain untuk rujukan klinis,
rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
Terdapat bukti upaya tindak lanjut (RTL) untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
Terdapat bukti bahwa hambatan dalam pelayanan telah
ditindaklanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP pengkajian awal klinis (skrining)
Terdapat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, dan ada
kesesuaian tenaga yang tersedia dengan persyaratan
kompetensi.
Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan yang lain dan mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan.
Dalam kebijakan pelayanan klinis tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu. Pencatatan pemeriksaan
penunjang, tindakan dan pengobatan ada dalam rekam medis.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan yang menetapkan informasi yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus ada dalam rekam
medis. Ada bukti pertemuan untuk menyepakati kebijakan tsb.
Dalam SOP kajian awal memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian. Hal ini sudah
diimplementasikan.
Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi, disertai dengan
kebijakan yang menjadi dasar, dan telah diimplementasikan,
namun belum ada panduannya.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Pedoman eksternal dan SOP Triase. Proses Triase
dilaksanakan di ruang gawat darurat. Petugas paham dan dapat
mensimulasikan prosedur Triase.
3 dari 7 orang petugas telah terlatih.
Petugas paham bagaimana memprioritaskan pasien
berdasarkan urgensi.
Tersedia SOP rujukan pasien emergensi (memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan). Petugas
paham bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi
tidak stabil. Dalam resume medis pasien yang dirujuk, terdapat
bukti kondisi pasien stabil pada saat dirujuk.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kelengkapan STR, SIP, SIK dari petugas pemberi asuhan
layanan klinis.
Dalam SK kebijakan pelayanan klinis tercatat kewajiban
membentuk tim kesehatan antar profesi jika diperlukan.
Terdapat SOP penangan kasus yang membutuhkan tim antar
profesi. Ada bukti penanganan kasus antar profesi dalam
Tersedia SOP pendelegasian wewenang klinis.
rekam medis.
Belum ada persyaratan pelatihan apa saja yang harus diikuti
oleh petugas yang diberi kewenangan khusus tapi belum
memenuhi syarat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar inventaris peralatan klinis. Tersedia dokumen
eksternal: Standar Peralatan Klinis di Puskesmas. Ada bukti
evaluasi kelengkapan peralatan
Tersedia SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi. Ada jadwal kalibrasi dan bukti
pelaksanaannya, namun belum ada bukti pemeliharaan
peralatan medis di unit pelayanan.
Sudah ada kebijakan dan prosedur yang terkait dengan upaya
menjamin keamanan peralatan yang digunakan, namun
monitoringnya belum dilakukan secara optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan pelayanan klinis memuat ketentuan tentang
penyusunan rencana layanan. Tersedia SOP penyusunan
rencana layanan medis, dan SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Ada bukti sosialisasi kebijakan pelayanan klinis serta prosedur
penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu.
Sebagian petugas paham tentang kebijakan dan prosedur tsb.
Tersedia SOP audit klinis, disertai kebijakan yang menjadi
landasan, namun belum ada panduannya. Sudah dilaksanakan
audit klinis.
Terdapat bukti tindaklanjut terhadap hasil audit klinis yang
sudah dilakukan.
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindaklanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Tampak pasien dilibatkan dalam penyusunan rencana asuhan.
Ditemukan SOAP dalam rekam medis yang cukup lengkap,
namun belum konsisten dicatat oleh setiap petugas pemberi
layanan.
SK kebijakan pelayanan klinis mengatur penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Terdapat bukti kajian tsb dalam format kajian.
Pasien boleh memilih tenaga/profesi kesehatan. Tersedia SK
tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP layanan terpadu. Petugas paham tentang proses
pelayanan dengan pendekatan tim. Ada bukti pelaksanaan
layanan dengan pendekatan tim.
Beberapa disiplin praktisi klinis yang terkait, telah
mendokumentasikan SOAP serta tahapan waktu pelayanan
dalam rekam medis.
Dalam rekam medis tercatat pelaksanaan asuhan dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait.
Pada saat kajian pasien, petugas mempertimbangkan risiko
yang mungkin terjadi (risiko pengobatan dan efek samping).
Tercatat dalam form kajian.
Hasil wawancara pasien, petugas belum memberi edukasi
tentang efek samping dan risiko pengobatan.
Ada pendokumentasian SOAP dalam rekam medis
Ada bukti catatan pendidikan/penyuluhan kepada pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas paham bahwa pasien/keluarga memperoleh informasi
terlebih dahulu sebelum tindakan berisiko dilakukan. Terdapat
bukti pelaksanaan informed consent.
Tersedia daftar tindakan yang memerlukan informed consent,
dan formulir informed consent
Tersedia SOP informed consent, disertai kebijakan yang
dijadikan landasan, namun belum ada Panduannya.
Ada bukti pendokumentasian informed consent dalam berkas
rekam medis pasien ybs.
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP rujukan dan kebijakan yang terkait dengan
rujukan, namun belum ada Panduan Rujukan
Praktisi klinis paham tentang proses rujukan, kriteria rujukan
dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat
rujukan. Ada bukti rujukan pasien yang cocok dengan kriteria
rujukan.
Tersedia SOP persiapan pasien/keluarga untuk rujukan
Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang
menjadi tujuan rujukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas menyampaikan informasi tentang rujukan dengan cara
yang mudah dipahami.
Belum ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis yang
meliputi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan.
Ada MoU dengan fasilitas rujukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti informasi klinis atau resume klinis pasien yang
dirujuk.
Isi resume klinis memuat kondisi pasien yang dirujuk.
Isi resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan
Isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan yang menyatakan bahwa semua pasien kritis
yang dirujuk langsung harus dimonitor oleh petugas yang
kompeten. Kebijakan ini sudah diimplementasikan
Petugas paham tentang apa yang harus dilakukannya selama
mendampingi pasien rujukan. Ada bukti monitoring pasien
rujukan yang dilakukan oleh petugas kompeten sesuai dengan
