Monitoring & Evaluasi

HIV dan AIDS

Dr. Janto G. Lingga,SpP

Seminar Sehari "Update Tatalaksana HIV dan Pengobatan ARV di Indonesia

Wamena, 5 Mei 2015
 Monitoring & Evaluasi HIV/AIDS

Monitoring & Evaluasi Pasien

Monitoring & Evaluasi Program

27 November 2017 2
 M&E Pasien
Klinis
Laboratorium:
Efek Samping Obat
Imunologi
Virologi

27 November 2017 3
 Tujuan ART

CD4+ sel T
Jumlah relatif

Plasma HIV Viremia

Batas deteksi

Bulan Tahun setelah infeksi HIV

Sindrom infeksi HIV akut

27 November 2017 4
 Tujuan Monitoring ART
Mendeteksi perubahan yang dapat
menunjukkan:
Efektifitas pengobatan
Gagal pengobatan
Hambatan Adherence
Toksisitas obat

27 November 2017 5
 Monitoring ART
Dimensi Tujuan Indikator
Virologi Supresi replikasi virus Supresi viral load
plasma
Imunologi Kembalinya fungsi Restorasi jumlah
imunitas limfosit CD4+
Klinis Kesehatan dan 1.Tidak adanya
fungsinya baik progresi penyakit
2.Perbaikan dalam
indikator
kesehatan dan
fungsi
27 November 2017 6
 Monitoring Klinis
Penilaian dasar:
Stadium penyakit HIV (WHO)
Gejala dan tanda penyakit
Monitoring terus menerus
CATAT perubahan gejala dan tanda
Berat badan
Kulit
Infeksi oportunistik
Napsu makan
Enersi
Kualitas hidup

27 November 2017 7
 Monitoring Klinis
Monitoring terus menerus (lanjutan)
Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas
ART
Menetap (persisten), kambuh atau perburukan
menunjukkan kurangnya efektifitas ART,
pertimbangkan mengubah rejimen ART
Menilai dan memperkuat pentingnya adherence yang
ketat
Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan
toksisitas ART

27 November 2017 8
 Monitoring Klinis
Gejala Kemungkinan obat yg
mengganggu
Neuropati perfer d4T (Stavudine)

Anemi ZDV (Zidovudine)

Hepatitis NVP dan EFV (nevirapine atau

efavirenz)
Ruam kulit NVP dan EFV (nevirapine atau
efavirenz)
Toksisitas susunan saraf EFV (efavirenz)
pusat
Toksisitas Protease Inhibitor
Gastrointestinal
27 November 2017 9
 Monitoring Klinis
Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa
gejala klinis yang baru mungkin berkaitan
dengan immune reconstitution syndrome
(IRIS)

27 November 2017 10
 Monitoring Laboratorium
Monitoring ART
Petanda imunologi dan virologi
Toksisitas

Diagnosis infeksi oportunistik

Tes resistensi obat

27 November 2017 11
 Monitoring Laboratorium
Efektifitas ART :
Monitoring Viral load tidak ada pada banyak
sarana layanan kesehatan
Kebanyakan monitoring efektifitas ART terbatas
kepada pemeriksaan jumlah CD4
Saat ini WHO tidak menganjurkan monitoring
TLC rutin pada pasien yang mendapat ART

27 November 2017 12
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Zidovudine Anemi DL
(AZT) Lekopeni CPK
Netropeni
Miopati
Didanosine Pankreatitis Amilase
(ddI)
Lamivudine Kecil Nil
(3TC)
Stavudine Hepatotoksisitas Ensim hati
(D4T) Pankreatitis Amilase
Abacavir Hepatotoksisitas Ensim hati
(ABC) Hipersensitivitas CPK
Kreatinin
Limfopeni
Zalcitabine Pankreatitis Amilase
(ddC)
27 November 2017 13
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART

Obat Efek samping Pem Laboratorium

Nevirapine Hepatotoksisitas Ensim hati

(NVP)
Efavirenz Hepatotoksisitas Ensim hati
(EFV) Hiperkolesterolemi Kolesterol Serum
(10-20%)

Delavirdine Hepatotoksisitas Ensim hati

(DEL)

