FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA

Nama Pasien :
No. Register Nasional HIV :
Tanggal :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk selama 2-3 minggu atau lebih
2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
3 Keringat malam tanpa aktivitas
4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm
6 Lainnya....

Bila jawaban “YA” pada salah satu pertanyaan di atas : segera rujuk untuk pemeriksaan
dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjangn untuk penegakan diagnosis
TB . Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB tidak tersedia di unit
pelayanan.

Bila jawaban “TIDAK” pada semua pertanyaan diatas , ulang pertanyaan diatas pada
kunjungan berikutnya.

Petugas

(.......................................... )

Catatan :

Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIVdari PDP

 FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA

Nama Pasien :
No. Register Nasional HIV :
Tanggal :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk selama 2-3 minggu atau lebih
2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
3 Keringat malam tanpa aktivitas
4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm
6 Lainnya....

Bila jawaban “YA” pada salah satu pertanyaan di atas : segera rujuk untuk pemeriksaan
dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjangn untuk penegakan diagnosis
TB . Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB tidak tersedia di unit
pelayanan.

Bila jawaban “TIDAK” pada semua pertanyaan diatas , ulang pertanyaan diatas pada
kunjungan berikutnya.

Petugas

(.......................................... )

Catatan :

Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIVdari PDP