kondisi pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada Panduan Praktik Klinis namun tersedia SOP-SOP
klinis yang meliputi pelayanan medis, asuhan keperawatan,
asuhan kebidanan, dll
Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum jelas
mengacu pada pedoman dan prosedur karena pedomannya
belum disusun.
Belum semua praktisi klinis paham tentang acuan yang
digunakan dalam pelayanannya. Terdapat bukti pelaksanaan
audit klinis atau pemantauan kepatuhan petugas terhadap
beberapa SOP.
Tampak layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
(kondisi pasien). SOAP dalam rekam medis menunjukkan
keterkaitan layanan yang diberikan dgn rencana layanan.
Ada bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Dalam rekam medis terlihat bahwa perkembangan pasien
dijadikan dasar perubahan rencana layanan atau pelaksanaan
layanan selanjutnya.
Perubahan rencana layanan tsb diatas tercatat dalam rekam
medis.
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent (penerimaan
informasi oleh pasien sebelum memberikan persetujuan).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
yang biasa ditangani dari hasil pelaksanaan identifikasi
sebelumnya.
SK kebijakan pelayanan klinis memuat ketentuan tentang
penanganan pasien gawat darurat. Tersedia SOP penanganan
pasien gawat darurat.
SK kebijakan pelayanan klinis memuat ketentuan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi. Tersedia SOP penanganan
pasien berisiko tinggi.
Puskesmas ini memberikan pelayanan gawat darurat 24 jam.
(TDD)
Tersedia SOP kewaspadaan universal disertai kebijakan
sebagai landasan, namun belum ada panduannya.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SOP pemberian obat/cairan intravena, disertai
kebijakan yang dijadikan landasan, namun belum ada
panduannya.
Praktisi klinis paham prosedur memberikan obat/cairan
intravena.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK penetapan indikator mutu pelayanan klinis
Terdapat hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan, namun belum semua
petugas di setiap unit layanan paham.
Terdapat bukti hasil pengumpulan indikator layanan klinis.
Terdapat hasil analisis terhadap indikator yang dikumpulkan.
Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis tsb.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan, disertai kebijakan yang menjadi landasan, namun
belum ada panduannya.
Tersedia SOP analisis dan tindak lanjut keluhan, disertai
kebijakan yang menjadi landasan, namun belum ada
panduannya.
Ada bukti tindak lanjut keluhan
Ada bukti pendokumentasian keluhan pasien / keluarga pasien
dan tindaklanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Dalam SK kebijakan pelayanan klinis maupun prosedur
layanan klinis memuat kewajiban petugas kesehatan untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, a.l mencatat dalam
rekam medis.
Dalam SK kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban
petugas untuk dapat menjamin kesinambungan dalam
pelayanan. Terdapat SOP layanan klinis yang menjamin
Pendokumentasian pengobatan maupun pemeriksaan
kesinambungan layanan, seperti alur pelayanan klinis,
penunjang ada dalam rekam medis, namun belum semua
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan.
petugas paham tentang integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak
perlu.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan.
Terdapat pilihan penolakan dalam format informed consent
tindakan, namun ditemukan pernyataan penolakan/persetujuan
tidak ada yang dipilih/dicoret.
Dalam informed consent tindakan tercatat penyampaian
informasi tentang konsekuensi dari keputusan pasien.
Dalam informed consent tindakan belum tercatat penyampaian
informasi tentang tanggung jawab pasien/keluarga berkaitan
dengan keputusan penolakan.
Dalam informed consent tindakan belum tercatat penyampaian
informasi tentang ketersediaan alternatif
pelayanan/pengobatan jika menolak.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai dengan
kebijakan.
Ada bukti pelaksana pelayanan anestesi adalah petugas yang
kompeten.
Tersedia SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas, disertai dengan Kebijakannya. Ada kebijakan
tentang jenis-jenis sedasi dan persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
Petugas paham prosedur pemberian anestesi lokal termasuk
memonitor pasien selama pemberian anestesi. Terdapat bukti
pelaksanaan monitoring pasien dalam rekam medis.
Dalam rekam medis tercatat jenis dan teknis anestesi/sedasi
yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Dalam rekam medis tercatat pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
Dalam rekam medis tercatat rencana asuhan tindakan bedah.
Dokter paham tentang proses asesmen, rencana pembedahan,
tindakan pembedahan dan penyampaian informasi pada
pasien. Dalam rekam medis maupun informed consent
tindakan belum tercatat bukti penyampaian informasi secara
lengkap yang dipahami oleh pasien.
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent pada kasus
pembedahan
Tersedia SOP pembedahan.
Laporan pembedahan tercatat dalam rekam medis.
Hasil monitoring status fisiologi pasien selama dan setelah
pembedahan tercatat dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan atau Pedoman Pelayanan Klinis memuat kewajiban
praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien. Pelaksanaannya diimplementasikan oleh petugas
dengan mengisi form informasi dan edukasi pasien.
Penyuluhan pasien yang tercatat dalam rekam medis a.l
mencakup informasi sesuai dengan kondisi pasien.
Tersedia Panduan Penyuluhan, a.l berisi metoda dan media
yang digunakan untuk memberikan penyuluhan/pendidikan
pada pasien.
Belum ada bukti evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Makanan pada pasien rawat inap disediakan secara reguler
oleh puskesmas.
Tersedia SOP penyediaan makanan pada pasien rawat inap.
Ada bukti catatan pemesanan diit pasien.
Makanan untuk pasien ranap dengan risiko nutrisi dipesan
oleh dokter yang memeriksa sesuai dengan kondisi pasien tsb.
Tidak disediakan variasi pilihan makanan di puskesmas ini.
(TDD)
Belum ada bukti edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit
(pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit)
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP Penyiapan dan Pendistribusian Makanan yang
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan. Prosedur tsb sudah
diimplementasikan (hasil observasi)
Makanan jadi disimpan dalam lemari / ditutup, tapi seringkali
tidak ada makanan jadi yang disimpan.
Terdapat jadual pendistribusian makanan, namun belum dapat
disimpulkan bahwa distribusi makanan tepat waktu karena
belum ada catatan waktu pelaksanaan pemberian makanan.
FAKTA DAN ANALISIS