27 November 2017 14
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Indinavir Batu ginjal/nyeri Urinalisis
(IDV) pinggang Ensim hati
/hematuri/disuri Glukosa darah
Hepatotoksisitas DL
Hiperblirubinemi Serum lipid
Diabetes/hiperglikemi
Anemi Hemolitik
Hiperlipidemi

Ritonavir Hepatotoksisitas Ensim hati

(RTV) Diabetes/hiperglikemi Glukosa darah
Hiperlipidemi Urinalisis
Peningkatan CPK Serum lipid
Hiperurisemi CPK
Asam urat

27 November 2017 15
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium

Nelfinavir Hepatotoksisitas Ensim hati

(NFV) Diabetes/hiperglikemi Glukosa darah
Hiperlipidemi Urinalisis
Serum lipid

Saquinavir Hepatotoksisitas Ensim hati

(SQV) Diabetes/hiperglikemi Glukosa darah
Hiperlipidemi Urinalisis
Serum lipid

Amprenavir Hepatotoksisitas Ensim hati

(APV) Diabetes/hiperglikemi Glukosa darah
Hiperlipidaemia Urinalisis
Serum lipid

27 November 2017 16
 Monitoring laboratorium untuk toleransi/toksisitas ART
Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap
Urin (glukosa, protein, mikroskopis)

Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis

SGOP / SGPT
Serum amilase
Serum kreatinine / ureum
Creatine Phosphokinase (CPK)
Serum trigliserida
Glukosa darah

27 November 2017 17
 Frekuensi pemeriksaan kimia darah
Utk pasien dengan NVP
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan
Jika GPT abnormal pada basis atau jika
timbul gejala
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan

Pd kasus lain, setiap 3 bulan

Hemoglobin setiap 3 bulan, atau lebih sering
jika ada indikasi klinis
Kreatinin, glukosa, amilase dan lipid jika ada
indikasi klinis
27 November 2017 18
 Perubahan CD4 & viral load yang
diharapkan selama ART

Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln pertama

Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml pd
80-90% kasus pd 24 minggu
Perubahan CD4 selama ART:
Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun
pertama
Peningkatan CD4 : 100 pd tahun berikutnya

27 November 2017 19
27 November 2017 20
Variasi sel limfosit CD4 setiap tahunnya
pada orang dengan HIV (-)

Paglieroni et al. Transfusion 34, 512-516, 1994

27 November 2017 21
 Variasi CD4
Lebih rendah (30%) pada pagi hari
Korelasi terbalik dengan cortisol
Musim: lebih rendah pd musim
panas (200/ul)
Sensitif terhadap infeksi
TB menurunkan CD4

27 November 2017 22
 Akankah jumlah CD4+ kembali
normal dengan HAART ?

Normal
600
1-2
Jumlah CD4

3-4
5-6 7-8

8 - 10
200
AIDS
4 8 tahun
Time and mechanisms to restore normal CD4 counts as
a function of CD4 cell depletion at initiation of HAART
27 November 2017 23
 Jumlah sel CD4 meningkat dalam 5 tahun dengan
mengabaikan jumlah sel CD4 basis (LPV/r)
600

510 sel/mm3
500

400
Sel/mm 3

300 Semua pasien

Basis <50 (n=17)
200 Basis 50-200 (n=19)
Basis 200-350 (n=19)
Basis 350-500 (n=19)
100
Basis >500 (n=26)

0
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 264

Minggu
Besar Sampel: 100 86 72 68
27 November 2017 24
Eron J, et al , 43rd ICAAC, Chicago, September 2003, H-844 Study 720
 Gagal pengobatan ?

Gagal Virologi

Gagal Imunologi

Gagal Klinis

27 November 2017 25
 Gagal pengobatan
Batasan:
Gagal dalam perbaikan klinis atau perburukan (perubahan
dalam stadium WHO) setelah 3 bulan dengan ART
Gagal perbaikan jumlah CD4 ~ 50 sel atau perburukan
pada 6 bulan
Penurunan berturut-turut jumlah CD4 > 50% dari nilai
tertinggi atau kembali lagi atau lebih rendah dari jumlah
basis sebelum terapi
Tidak pernah berdasarkan perubahan rejimen pada
pemeriksaan lab tunggal (ulangi pemeriksaan CD4 jika
hanya faktor ini yg mendorong perubahan)

27 November 2017 26
 Viral Load dan Gagal Pengobatan

Peningkatan terus-menerus VL >5.000 copies/mL

Penurunan VL < 1 log dalam waktu 6-8 minggu
setelah memulai ART

27 November 2017 27
 Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
27 November 2017 10.000 4 28
 Contoh:

1. Viral load basis : 635.000 copies,

6 bulan kemudian 212.000 copies

635.000 copies k.l. 5,75 log

212.000 copies k.l. 5,25 log
Terdapat penurunan viral load sebesar 0,5 log

2. Viral load basis : 325 copies

5 bulan kemudian : 27.000 copies
325 copies k.l. 2,5 log
27.000 copies k.l. 4,5 log
Terdapat peningkatan viral load sebesar 2 log

27 November 2017 29
Bagaimana mengatakan respons pengobatan
baik dan gagal pengobatan

300 -

200 -

100 -

- 1.0 -

- 2.0 -
0.5 log
- 3.0 -

27 November 2017 30
27 November 2017 31
 Jumlah jumlah CD4
Jumlah CD4: pd basis dan setiap 6 bulan
Jika jumlah CD4 > 200, maka
pemeriksaan CD4 dapat dilakukan setiap
tahun

Viral load
Dianjurkan bagi yang mempunyai akses

Atau hanya jika terdapat kecurigaan gagal

terapi yg tidak berkaitan dengan non-adherence
27 November 2017 32
 Monitoring pada sarana
layanan terbatas

Strata Jenis sarana Layanan yang diberikan

1 Pusat layanan Tes antibodi HIV rapid

kesehatan dasar Hemoglobin (Hb), tes
kehamilan
Diagnosis TB (mis: hapusan
dahak)
Memulai ART

27 November 2017 33
 Monitoring pada sarana
layanan terbatas
Strata Jenis sarana Layanan yang diberikan
2 Pusat layanan Pemeriksaan di Strata 1
kesehatan menengah DITAMBAH
(Rumah sakit Memecahkan masalah hasil
kabupaten) indeterminate pada tes antibodi
rapid (menggunakan metode
serologi kedua)
DL dan hitung jenis lekosit
Jumlah sel CD4
SGPT
Hapusan dahak
Memulai ART

27 November 2017 34
 Monitoring pada sarana
layanan terbatas
Strata Jenis sarana Layanan yang diberikan
3 Pusat rujukan regional Pemeriksaan di Strata 1
Pemeriksaan di Strata 2
DITAMBAH
Kimia darah
Viral load
Dukungan utk ART mis:
monitoring klinis dan adherence

27 November 2017 35
 Monitoring pd saat kunjungan
Waktu pemeriksaan tergantung kpd
Keadaan klinis
Obat yang diminum
Tersedianya biaya
Sarana laboratorium

Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati

Jadwal yang umum
Basis
Setiap bulan waktu mulai ART (1-2 bulan)
3-6 bulan sekali, atau
Setiap perubahan dalam status kesehatan
27 November 2017 36
Jadwal follow-up ODHA menurut Stadium Klinis & statusnya
Stadium klinis Status ODHA Jadwal follow-up
Stadium 1 Wanita hamil Follow-up pada kunjungan antenatal.
atau 2 Lakukan intervensi PMTCT
Post-partum Pada 2 minggu post-partum, selama
atau menyusui kunjungan imunisasi bayi. Selanjutnya
setiap 3 bulan.
Orang dewasa Setiap 6 bulan (kecuali jika timbul
lain masalah baru)
Stadium 3 Pasien TB yang Setiap bulan digabungkan dengan
atau 4 diobati kunjungan follow-up untuk TB
Semua pasien Jika tidak dengan ART, setiap bulan,
kecuali timbul masalah
Jika memulai ART:
Setiap 2 minggu untuk 1 bulan
pertama, selanjutnya setiap bulan,
kecuali timbul masalah.
27 November 2017 37
27 November 2017 38