BAB 2 UKM

Standar 2.1 Perencanaan

terpadu pelayanan UKM
Kriteria 2.1.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target Standar pelayanan minimal (SPM)
daerah kabupaten/kota.
EP 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Regulasi :
SK dan SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Dokumen :
1. Bukti hasil identifikasi (Hasil SMD, MMD)
2. Data pendukung. Contoh L SMD (Form SMD), MMD (DAUN)
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana UKM, Sasaran
EP 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Dokumen :
1. Bukti analisis hasil identifikasi (Analisa Hasil SMD, MMD)
2. Rencana Kegiatan (RUK)
3. Bukti analisis Bersama LP LS (DAUN)
Bukti 1 dan 2 bisa digabung dalam 1 form
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana
UKM, Sasaran
EP 3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program
dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Regulasi :
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (Ada di 1.6.1)
Dokumen :
1. Capaian kinerja UKM yang sudah di analisis Pelaksanaan (analisis agar mengacu
pada pedoman manajemen Puskesmas)
2. Rencana Kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti analisis Bersama LP LS (DAUN)
Bukti 1 dan 2 bisa digabung dalam 1 form
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM,
LP LS, Sasaran
EP 4. Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Dokumen :
1. RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP 2 dan EP 3

Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana

UKM, Penggalian informasi terkait RUK
 Standar 2.1 Perencanaan
terpadu pelayanan UKM
Kriteria 2.1.2

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat

untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
EP 1. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Regulasi :
1. SK tentang fasilitas pemberdayaan Masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan Masyarakat dalam kegiatan puskesmas
3. KAK Kegiatan

Dokumen :
4. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan Masyarakat
5. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 Bersama dengan masyarakat.

Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM, serta Masyarakat.
Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari Swadaya masyarakat
EP 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,perbaikan dan evaluasi
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana
UKM, serta Masyarakat. Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.
EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
Dokumen :
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Masyarakat (Bandingkan KAK dan
hasil kegiatan )
2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana
UKM, serta Masyarakat. Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
evaluasi dan tindak lanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat
 Standar 2.1 Perencanaan
terpadu pelayanan UKM
Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi
lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas
EP 1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Regulasi : RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

E.P 2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Regulasi : RPKB Masing- masing pelayanan UKM

EP 3. Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R).
Regulasi : KAK tiap kegiatan sesuai RPK

EP.4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Dokumen : RPK Perubahan
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program (penggalian informasi tentang
proses penyusunan perubahan RPK
Standar 2.2 Kemudahan akses
sasaran dan masyarakat
terhadap pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas

disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
EP 1. Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
(D, W).
Dokumen :
1. Bukti- ketersediaan jadwal dan informas
2. Bukti kesepakatan jadwal Bersama sasaran, Masyarakat, kelompok Masyarakat, LP LS
Jika dilakukan pertemuan bukti DAUN
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM. Penggalian
informasi terkait Penyusunan jadwal kegiatan UKM
EP 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Dokumen
1. Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM sesuai regulasi yang ditetapkan
puskesmas
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM. Penggalian
informasi terkait penyampaia-n- informasi kegiatan UKM yang dilakukan puskesmas
EP 3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dokumen :
1. Bukti penyampaian perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai ketetapan
puskesmas
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana
UKM. Penggalian informasi terkait penyampaian informasi perubahan jadwwal
kegiatan UKM
Standar 2.2 Kemudahan akses
sasaran dan masyarakat
terhadap pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1. Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.
(D,W)
Dokumen :
1. Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai metode yang ditetapkan puskesmas
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM. Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang dilakukan puskesmas
EP 2. Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
Dokumen
2. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP “1“
3. Bukti rencana tindak lanjut dari hasil analisis
EP 1 dan 2 dapat dituliskan dalam 1 form yang sama (tidak harus terpisah)
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Lintas Sektor, Pelaksana UKM. Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi analisis dan rencana tindak lanjut
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Dokumen
4. Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dan keluhan
5. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Wawancara : Kepala puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program
 Standar 2.3. Penggerakan
dan pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.3.1

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan

pelayanan UKM Puskesmas
EP 1. Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Regulasi : SK Media komunikasi dan koordinasi Puskesmas (Lihat bab 1), SOP