Pasien dengan risiko nutrisi diberi makanan yang sesuai
dengan kondisinya, misal hipertensi dengan rendah garam.
Tersedia SOP asuhan gizi. Dokter yang memeriksa pasien
dengan risiko nutrisi menentukan dan merencanakan
pemberian makanan sesuai kebutuhan, dilanjutkan pemberian
makanan dan monitoring di ruang ranap oleh perawat.
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status gizi pasien
dengan risiko nutrisi.
Dalam rekam medis belum tercatat respon pasien terhadap
asuhan gizi yang diberikan.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SOP Pemulangan dan Tindaklanjut Pasien
Ada kebijakan yang memuat siapa yang berhak atau
bertanggung jawab untuk memulangkan pasien.
Ada kebijakan yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Tersedia SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik. Pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik dicatat dalam rekam medis.
Tersedia SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan dan sudah
diimplementasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan pasien atau rujukan.
Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
Dalam SOP Pemulangan dan Tindaklanjut Pasien memuat
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan
/rujukan, namun belum ada bukti evaluasi periodik terhadap
pelaksanaan penyampaian informasi tsb.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
rujukan sesuai prosedur rujukan.
Tersedia peluang untuk memilih faskes rujukan. Dalam rekam
medis tercatat bukti penyampaian informasi untuk memilih
faskes rujukan yang diinginkan pasien.
SOP Rujukan memuat kriteria rujukan. Ada bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria rujukan.
Ada bukti persetujuan rujukan dari keluarga/pasien
sien (LKPP).
Susun Panduan Pendaftaran sebagai petunjuk yang memberi arah
bagimana pendaftaran pasien harus dilakukan.
Susun Panduan Survey Pelanggan untuk memperjelas ruang lingkup,
tatalaksana survey, pendokumentasiaan dan monevnya.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi, misalnya dengan
menggunakan kuesioner.
Catat setiap tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
pelanggan. Lakukan evaluasi terhadap tanggapan petugas tsb.
Tingkatkan kompetensi petugas pendaftaran sesuai persyaratan.
Tetapkan kebijakan tentang koordinasi dalam pelayanan klinis dan
susun panduannya sebagai acuan.
Susun Panduan Koordinasi dan Komunikasi, sebagai acuan yang jelas
dalam mekanisme penyampaian informasi kajian kepada petugas atau
unit terkait agar informasi tsb dapat diterima dan dimanfaatkan pada
waktu yang tepat.
Susun perencanaan pelatihan yang baik sehingga seluruh petugas
yang menangani pasien gawat darurat (di UGD) terlatih penanganan
kegawatdaruratan medis.
Tetapkan persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas yang
diberi kewenangan namun belum memenuhi syarat. Implementasikan
ketetapan tsb dan dokumentasikan bukti pelaksanannya.
Laksanakan pemeliharaan peralatan yang ada di setiap unit
pelayanan. Bagi peralatan yang tidak perlu kalibrasi, lakukan
pemeliharaan alat tsb sehingga dapat dijamin berfungsi baik ketika
digunakan, dan jangan lupa dokumentasikan.
Susun rencana monitoring peralatan, siapkan alat bantu atau ceklis
untuk memonitor, laksanakan monitoring peralatan yang digunakan
untuk memastikan jaminan keamanan bagi pasien maupun petugas,
misalnya tidak melakukan reuse untuk peralatan disposible, dll.
Tingkatkan pemahaman seluruh petugas yang memberi layanan klinis
tentang bagaimana prosedur penyusunan rencana layanan medis dan
layanan terpadu.
Susun panduan audit klinis sebagai acuan yang jelas bagaimana
pelaksanaan audit harus dilakukan mulai dari persiapan sampai
dengan cara monev dan tindaklanjutnya.
Setiap hasil audit yang sudah ditindaklanjuti, evaluasi kembali untuk
kemungkinan masih ditemukan masalah atau kendala, dan evaluasi
pula bagaimana pelaksanaan PDCA dilakukan.
Setiap petugas yang memberi layanan kepada pasien, hendaknya
mencatat SOAP secara lengkap dalam rekam medis.
Tingkatkan konsistensi para disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
layanan terpadu untuk mencatat waktu pelayanan serta SOAP dalam
rekam medis.
Setiap disiplin praktisi klinis yang terkait dalam layanan terpadu
(termasuk pelaksana asuhan gizi) seyogyanya mencatat pelaksanaan
asuhan secara lengkap dalam rekam medis.
Tingkatkan pemberian edukasi oleh pemberi layanan klinis kepada
pasien tentang risiko atau kemungkinan yang dapat terjadi dari
pengobatan yang diberikan serta bagaimana pasien harus mencegah
atau mengatasinya.
Susun panduan pelaksanaan informed consent.
Lakukan audit terhadap pelaksanaan informed consent, kemudian

tindaklanjuti.
Susun Panduan Rujukan yang mencantumkan a.l kriteria rujukan.
Dokumentasikan pelaksanaan komunikasi dengan faskes rujukan
untuk memastikan kesiapan faskes tsb menerima rujukan.
Informasi rujukan yang disampaikan hendaknya meliputi alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan,
serta dicatat dalam rekam medis atau informed consent rujukan.
Susun Panduan Praktik Klinis Puskesmas (dapat mengacu pada KMK
514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di FKTP).
Pedoman tsb diatas hendaknya dapat dijadikan acuan dalam
penyusunan dan penerapan rencana layanan
Tingkatkan pemahaman praktisi klinis tentang acuan yang digunakan
dalam pelayanan mereka. Lakukan audit atau evaluasi kepatuhan
petugas terhadap SOP-SOP yang terkait dengan menggunakan daftar
tilik.
Susun Panduan kewaspadaan universal atau pencegahan terhadap
terjadinya infeksi dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Susun panduan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena.
Tingkatkan pemahaman PDCA dan peran serta seluruh petugas di
setiap unit layanan.
Susun panduan penanganan keluhan pasien yang didalamnya
mengatur tentang identifikasi serta penanganan keluhan pasien.
Dalam panduan penanganan keluhan pasien tsb diatas hendaknya
memuat tentang bagaimana menganalisa dan menindaklanjuti setiap
keluhan pasien atau keluarga pasien.
Tingkatkan pemahaman serta kepatuhan setiap petugas pemberi
layanan klinis untuk mencatat rekam medis secara lengkap agar
pengulangan yang tidak perlu dapat dihindari.
Tingkatkan kepatuhan petugas untuk menyampaikan informasi serta
mengisi form informed consent tindakan secara jelas dan teliti,
sehingga pernyataan persetujuan maupun penolakan pasien dan/atau
keluarga pasien terdokumentasikan dengan baik.
Revisi informed consent agar terdokumentasi bukti penyampaian

informasi tentang tanggungjawab pasien/keluarga berkaitan dengan
penolakan.
Revisi informed consent agar terdokumentasi bukti penyampaian

informasi tentang ketersediaan alternatif pelayanan/pengobatan jika
pasien menolak.
Revisi format informed consent atau catat dalam rekam medis setiap
informasi yang disampaikan kepada pasien, termasuk penyampaian
informasi sebelum melakukan tindakan pembedahan (tentang risiko,
manfaat, komplikasi potensial dan alternatif pengobatan jika pasien
menolak)
Untuk memperlancar pelayanan, dapat disiapkan bahan informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Pusk, PHBS, dll untuk diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan.
Dalam panduan dapat diperjelas berbagai metode dan media KIE
yang harus disediakan sesuai dengan kondisi pasien atau keluarga
pasien serta budaya setempat atau bahasa lokal jika diperlukan.
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien, misalnya melalui evaluasi hasil cek pemahaman atau survei
menggunakan kuesioner.
Lakukan edukasi tentang pembatasan diit pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit, dan dokumentasikan dalam rekam
medis.
Setiap kali mendistribusikan makanan, catat waktunya dan nilai
kesesuaian waktu tsb dengan jadwal yang ditetapkan.
Sambil menunggu realisasi tenada nutrisionis, buat perencanaan
pelatihan peningkatan kemampuan perawat yang ada dalam
pemberian asuhan gizi pasien dengan risiko nutrisi yang mendapat
terapi gizi.
Lakukan monitoring respon pasien terhadap asuhan gizi dan
dokumentasikan dalam rekam medis.
Dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi secara jelas
dalam rekam medis sehingga terapi gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi dapat dievaluasi.
Lakukan evaluasi secara periodik terhadap pelaksanaan penyampaian
informasi tindaklanjut pada saat pemulangan pasien.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : JAMPANG

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Beberapa tenaga klinis memahami perannya dalam
peningkatan mutu. Tersedia kebijakan yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu. Ada bukti pertemuan, dan bukti
kegiatan perbaikan mutu di setiap unit pelayanan.
Ada SK penetapan indikator mutu /kinerja klinis
Terdapat hasil pengumpulan data mutu klinis oleh unit
terkait, serta hasil analisis yang dilakukan tim mutu.
Terdapat rencana tindak lanjut hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis, namun prosesnya belum tercermin
dalam notulen yang ada.
Ada bukti identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD,
KTC, KNC dan KPC
Tersedia SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KNC dan
KPC
Pernah terjadi KTD / KTC / KNC, dan sudah dilakukan
analisis & tindaklanjut.
Sudah dilakukan FMEA untuk 1 risiko terkait pengelolaan
obat yang mungkin terjadi, yaitu Sudah disusun register
risiko pelayanan klinis.
Ada bukti analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko.
Sudah disusun register risiko pelayanan klinis.
Ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, namun belum dilakukan evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan perbaikan
perilaku petugas dalam pelayanan klinis.
Ada kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
dan keselamatan pasien namun penerapannya belum
optimal.
Keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator
perilaku dapat dilihat dalam daftar hadir pertemuan
penyusunan indikator.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia dokumen Rencana Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Terdapat program /kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan ada bukti penyusunannya yang
melibatkan praktisi klinis. (notulen dan daftar hadir)
Rencana program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sudah dilaksanakan sesuai rencana.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan yang menetapkan area prioritas. Dilakukan
identifikasi dan proses pelayanan yang prioritas
Tersedia dokumentasi penggalangan komitmen. Ada bukti
sosialisasi periodik tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Belum semua tenaga klinis memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam pelayanan klinis.
Terdapat bukti sosialisasi dan/atau pelatihan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
Tersedia SK Penetapan Area Prioritas. Ada bukti
keterlibatan praktisi klinis (daftar hadir) namun proses
penetapannya belum tergambar jelas dalam notulen.
Terdapat rencana program peningkatan mutu klinis pada
area proritas, dan ada bukti penyusunannya.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan dilaksanakan
sesuai rencana program.
Belum ada bukti evaluasi terhadap hasil perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP-SOP layanan klinis namun belum tergambar
jelas proses penyusunannya.
Masih ditemukan SOP yang mencantumkan referensi
kurang sesuai dengan judul SOP tsb.
Tersedia dokumen referensi yang digunakan.
Tersedia SOP tentang prosedur penyusunan standar
layanan klinis.
Proses penyusunan SOP klinis belum sepenuhnya
dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dan
belum dilakukan monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang indikator mutu layanan klinis. Ada
bukti pertemuan penyusunan indikator (notulen dan daftar
hadir).
Tersedia SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Ada bukti pengukuran indikator mutu layanan klinis dari
setiap unit layanan, disertai bukti monitoring dan
tindaklanjut pengukuran indikator mutu layanan klinis.
Untuk pengukuran indikator keselamatan pasien sulit
dilakukan, karena belum ditetapkan secara jelas
indikatonya.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Petugas belum paham tentang apa yang dipertimbangkan
dalam menetapkan target setiap indikator. Ada notulen
pertemuan penyusunan indikator namun belum jelas dasar
penetapan target dari setiap indikator tsb.
Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam penyusunan
indikator (daftar hadir).
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis secara
periodik oleh unit terkait.
Ada dokumentasi hasil pengumpulan data mutu layanan
klinis.
Ada hasil analisis data mutu layanan klinis.
Ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugasnya.
Tersedia SK pembentukan Tim mutu disertai uraian tugas
tim. Ada program kerja tim, disertai dengan bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan tim.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab anggota tim
Ada rencana program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Terdapat bukti pelaksanaan program
sesuai rencana
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti pengumpulan data hasil monitoring mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala
(sebulan sekali oleh Tim PMKP)
Terdapat hasil analisis terhadap masalah mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Belum dilakukan analisis penyebab masalah.
Rencana Program Perbaikan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien belum didasarkan atas hasil analisis penyebab
masalah tsb diatas.
Petugas belum paham apa saja yang menjadi pertimbangan
dalam menyusun program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Ada penetapan penanggung jawab
Tersedia SK penetapan penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal).
Ada bukti tindak lanjut hasil audit internal terhadap
pelayanan klinis. (RTM)
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat catatan pelaksanaan kegiatan perbaikan /
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Belum ada bukti evaluasi terhadap hasil kegiatan
perbaikan.
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
/evaluasi tsb diatas
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan SOP pendisribusian informasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, namun belum ada Panduannya.
Terdapat bukti (notulen dan daftar hadir) pelaksanaan
sosialisasi kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (1x)
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi tsb di atas.
Belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dikirimkan ke Dinas
Kesehatan.
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI PERINGATAN
Tingkatkan pemahaman dan peran aktif seluruh tenaga klinis dalam
upaya peningkatan mutu layanan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
Tingkatkan keterampilan melakukan analisis yang mendalam,
dokumentasikan proses pelaksanaannya dan laporkan ke tim mutu
secara berkala.
Tingkatkan keterampilan mencatat notulen secara jelas dan informatif.
Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien yang berkelanjutan,
lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien,
serta monitoring dan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan..
Susun pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan & budaya perbaikan berkelanjutan.
Laksanakan evaluasi perilaku petugas sesuai pedoman.
Tingkatkan penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis secara konsisten
dengan menetapkan indikator perilaku yang diharapkan, diukur,
dimonitor dan diperbaiki jika diperlukan.
Sebaiknya format daftar hadir pertemuan dilengkapi dengan kolom
profesi disamping nama jelas dan tanda tangan.
Alokasikan sumber daya secara jelas dalam rencana program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang meliputi sarana
prasarana, SDM yang kompeten, dan dana.
Lanjutkan dengan melakukan evaluasi terhadap hasil perbaikan dan
tindaklanjuti.
Tingkatkan pemahaman seluruh tenaga klinis sehingga seluruh tenaga
berada dalam derap yang sama menuju budaya mutu melalui PDCA
yang berkelanjutan.
Tingkatkan keterampilan petugas untuk menulis notulen secara lengkap
dan informatif.
Tingkatkan penerapan PDCA secara berkelanjutan di setiap unit layanan
dengan melibatkan seluruh tenaga klinis yang terkait.
Lakukan evaluasi terhadap hasil perbaikan pelayanan klinis termasuk
penerapan sistem PDCA di setiap unit pelayanan.
Dokunentasikan proses kegiatan penyusunan SOP-SOP klinis yang
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan.
Cek kembali seluruh SOP yang ada. Pastikan referensi yang digunakan
merupakan acuan dalam penyusunannya.
Lakukan monitoring terhadap proses penyusunan SOP klinis.
Penyusunan SOP klinis hendaknya mengacu pada prosedur penyusunan
standar layanan klinis yang sudah ditetapkan.
Berdasarkan 6 sasaran keselamatan pasien, tentukan indikatornya secara
jelas (disertai definisi operasional dan cara pengukurannya) sehingga
tidak salah persepsi dan dapat diukur
Setelah ditentukan indikator keselamatan pasien, lakukan pengukuran
sesuai dengan cara pengukuran yang ditetapkan dalam kebijakan.
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hendaknya
mempertimbangkan berbagai aspek, misalnya: sumber daya yang
dimiliki, pencapaian sebelumnya, dll sehingga dapat ditentukan target
yang rasional.
Sebaiknya dalam daftar hadir dicantumkan profesi setiap petugas yang
ikut serta hadir, disamping nama jelas dan tandatangan.
Setelah indikator keselamatan pasien ditetapkan secara jelas, lakukan
pengumpulan data keselamatan pasien secara periodik sesuai ketentuan.
Dokumentasikan hasil pengumpulan data keselamatan pasien tsb diatas.
Lakukan analisis terhadap data keselamatan pasien yang sudah
dikumpulkan tsb diatas untuk menentukan rencana dan langkah
perbaikan.
Dari hasil analisis, simpulkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien yang harus diperbaiki
Lakukan analisis mendalam dengan mencari akar penyebab masalah
yang ditemukan.
Susun rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sebagai rencana tindaklanjut dari hasil analisis akar penyebab masalah.
Dalam penyusunan program perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien, perhatikan peluang keberhasilan dan sumber daya yang dimiliki
Puskesmas.
Evaluasi kembali hasil perbaikan dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Tindaklanjuti hasil evaluasi tsb diatas untuk kemungkinan dilakukannya
perubahan standar atau prosedur pelayanan (perbaikan SOP)
Dokumentasikan seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara tertib sesuai ketentuan pendokumentasian.
Susun panduan pendistribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
hasil-hasil yang telah dicapai.
Siapkan laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk kemudian disampaikan ke Dinas Kesehatan setempat
secara berkala sesuai dengan ketentuan.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : JAMPANG

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan tentang jenis-jenis pemeriksaan lab yang
tersedia. Ada SOP-SOP pemeriksaan lab, dan brosur
pelayanan laboratorium
Tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetens. Ada
ketentuan jam buka pelayanan. Jenis dan jumlah tenaga lab
sesuai dengan kebutuhan.
Petugas lab sudah memenuhi persyaratan kompetensi yang
ditetapkan (analis kesehatan)
Interpertasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter sesuai
kebijakan
Ada kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen. Belum ada Panduan Pelayanan Lab.
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti monitoring berkala kepatuhan petugas
terhadap prosedur pemeriksaan lab.
Belum ada bukti hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan lab.
Tersedia SK Kebijakan Pelayanan Lab yang memuat
ketentuan pelayanan di luar jam kerja. Ada SOP pelayanan
di luar jam kerja.
SK Kebijakan Pelayanan Lab memuat ketentuan
pemeriksaan lab yang berisiko tinggi. Ada SOP
pemeriksaan lab yang berisiko tinggi.
SK Kebijakan Pelayanan Lab memuat ketentuan
keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD. SOP
Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi petugas. Tersedia
APD di laboratorium sesuai kebijakan.
Terdapat bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
lanjutnya. Belum ada bukti monitoring terhadap pelaksanaan
SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
serta SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium.
Tersedia SOP pengelolaan reagen
Petugas paham proses pengelolaan limbah lab. Belum ada
bukti monitoring kesesuaian pengelolaan limbah medis
terhadap prosedur pengelolaan Limbah.
Ada kebijakan yang memuat waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Belum ada bukti pemantauan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang urgen/ gawat darurat
Belum ada bukti pemantauan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis.
Ada bukti pertemuan penyusunan kriteria dan prosedur
pelaporan hasil lab kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis memuat
nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis memuat
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Belum ada bukti monitoring proses penyampaian hasil lab
kritis, tindak lanjut monitoring, dan rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
SK Kebijakan Pelayana Lab menetapkan jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK Kebijakan Pelayanan Lab menetapkan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.
Tampak penyimpanan atau peletakan reagensia sesuai
dengan prosedur
Ada Panduan Evaluasi Reagensia namun belum sesuai
dengan yang diharapkan.
Seluruh reagensia yang tersedia diberi label secara lengkap
dan akurat.
Tersedia kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan lab.
Terdapat form laporan hasil pemeriksaan lab yang
mencantumkan rentang nilai
Laboratorium luar mencatumkan rentang nilai
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang
nilai.
Kebijakan Pelayanan Lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu lab. Terdapat SOP pengendalian mutu
lab (prosedur PMI, PME)
Belum dilakukan kalibarasi instrumen lab karena belum ada
alat yang perlu dikalibrasi untuk saat ini. (TDD)
Belum ada dokumentasi pelaksanaan kalibrasi di unit lab
karena belum ada alat lab yang dikalibrasi. (TDD)
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan atas ditemukannya
penyimpangan, karena belum dilakukan kalibrasi. (TDD)
Sudah dilakukan PME oleh pihak yang kompeten.
Tersedia SOP rujukan laboratorium. Sekarang tidak lagi
melakukan rujukan spesimen (sputum) karena sdh bisa
melaksanakan sendiri.
Terdapat bukti dilakukannya pemantapan PME namun PMI
belum.
Tersedia Kerangka Acuan atau Rencana program
keselamatan /keamanan laboratorium. Ada bukti
pelaksanaan program.
Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan
/keamanan lab.
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di lab. Ada bukti
pelaporan pelaksanaan program keselamatan pasien di lab.
Ada kebijakan yang memuat ketentuan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. Terdapat SOP penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (FMEA)
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi utk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
petugas lab ketika ada prosedur baru.
Tersedia SK Kebijakan Pelayanan Farmasi yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan & penggunaan obat. Ada SOP penilaian dan
pengendalian terhadap penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat ketentuan untuk
menjamin ketersediaan obat. Tersedia SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi yang di dalamnya memuat
jam buka pelayanan farmasi. (24 jam, 7 hari dalam
seminggu)
Tersedia formularium obat Puskesmas
Belum ada hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium
Belum ada hasil evaluasi kesesuain peresepan terhadap
formularium
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi resep.
petugas yang berhak menyediakan obat.
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi mengatur pemberian
kewenangan jika petugas yang memenuhi persyaratan
menyediakan obat tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus. Petugas sudah mendapat pelatihan.
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. Tersedia SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat tentang larangan
memberikan dan upaya meminimalkan obat kadaluwarsa.
Tersedia SOP penyiapan /pemberian obat pada pasien yang
memuat upaya untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Terdapat bukti pengawasan yang dilakukan oleh Dinkes
namun tidak teratur dan belum ditindak lanjuti oleh
puskesmas.
SK Kebijakan Pelayanan Faramasi memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
Tersedia SOP peresepan psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat. Tersedia SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Tersedia SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika. Ada bukti pelaporan penggunaan
obat psiktropika dan narkotika. Psikotropika dan narkotika
disimpan dalam lemari khusus sesuai dengan ketentuan
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat tentang
persyaratan penyimpanan obat. Tersedia SOP penyimpanan
obat.
Penyimpanan obat di tempat pelayanan maupun di gudang
obat sudah sesuai dengan persyaratan
Terdapat bukti pelabelan obat yang mencakup: nama pasien,
dosis, cara pemakaian dan frekuensi penggunaan obat
Ketika memberikan obat kepada pasien, petugas
menyampaikan informasi penggunaan obat dengan
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
Petugas belum menyampaikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan.
Petugas belum memberi petunjuk tentang penyimpanan obat
di rumah
Tersedia SOP penanganan obat kadaluwarsa /rusak, disertai
dengan kebijakan yang melandasinya, namun belum ada
Panduannya.
Terdapat bukti penanganan obat kadaluwarsa /rusak yang
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Ada SOP pelaporan efek samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat ketentuan ttg
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan
KTD. Tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat dan KTD,
Terdapat bukti tindak lanjut kejadian efek samping obat dan
KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
Ada bukti laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan
insiden keselamatan pasien.
Ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC. Terdapat
bukti perbaikan yang berdasarkan laporan kejadian tsb.
Ada bukti ketersediaan obat emergensi di unit pelayanan, dan
dapat terakses segera.
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi memuat ketentuan ttg
penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi. Tersedia SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Ada daftar
obat emergensi di unit pelayanan.
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat
emergensi.
Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan. Dalam rekam medis terdapat
kode klasifikasi diagnosis ICD X
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Ada keputusan tentang pembakuan singkatan
Tersedia SK Pengelolaan Rekam Medis yang berisi
ketentuan akses terhadap rekam medis. Ada Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis, dan SOP Akses terhadap Rekam
Medis
Ada ketetapan pemberian hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh mengakses.
Kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi
medis belum dilaksanakan secara optimal.
Dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis
ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan, namun upaya untuk menjaga
kerahasiaan dan keamanan rekam medis belum optimal.
SK Pengelolaan Rekam Medis memuat ketentuan tentang
kewajiban setiap pasien memiliki 1 rekam medis, dan
metode identifikasi pasien. Setiap pasien sudah mempunyai
rekam medis. Metoda identifikasi yang dilakukan sudah
sesuai dengtan kebijakan
SK Pengelolaan Rekam Medis memuat sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis. Kebijakan tsb
sudah diimplementasikan.
SK Pengelolaan Rekam Medis memuat ketentuan
penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi. Tersedia SOP penyimpanan rekam medis
SK Pengelolaan Rekam Medis memuat ketentuan isi rekam
medis. Dalam rekam medis terdapat SOAP
Belum ada bukti penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
Tersedia SOP menjaga kerahasiaan rekam medis.
Ada program /jadual pemantauan fisik lingkungan
puskesmas. Tersedia SOP pemantauan fisik lingkungan
puskesmas dan ada bukti pelaksanaan pemantauan.
Ada program /jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana.
Tersedia SOP pemantauan sistem utilitas/prasarana dan ada
bukti pelaksanaan.pemantauan
Ada program pelatihan penanggulangan kebakaran. Tersedia
SOP penanggulangan kebakaran . Pelatihan penanggulangan
kebakaran sudah dilaksanakan. Tersedia APAR dan petugas
dapat menggunakannya.
Tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan.
Belum dilaksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat
Belum ada bukti dokumen pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan alat, serta tindaklanjutnya.
Tersedia SK Pengelolaan Bahan Berbahaya dan SOP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya, namun belum ada panduannya.
Tersedia SK Pengelolaan Limbah Berbahaya, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, namun
belum ada panduannya.
Belum ada bukti monev penanganan bahan berbahaya.
Penyimpanan atau peletakan bahan berbahaya sesuai
ketentuan. Jika terjadi tumpahan atau paparan terhadap
bahan berbahaya, petugas paham apa yang harus dilakukan.
Ada bukti penanganan limbah berbahaya serta bukti
pemantauan, evaluasi dan tindaklanjutnya.
Sudah disusun Rencana Program Keamanan Lingkungan
Fisik Puskesmas namun belum sesuai dengan yang
diharapkan
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas termasuk didalamnya uraian
tugas ybs.
Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
belum memuat perencanaan, pelaksanaan, diklat petugas,
pemantauan dan evaluasi secara rinci.
Sebagian program keamanan lingkungan fisik sudah
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti.
Ada SK Kebijakan Pengelolaan Alat Kesehatan. Tersedia
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus.
Tersedia SOP sterilisasi
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat.
Tersedia SOP penanganan bantuan peralatan, namun belum
mencerminkan prosedur yang memperhatikan persyaratan
fisik, teknis maupun tenaga jika memperoleh bantuan
peralatan.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi. Terdapat bukti kalibrasi alat.
Tersedia SOP kontrol, testing, dan perawatan rutin peralatan
klinis, namun belum ada rencana atau Jadual pengendalian,
testing, dan perawatan rutin peralatan klinis.
Belum ada bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
peralatan klinis, dan bukti hasil monitoring pelaksanaan tsb.
Dalam kebijakan pengelolaan alat belum memuat ketentuan
tentang penggantian dan perbaikan alat yang rusak. Tersedia
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
Tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis. Ada bukti penghitungan
kebutuhan tenaga
Belum ada kebijakan maupun panduan yang menjadi acuan
untuk menilai kualifikasi tenaga pemberi layanan klinis.
Terdapat bukti pelaksanaan kredensial yang meliputi
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis.
Ada rencana pengembangan atau peningkatan kompetensi
tenaga klinis, namun belum ada bukti pelaksanaan diklat
yang sesuai dengan rencana.
Tersedia SOP penilaian kinerja tenaga klinis, disertai
Instrumen penilaiannya. Ada bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga klinis.
Ada hasil analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis.
Terdapat bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam upaya
perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Pemberian informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan dilakukan melalui surat dari dinkes yang
diteruskan melalui WA.
Terdapat bukti dukungan manajemen terhadap diklat a.l
memberi kesempatan dan ijin untuk mengikuti diklat/
seminar/ workshop termasuk pembiayaan khususnya pelat2
yg dibutuhkan oleh pusk.
Belum ada bukti evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja. Baru sebatas sosialisasi materi yang
diterima oleh petugas terlatih kepada petugas lain yang
terkait.
Tersedia bukti-bukti dokumen pelaksanaan diklat termasuk
sertifikat pelatihan /seminar /workshop yang diikuti.
Terdapat uraian tugas dan wewenang dari setiap petugas
pemberi layanan klinis.
Tersedia SK tentang pemberian kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan.

Belum dilaksanakan penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan tenaga kesehatan yang diberi kewenangan
khusus.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang setiap tenaga kesehatan.
linis (MPLK).
Susun Panduan Pelayanan Laboratorium.
Lakukan monitoring berkala kesesuaian pemeriksaan lab terhadap
prosedur yang ditetapkan, kemudian tindaklanjuti.
Catat waktu mulai dilakukan pemeriksaan lab dan waktu
penyerahan hasil. Lakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan
hasil terhadap standar waktu yang sudah ditetapkan dan
tindaklanjuti.
Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, kemudian tindaklanjuti.
Lakukan pemantauan kesesuaian pengelolaan limbah medis
terhadap prosedur yang ditetapkan, kemudian tindaklanjuti.

Lakukan pengukuran ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan lab yang urgen/cito terhadap standar waktu penyerahan
hasil lab urgen/cito yang sudah ditetapkan.
Lakukan pemantauan waktu pelaporan hasil pemeriksaan lab untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Lakukan monitoring terhadap proses pelaksanaan penyampaian
hasil lab kritis, kemudian tindaklanjuti atau lakukan modifikasi
atau revisi prosedur jika diperlukan.
Revisi Panduan Evaluasi Reagensia dengan memperhatikan
pedoman penyusunan panduan serta dokumen eksternal sebagai
referensi, sehingga dapat dijadikan acuan yang jelas dalam
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai. Dokumentasikan hasilnya
dan tindak lanjuti atau revisi jika diperlukan.
Lakukan PMI dan dokumentasikan pelaksanaannya.
Untuk meminimalkan risiko keselamatan dalam pelayanan Lab,
terapkan manajemen risiko keselamatan mulai dari melakukan
identifikasi risiko, analisis, evaluasi, sampai dengan tindak lanjut.
Lakukan orientasi bagi staf lab untuk prosedur dan praktik
keselamatan /keamanan kerja.
Lakukan evaluasi ketersediaan obat berdasarkan formularium
puskesmas. Dokumentasikan hasilnya dan tindaklanjuti.
Lakukan evaluasi kesesuaian antara peresepan dengan formularium
puskesmas. Dokumentasikan hasilnya dan tindaklanjuti.
Ajukan surat ke Dinkes setempat untuk dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara periodik.
Dokumentasikan feedback yang diterima dari dinkes dan
tindaklanjuti.
Petugas hendaknya menyampaikan juga informasi kepada pasien
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan.
Informasi cara menyimpan obat di rumah dapat disampaikan
petugas dengan memberikan catatan kecil "petunjuk penyimpanan
obat di rumah" yang sudah tersedia.
Susun panduan penanganan obat kadaluwarsa atau rusak sesuai
dengan ketentuan penyusunan dokumen panduan.
Tingkatkan konsistensi pencatatan lengkap rekam medis, termasuk
efek samping obat yang ditemukan oleh petugas obat.
Dokumentasikan pelaksanaan monitoring obat emergensi di setiap
unit pelayanan termasuk penggantian obat emergensi setelah
digunakan dan jika kadaluwarsa atau rusak.
Implementasikan kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam
medis secara optimal
Pertimbangkan kerahasiaan dan keamanan informasi medis,
misalnya dengan menetapkan penanggung jawab yang memantau
dan mencatat keluar masuk rekam medis secara jelas, atau
menetapkan aturan yang terkait dengan akses rekam medis.
Lakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis. Dokumentasikan hasil penilaian tsb dan tindaklanjuti.
Lakukan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Jika sudah melakukan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
alat, dokumentasikan dan tindaklanjuti.
Susun Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya sebagai acuan yang
mengatur bahwa bahan berbahaya harus diidentifikasi, disimpan
dengan benar, dimonitor dan ditindaklanjuti penyimpanan serta
penggunaannya.
Susun Panduan Pengelolaan Limbah Berbahaya sebagai acuan yang
mengatur bahwa limbah berbahaya harus dikendalikan dan dibuang
sesuai ketentuan yang berlaku.
Lakukan pengelolaan bahan berbahaya sesuai kebijakan /panduan,
dan pantau pelaksanaannya.
Revisi Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.
Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas yang
disusun hendaknya secara jelas mengatur bagaimana melakukan
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, serta
pemantauan dan evaluasi.
lanjutkan pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
puskesmas sesuai rencana.
Lakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur
sterilisasi dan tindaklanjuti hasilnya.
Revisi SOP penanganan bantuan peralatan. Atur langkah-langkah
pemenuhan persyaratan fisik (misalnya ruangan yang memadai),
persyaratan teknis (misalnya pemasangan, penyimpanan dan
pemeliharaan), serta persyaratan tenaga (misalnya kemampuan
menggunakan alat tsb) ketika memperoleh bantuan peralatan.
Lakukan pelaksanaan kalibrasi secara teratur sesuai jadwal yang
ditentukan untuk masing-masing alat.
Susun rencana atau jadwal untuk melakukan kontrol, testing dan
perawatan rutin peralatan klinis yang digunakan.
Dokumentasikan seluruh bukti pelaksanaan maupun pemantauan
terhadap pelaksanaan perawatan dan uji fungsi peralatan klinis yang
digunakan di Puskesmas.
Tetapkan ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
sebagai dasar penyusunan prosedur penggantian dan perbaikan alat
yang rusak.
Tetapkan kebijakan dan panduan kredensial sebagai dasar
penyusunan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Pelaksanaan peningkatan kompetensi hendaknya dilakukan sesuai
dengan rencana yang disusun.
Tingkatkan kemampuan dalam menganalisa secara lebih dalam.
Dokumentasikan setiap informasi peluang pendidikan atau pelatihan
bagi tenaga pemberi layanan klinis.
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti diklat, lakukan evaluasi
terhadap penerapannya oleh ybs dan tindak lanjuti.
Susun kebijakan dan panduan kredensial sebagai acuan untuk
mengatur pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan tenaga kesehatan ybs.
Kemudian lakukan kredensialing sesuai panduan.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Agustus - Rekom Puskesmas Jampang-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Agustus - Rekom Puskesmas Jampang-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Puskesmas Jampang (P3201230202)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. PENGINGA

Kriteria 1.1.4. PENGINGA

Kriteria 1.1.5. PENGINGA

Kriteria 1.2.1 PENGINGA

Kriteria 1.2.2. PENGINGA

Sinkronisasi SK, pedoman dan SOP komunikasi dengan

Kriteria 1.2.4. PENGINGA

Kriteria 1.2.5. PENGINGA

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan R : ada Pedoman/panduan tata naskah. D : ada Bukti

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi R : Ada SK No. 440/012-SK/Pkm-Jpg/I/2018, panduan disusun

Kriteria 1.2.6. PENGINGA

Kriteria 1.3.1. PENGINGA

Kriteria 1.3.2. PENGINGA

FAKTA DAN ANALISIS

D : Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

D : Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

D : Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

O : pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas :

D : ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

D : Belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan 12

D : Ada Bukti monitoring fungsi 12 prasarana

D : Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis UKP.

D : belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat

D : Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

D : ada Bukti analisis kebutuhan tenaga dgn membandingkan

R : ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian

R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/003-SK/Pkm-

R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/003-SK/Pkm-

R : ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

D : ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

D : Ada Bukti pertemuan 3 Jan 2018 dan ada hasil

D : tidak ada Bukti tindak lanjut kajian struktur

D : ada Rencana pengembangan kompetensi

D : ada Pola ketenagaan, ada pemetaan kompetensi

D : Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

R : Ada SK Kepala Puskesmas No, 440/119-SK/Pkm-

R : Ada SK Kepala Puskesmas No 440/018-SK/Pkm-

R : Belum ada Kebijakan yang mewajibkan

R : belum ada Kebijakan, belum ada panduan, dan ada

R : ada SK Ka Pusk yang menjelaskan bahwa pimpinan

D : ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

R : ada SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian

D : Ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

R : ada SK Camat Kemang No. 440/29/ 20914/II/2018 ttg

R : Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas

R : ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

R : ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/025-SK/Pkm-

D : ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas

R : Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/067-SK/Pkm-

Ada Perencanaan Program pembinaan jaringan dan

D : ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan

D : ada Bukti kegiatan evaluasi dan ada bukti

D : ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

D : ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan

R : ada SK Ka Pusk No. 440/010-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg

R : ada Panduan penggunaan anggaran diserahkan

D : belum ada Hasil audit kinerja keuangan.

R : ada SK Ka Pusk No. 440/010-SK/Pkm-Jpg/I/2018 ttg

D : ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban