SURAT PERNYATAAN

Menindak lanjuti hasil konsultasi dengan Koordinator PKH Kabupaten Way

Kanan yang didasarkan pada peraturan yang berlaku di lingkungan PKH
Kementerian Sosial Republik Indonesia perihal double job, maka yang bertanda
tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

NO.HP. :

Menyatakan MENGUNDURKAN DIRI dari Pendamping Program Keluarga

Harapan (PKH) Kecamatan Bumi Agung, dan memilih menjadi Pendamping
Desa di Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (P3MD).

Segala kewenangan, hak dan kewajiban, selanjutnya saya serahkan kepada para
pihak yang terkait dengan pelaksana PKH tersebut.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sadar tanpa ada
intervensi dari pihak manapun.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bumi agung, 04 januari 2016

NURHAYATI, S.SOS