EP 2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas

program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D,
W)
Dokumen
1. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi (Sesuai dengan regulasi atau tidak)
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program, Lintas
Sektor. Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
 Standar 2.4 Pembinaan
berjenjang pelayanan UKM
Kriteria 2.4.1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan
UKM, dan penggunaan sumber daya
EP 1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W)
Dokumen : Jadwal pembinaan, dan bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan (DAUN)
Wawancara: Kepala puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang dilakukan

EP 2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
Dokumen
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan kegiatan UKM
3. Rencana tindak lanjut dari hasil analisis
Form 1, 2, 3 bisa dituliskan dalam 1 form
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program. Penggalian informasi
tentang identifikasi maslah, analisis dan tindak lanjut
EP 3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM (D, W).
Dokumen : Bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan rencana tindak lanjut EP 2 Nomor 3
Wawancara: Kepala puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program. Penggalian informasi
terkait tindak lanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindak lanjut dari masalah dan hambatan
yang ditemukan

EP 4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada Elemen Penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
Dokumen
1. Bukti pelaksanaan evaluasi dari hasil tindak lanjut EP 3
2. Bukti tindak lanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program. Penggalian informasi
tentang EP 4
 Standar 2.5 Penguatan
pelayanan UKM dengan
PIS PK
Kriteria 2.5.1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana

kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga
melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati
EP 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang
jelas (R).
Regulasi : SK tim Pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang jelas
EP 2. Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Dokumen
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai foto pelaksanaan kegiatan
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Tim Pembina keluarga. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal
EP 3. Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Dokumen : Hasil IKS
EP 4. Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Dokumen : Jadwal kegiatan, Daftar Hadir, Laporan hasil kunjungan keluarga, materi yang disampaikan
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, TIM Pembina keluarga, PJ Program, pelaksana program, PJ Mutu
terkait EP 4

EP 5. Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Dokumen : Rencana Intervensi lanjut sesuai dengan permaslahan Kesehatan keluarga, bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut melampirkan DAUN
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ UKM, TIM Pembina keluarga, PJ Program, pelaksana program terkait EP 5

EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D,
W).
Dokumen : Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Wawancara : PJ UKM
 Standar 2.5 Penguatan
pelayanan UKM dengan
PIS PK
Kriteria 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas

berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP 1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Dokumen: Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah
Wawancara : Tim Pembina Keluarga. Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
EP 2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dokumen
1. Rencana intervensi lanjut
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang dalam pertemuan minilok
Wawancara : Tim Pembina keluarga. Penggalian informasi terkait pelaksanaan intervensi lanjut
EP 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W).
Dokumen : Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Wawancara : Tim Pembina keluarga. Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
EP 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dokumen: Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang Dilakukan
Wawancara : PJ UKM, PJ UKP, Farmasi, lab, jejaring pelayanan dan jejaring puskesmas

EP 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Dokumen
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
supervise, notulen lokmin dan pertemuan lainnya
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi

EP 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Dokumen : Bukti pelaksanaan intervensi lanjut, bukti pemutakhiran / update
Wawancara : PJ Program dan pelaksana UKM. Penggalian informasi ttg EP 6
 Standar 2.5 Penguatan
pelayanan UKM dengan
GERMAS
Kriteria 2.5.3

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan.
EP 1. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
Regulasi : Sasaran germas dalam RUK/RPK, KAK Germas

EP 2. Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam

kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dokumen
1. Jadwal kegiatan GERMAS
2. Bukti pelaksanaan, perencanaan, pembinaan, melampirkan DAUN
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dokumen : Bukti pelaksanaan pembinaan, melampirkan DAUN
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program, Linsek
EP 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
Dokumen :
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan indivdu dalam
mewujudkan GERMAS
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program.

EP 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

masyarakat hidup sehat (D,W).
Dokumen
3. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan GERMAS
4. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Program, Pelaksana program.
 Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM
esensial
Kriteria 2.6.1

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam Pokok Pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja pelayanan UKM Promkes sebagai bagian dari indicator
Kinerja puskesmas
Dokumen :
1. Bukti pencapaian target indicator kinerja promkes
2. Analisis pencapaian target indicator kinerja promosi kesehatan

EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana Pokok Pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : RPK Tahunan Bulanan, KAK Promkes, SK Pelayanan UKM Puskesmas, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM Promkes, bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Wawancara : PJ UKM, PJ Promkes, Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian indicator promkes disertai analisis
Wawancara : PJ UKM, PJ Promkes, Pelaksana program.
EP 4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dokumen :
1. Rencana tindak lanjut program promkes sesuai hasil pemantauan bisa RUK atau RPK
2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara : PJ UKM, PJ Promkes, Pelaksana program.

