Monitoring

Terapi Antiretroviral (ART)

 Tujuan ART

CD4+ sel T
Jumlah relatif

Plasma HIV Viremia

Batas deteksi

Bulan Tahun setelah infeksi HIV

Sindrom infeksi HIV akut
 Tujuan Monitoring ART

Mendeteksi perubahan yg dapat menunjukkan:

• Efektifitas pengobatan
• Gagal pengobatan
• Hambatan Adherence
• Toksisitas obat
 Monitoring ART

Dimensi Tujuan Indikator

Virologi Supresi replikasi virus Supresi viral load
plasma
Imunologi Kembalinya fungsi Restorasi jumlah
imunitas limfosit CD4+
Klinis Kesehatan dan 1.Tidak adanya
fungsinya baik progresi
penyakit
2.Perbaikan dalam
indikator
kesehatan dan
fungsi
 Monitoring Klinis

• Penilaian dasar:
– Stadium penyakit HIV (WHO)
– Gejala dan tanda penyakit
• Monitoring terus menerus
– CATAT perubahan gejala dan tanda
• Berat badan
• Kulit
• Infeksi oportunistik
• Napsu makan
• Enersi
• Kualitas hidup
 Monitoring Klinis

• Monitoring terus menerus (lanjutan)

– Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas ART
– Menetap (persisten), kambuh atau perburukan
menunjukkan kurangnya efektifitas ART, pertimbangkan
mengubah rejimen ART
– Menilai dan memperkuat pentingnya adherence yang ketat
– Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan
toksisitas ART
 Monitoring Klinis

Gejala Kemungkinan obat yg

mengganggu
Neuropati perfer d4T (Stavudine)

Anemi ZDV (Zidovudine)

Hepatitis NVP dan EFV (nevirapine atau

Ruam kulit
Toksisitas susunan saraf
pusat
Toksisitas Gastrointestinal
efavirenz)
NVP dan EFV (nevirapine atau
efavirenz)
EFV (efavirenz)
Protease Inhibitor
 Monitoring Klinis

• Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa gejala
klinis yang baru mungkin berkaitan dengan
immune reconstitution syndrome (IRIS)
 Monitoring Laboratorium

• Monitoring ART
– Petanda imunologi dan virologi
– Toksisitas
• Diagnosis infeksi oportunistik
• Tes resistensi obat
 Monitoring Laboratorium

Efektifitas ART :
• Monitoring Viral load tidak ada pada banyak sarana
layanan kesehatan, tetapi sekarang dianjurkan untuk
melihat efektifitas ART, dan merupakan gold
standard utk respon monitoring terhadap ARV
• Kebanyakan monitoring efektifitas ART terbatas
kepada pemeriksaan jumlah CD4
• Pemeriksaan TLC tidak dianjurkan untuk monitoring
pasien yang mendapat ART
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Zidovudine  Anemi  DL
(AZT)  Lekopeni  CPK
 Netropeni
 Miopati
Lamivudine  Kecil  Nil
(3TC)
Stavudine (D4T)  Hepatotoksisitas  Ensim hati
 Pankreatitis  Amilase
Abacavir  Hepatotoksisitas  Ensim hati
(ABC)  Hipersensitivitas  CPK
 Kreatinin
 Limfopeni
 Monitoring Laboratorium
Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Nevirapine  Hepatotoksisitas  Ensim hati
(NVP)
Efavirenz  Hepatotoksisitas  Ensim hati
(EFV)  Hiperkolesterolemi  Kolesterol Serum
(10-20%)
 Monitoring Laboratorium

Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Lopinavir  Lipodistrofi 

(LPV)  Penyakit jantung iskemi  CKMB

 Diabetes/hiperglikemi  Glukosa darah
 Dislipidemi  Serum lipid

Ritonavir  Hepatotoksisitas  Ensim hati

(RTV)  Diabetes/hiperglikemi  Glukosa darah
 Dislipidemi  Urinalisis
 Peningkatan CPK  Serum lipid
 Hiperurisemi  CPK
 Asam urat
 Monitoring laboratorium untuk toleransi/toksisitas ART

Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap √
Urin (glukosa, protein, mikroskopis) √ √

Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis

SGOP / SGPT √ √ √
Serum amilase √ √
Serum kreatinine / ureum √ √
Creatine Phosphokinase (CPK) √ √
Serum trigliserida √
Glukosa darah √
Frekuensi pemeriksaan kimia darah

 Utk pasien dengan NVP atau jika GPT abnormal pada

basis atau jika timbul gejala
• GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan
 Pd kasus lain, setiap 3 bulan
 Hemoglobin setiap bulan dalam 3 bulan pertama,
atau lebih sering jika ada indikasi klinis

 Kreatinin, glukosa, amilase dan lipid jika ada indikasi

klinis
Perubahan CD4 & viral load yang
diharapkan selama ART

 Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln pertama

 Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml
pd 80-90% kasus pd 24 minggu
 Perubahan CD4 selama ART:
 Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun
pertama
 Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya
 Variasi sel limfosit CD4 setiap tahunnya
pada orang dengan HIV (-)

Paglieroni et al. Transfusion 34, 512-516, 1994

 Variasi CD4
 Lebih rendah (30%) pada pagi hari
 Korelasi terbalik dengan cortisol
 Musim: lebih rendah pd musim
panas (200/ul)
 Stress, kurang tidur
 Vaksinasi
 Obat-obatan
 Sensitif terhadap infeksi
 TB  menurunkan CD4
 Akankah jumlah CD4+ kembali
normal dengan HAART ?

600
Normal
1-2
Jumlah CD4

3-4
5-6 7-8

8 - 10
200
AIDS
4 8 tahun

Time and mechanisms to restore normal CD4 counts as

a function of CD4 cell depletion at initiation of HAART
 Penurunan permanen jumlah CD4 jika
menunggu untuk memulai
• Jumlah CD4 meningkat pd ART
dgn supresi virus persisten Jumlah Median CD4 selama 6 tahun
(<400 c/mL) (n=655) berdasarkan distratifikasi oleh jumlah CD4 basis
jumlah CD4 basis 900

Jumlah CD4 (sel/mm3)

800
– >350 sel/mm3:
700
Jumlah CD4 kembali 740
mendekati nilai normal 500
– ≤350 sel/mm3: Jumlah CD4 400
meningkat bermakna tetapi 300

stabil setelah 4 tahun di bawah 200

<200 201–350 >350
rentang normal 100
0
• Perbedaan dalam jumlah CD4 0 1 2 3 4 5 6
berhubungan dgn perbedaan Tahun setelah mulaiHAART
dalam morbiditas dan mortalitas

Moore RD, Keruly JC. Clin Infect Dis 2007;44:441-446.

From ES Daar, MD, at Los Angeles, Ca: April 22, 2013, IAS-USA.
 Pemantauan klinis yang dianjurkan selama
pemberian paduan ARV Lini Pertama

Setiap
Minggu Minggu Mingg Minggu Minggu Jika diperlukan
Evaluasi ke 2 ke 4 u ke 8 ke 12 ke 24
6
(tergantung gejala)
bulan

Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √

Berat badan √ √ √ √ √ √

Penggunaan obat √ √ √ √ √ √
lain

Cek kepatuhan √ √ √ √ √ √
(adherence)

Skrining TB √ √ √ √ √ √
 Pemantauan laboratorium yang dianjurkan selama
pemberian paduan ARV Lini Pertama

Setiap Jika diperlukan

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Evaluasi ke 2 ke 4 ke 8 ke 12 ke 24
6 (tergantung
bulan gejala)
Jumlah CD4 √ √

Hb √ √ √ √

Tes kehamilan √
VDRL/RPR √
SGPT √ √ √ √ √
Kreatinin/Urinalisis √ √* √
Viral Load √ √

* Jika menggunakan TDF

 Apa yg terjadi dalam 1 bulan ART

• Perbaikan klinis
• Perbaikan imunologis
• Penekanan jumlah virus dalam darah
• Infeksi Oportunistik
• Efek samping obat
• Kematian yang tinggi
 Faktor-faktor yg berhubungan dengan
Adherence yang Buruk

Faktor Psikososial Stigma terkait HIV

(mis, depresi, tuna wisma,
demensia) Low literacy level

Current substance
abuse
Adherence Buruk Age-specific factors (eg,
visual or
Treatment fatigue cognitive impairment)

Complicated drug regimens Difficulty taking meds

(eg, problems swallowing pills,
Adverse effects of drugs erratic schedule)

DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

Kontrol Virologi menurun tajam dgn
buruknya Adherence

(number of pills taken / number of

pills prescribed) 26
Source: Paterson, D. L. et. al. Ann Intern Med 2000;133:21-30
 Manfaat Adherence

• Melalui adherence, pasien dan pemberi

layanan dapat:
– Mencegah IO
– Mendiagnosis komplikasi lebih dini
– Memperbaiki dampak pengobatan dan perawatan
– Memperlambat timbulnya resistensi obat
– Membangun hubungan pasien-pemberi layanan
yang positif

27
 Pada setiap kunjungan

• Tanya pertanyaan terbuka, tdk menghakimi

“What’s it been like for you taking your medicine?”
“How well does the regimen fit in your daily routine?”
“How confident are you that you can take these the
way I am recommending in the next 30 days?”

• Membantu mereka mengidentifikasi barrier dan

fasilitator
“What gets in the way for you? What helps you remember?”

• Kaji dan tangani efek samping

• Bantu mereka untuk mengenal dukungan sosial yg
ada
• Meningkatkan self-efficacy dengan menetapkan
tujuan, penguatan, isyarat dan pengingat
Hubungan Adherence/Resistensi
(Harrigan et al., 2005)
Gagal pengobatan ?

 Gagal Virologi

 Gagal Imunologi

 Gagal Klinis
 Viral Load dan Gagal Pengobatan

• Peningkatan terus-menerus VL >1.000 copies/mL

• Penurunan VL < 1 log dalam waktu 6-8 minggu
setelah memulai ART
 Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
10.000 4
 Contoh:

1. Viral load basis : 635.000 copies,

6 bulan kemudian 212.000 copies

635.000 copies k.l. 5,75 log

212.000 copies k.l. 5,25 log
Terdapat penurunan viral load sebesar 0,5 log

2. Viral load basis : 325 copies

5 bulan kemudian : 27.000 copies
325 copies k.l. 2,5 log
27.000 copies k.l. 4,5 log
Terdapat peningkatan viral load sebesar 2 log
 Pemeriksaan jumlah CD4
 Jumlah CD4: pd basis dan setiap 6 bulan,
selanjutnya jika jumlah CD4 > 200 sel/mm3,
pemeriksaan dapat dilakukan setiap tahun

Pemeriksaan Viral load

 Jika memungkinkan sama seperti pada
pemeriksaan CD4
 Penghentian pemeriksaan CD4
(jika sudah stabil dengan ART)
• Dengan ART paling sedikit 1 tahun,
• Tidak ada IO atau kehamilan
• Pengertian yg baik tentang adherence seumur
hidup, dan
• Bukti keberhasilan terapi (pemeriksaan VL <
1000 copies/mL pada 2 pemeriksaan berturut-
turut).
 Terapi Antiretroviral :
Intermittent Viremia (“blips”)

100000 ART mulai

10000
HIV RNA

1000

100

50 50
10
Hasil VL dari Xpert
 Monitoring pd saat kunjungan

• Waktu pemeriksaan tergantung kpd

– Keadaan klinis
– Obat yang diminum
– Tersedianya biaya
– Sarana laboratorium
• Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati
• Jadwal yang umum
– Basis
– Setiap bulan waktu mulai ART (1-2 bulan)
– 3-6 bulan sekali, atau
– Setiap perubahan dalam status kesehatan
 Jadwal follow-up ODHA menurut Stadium Klinis & statusnya

Stadium klinis Status ODHA Jadwal follow-up

Stadium 1 Wanita hamil Follow-up pada kunjungan antenatal.
atau 2 Lakukan intervensi PPIA
Post-partum Pada 2 minggu post-partum, selama
atau menyusui kunjungan imunisasi bayi. Selanjutnya
setiap 3 bulan.
Orang dewasa Setiap 6 bulan (kecuali jika timbul
lain masalah baru)
Stadium 3 Pasien TB yang Setiap bulan – digabungkan dengan
atau 4 diobati kunjungan follow-up untuk TB
Semua pasien Jika tidak dengan ART, setiap bulan,
kecuali timbul masalah
Jika memulai ART:
Setiap 2 minggu untuk 1 bulan
pertama, selanjutnya setiap bulan,
kecuali timbul masalah.