EP 5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Regulasi : SOP Pencatatan dan pelaporan (BAB 1)
Dokumen
3. Bukti pencatatan indicator kinerja pelayanan UKM Promkes
4. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Promkes kepada Kepala Puskesmas
5. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Promkes kepada Dinas Kesehatan
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Promkes, Pelaksana program.
 Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM
esensial
Kriteria 2.6.2

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan
EP 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan yang diminta
dalam Pokok Pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan sebagai bagian dari
indicator Kinerja puskesmas
Dokumen :
1. Bukti pencapaian target indicator kinerja Penyehatan Lingkungan
2. Analisis pencapaian target indicator kinerja Penyehatan Lingkungan

EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana Pokok Pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : RPK Tahunan Bulanan, KAK, SK Pelayanan UKM Puskesmas, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan , bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan
Wawancara : PJ UKM, PJ Penyehatan Lingkungan , Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian indicator Penyehatan Lingkungan disertai analisis
Wawancara : PJ UKM, PJ Penyehatan Lingkungan , Pelaksana program.
 Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM
esensial
Kriteria 2.6.3

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizisesuai dengan yang diminta dalam Pokok
Pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja pelayanan UKM Gizisebagai bagian dari indicator Kinerja
puskesmas
Dokumen :
1. Bukti pencapaian target indicator kinerja Kesehatan Keluarga
2. Analisis pencapaian target indicator kinerja Kesehatan Keluarga

EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana Pokok Pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : RPK Tahunan Bulanan, KAK, SK Pelayanan UKM Puskesmas, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM Kesehatan Keluarga , bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan
Wawancara : PJ UKM, PJ Kesehatan Keluarga , Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian indicator Kesehatan Keluarga disertai analisis
Wawancara : PJ UKM, PJ Kesehatan Keluarga , Pelaksana program.
EP 4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dokumen :
1. Rencana tindak lanjut program Kesehatan Keluarga sesuai hasil pemantauan bisa RUK atau RPK
2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara : PJ UKM, PJ Kesehatan Keluarga , Pelaksana program.

EP 5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Regulasi : SOP Pencatatan dan pelaporan (BAB 1)
Dokumen
3. Bukti pencatatan indicator kinerja pelayanan UKM Kesehatan Keluarga
4. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Kesehatan Keluarga kepada Kepala
Puskesmas
5. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Kesehatan Keluarga kepada Dinas Kesehatan
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Penyehatan Lingkungan , Pelaksana program.
 Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM
esensial
Kriteria 2.6.4

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

EP 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai dengan yang diminta dalam Pokok
Pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja pelayanan UKM Gizi sebagai bagian dari indicator Kinerja
puskesmas
Dokumen :
1. Bukti pencapaian target indicator kinerja Gizi
2. Analisis pencapaian target indicator kinerja Gizi

EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana Pokok Pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : RPK Tahunan Bulanan, KAK, SK Pelayanan UKM Puskesmas, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM Gizi, bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Wawancara : PJ UKM, PJ Gizi , Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian indicator Gizi disertai analisis
Wawancara : PJ UKM, PJ Gizi, Pelaksana program.
EP 4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dokumen :
1. Rencana tindak lanjut program Gizi sesuai hasil pemantauan bisa RUK atau RPK
2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara : PJ UKM, PJ Gizi, Pelaksana program.

EP 5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Regulasi : SOP Pencatatan dan pelaporan (BAB 1)
Dokumen
3. Bukti pencatatan indicator kinerja pelayanan UKM Gizi
4. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas
5. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM Gizi kepada Dinas Kesehatan
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Gizi, Pelaksana program.
 Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM
esensial
Kriteria 2.6.5

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit.
EP 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial P2P sesuai dengan yang diminta dalam Pokok
Pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja pelayanan UKM P2P sebagai bagian dari indicator Kinerja
puskesmas
Dokumen :
1. Bukti pencapaian target indicator kinerja P2P
2. Analisis pencapaian target indicator kinerja P2P

EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana Pokok Pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : RPK Tahunan Bulanan, KAK, SK Pelayanan UKM Puskesmas, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM P2P, bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Wawancara : PJ UKM, PJ P2P , Pelaksana program.

EP 3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian indicator P2P disertai analisis
Wawancara : PJ UKM, PJ P2P, Pelaksana program.
EP 4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dokumen :
1. Rencana tindak lanjut program P2P sesuai hasil pemantauan bisa RUK atau RPK
2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara : PJ UKM, PJ P2P, Pelaksana program.

EP 5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Regulasi : SOP Pencatatan dan pelaporan (BAB 1)
Dokumen
3. Bukti pencatatan indicator kinerja pelayanan UKM P2P
4. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM P2P kepada Kepala Puskesmas
5. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM P2P kepada Dinas Kesehatan
Wawancara : Kapus, PJ UKM, PJ Gizi, Pelaksana program.
 Standar 2.7
Penyelenggaraan UKM
pengembangan
Kriteria 2.7.1

Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan

untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya
EP 1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan
di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
Regulasi : SK jenis pelayanan UKM Pengembangan yang terintegrasi dengan SK jenis pelayanan yang
ditetapkan puskesmas
Dokumen :
1. Hasil analisis penetapan UKM pengembangan

EP 2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
Regulasi : SK tentang indicator dan target kinerja UKM pengembangan
Dokumen : Bukti capaian kinerja UKM Pengembangan

EP 3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Regulasi : RPK, RPKB, KAK, SOP
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Wawancara : PJ UKM, Koor, pelaksana penggalian informasi ttg Upaya promotive dan preventif UKM
pengembangan
EP 4. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, O, W).
Dokumen :
Bukti pemantauan UKM Pengembangan, penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
Observasi : Pengamatan terhadap Upaya pemantauan capaian Indikator
Wawancara : Penggalian informasi Upaya pemantauan dan penilaian UKM pengembangan

EP 5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
Dokumen : Rencana tindak lanjut pemantauan
Wawancara : Penggalian informasi terhadap proses penyusunan RTL

EP 6. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Regulasi : SOP Pencatatan dan pelaporan
Dokumen : Bukti pencatatan indicator kinerja UKM, Pelaporan capaian indicator ke kepala puskesmas, Bukti
pelaporan indicator ke dinas kesehatan
Wawancara :
 Standar 2.8 Pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.
EP 1. Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Regulasi : KAK Supervisi
Dokumen : Jadwal kegiatan supervise

EP 2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas

diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Dokumen : Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervise pada koor dan
pelaksana dengan media informasi yang ditetapkan

EP 3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
Dokumen : Hasil Analisa mandiri dari coordinator dan pelaksana UKM Sebelum disupervisi
Wawancara : koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan
analisis mandiri kegiatan UKM
EP 4. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun
(D, W).
Dokumen : Bukti pelaksanaan supervisi : SPT, Laporan, dokumentasi

EP 5. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan

hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).
Dokumen : Bukti penyampaian hasil supervisi berupa catatan atau rekomendasi

EP 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D,
W).
Dokumen : Bukti hasil tindak lanjur ep 5
Wawancara : koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
 Standar 2.8 Pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.2

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam

upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang
sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut
untuk perbaikan.
EP 1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
Dokumen : Jadwal pemantauan, bukti pemantauan sesuai KAK, Bukti pemantauan
sesuai jadwal

EP 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan

pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
Dokumen : Jadwal lokakarya bulanan dan tri wulan, bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian

EP 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana

melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
Dokumen : Bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
EP 1. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
Dokumen :
1. Bukti penyesuaisn rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan dalam RUK atau RPK Perubahan atau RPKB
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiataan yang dilakukan

EP 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait (D,W).
Dokumen : Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme Penyampaian informasi yang ditetapkan.
 Standar 2.8 Pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan

upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM.
EP 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Regulasi : SK Indikator kinerja pelayanan UKM

EP 2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan

data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Regulasi :SK Pencatatan dan pelaporan, SOP Pencatatan dan pelaporan
Dokumen : Bukti pengumpulan data capaian indicator kinerja pelayanan UKM

EP 3. Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)
Dokumen : Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program
EP 4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dokumen :
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut

EP 5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
(D)Regulasi :SK Pencatatan dan pelaporan, SOP Pencatatan dan pelaporan
Dokumen : Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

EP 6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dokumen : Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program

EP 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Dokumen : Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas