Strategi dan Peran SpPK dalam Kolaborasi

Interdisciplinary Pada Pengelolaan

Pasien COVID-19

Prof. Dr. Aryati, dr., MS, SpPK(K)

Ketua Umum Pengurus Pusat
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS PatKLIn)

Selasa, 28 April 2020

Sysmex Webinar Series COVID-19

TOPIK BAHASAN

I.Pemaparan Kasus

II.Panduan / Protokol

III.Kajian hematologi dan Laboratorium Lainnya

IV.Kajian Serologi

V.Kajian Molekular
2
I.Pemaparan Kasus

3
 Contoh Kasus 1
Rapid Test Negatif
PCR Positif

18 April 25 April
19 April 24 April
Rapid Test Rapid Test
Non Reaktif PCR Positif PCR ?? Reaktif

Hasil Rapid Test

Non Reaktif  Reaktif
Dalam Waktu 7 hari

4
 Contoh Kasus 2
• Wanita
Pasien • 35 tahun

Gejala • Klinis curiga Covid

Klinis • Gambaran klinis autoimun
Selang waktu 7 hari
Rapid • Rapid Test I : Reaktif
Jenis sampel sama
Test • Rapid Test II : Non Reaktif Merk rapid test sama

• PCR menunggu hasil

Lab Lain • ANA Test (+)
Penyebab perubahan
rapid test R  NR ??
5
Contoh Kasus 3 Contoh Kasus 4

1. Hasil Rapid Test 1. Hasil Rapid Test

• IgM: Reaktif • IgM : Non Reaktif
• IgG : Non Reaktif • IgG : Reaktif
2. PCR : Negatif 2. PCR : Positif

Betulkah persepsi bahwa:

1. IgM penanda infeksi akut?
2. IgG penanda infeksi lampau/sudah sembuh/
tidak menular?
6
PCR Positif sampai 14 hari
Contoh Kasus 5
26/3 31/3 5/4 6/4 10/4 15/4 17/4 23/4 Ref Range

PCR Positif Positif Positif Positif ?

Rapid Test Reaktif
WBC (x109/L) 13,1 16,37 17,32 13,7 10,59 10,21
%Neu 88,1 85,4 88,7 77,9 64,6 72,9
% Lym 4,2 5,7 3,8 10,1 21,5 12,1 20-40
ALC# (x109/L) 0,85 0,93 0,66 1,38 2,28 1,25 0,8-4,0
PLT (x109/L) 451 381 410 505 505 355
NLR 21,49 14,98 23,34 7,71 3,0 5,97 <3,13
HFLC % 0,6 0,03 0,3 0,9 0,8 0,2
IG % 1,7 1,3 1,3 1,8 1,7 0,7
CRP (mg/L) 11,2 8,3 1,5 3,3 <10
Alb (mg/dL) 3,0 2,7 3,2
PCT (ng/mL) 0,29 0,14 0,09 0,18
Feritin (ng/mL) 735,7 692,2
Gambaran pneumonia Perbaikan radiologis 7
 Contoh Kasus 6

PCR (+) PCR (+)

Kiri: positif samar Kiri: positif
Kanan : Negatif Kanan : Negatif PCR ?
Kiri: positif
Beda Reagen antara Kanan : Negatif
kiri dan kanan  INTERPRETASI? 8
II. Panduan / Protokol

9
 Indikasi Uji Diagnostik di Antara Kasus
Suspek/Terkonfirmasi Covid-19

Pertimbangan pemilihan uji diagnostik:

• Deteksi infeksi secara langsung (virus), atau tidak langsung (antibodi)
• Turn around time (TAT) masing2 uji diagnostik
• Kemampuan melakukan banyak tes dalam satu waktu (throughput)
• Jumlah minimal spesimen (batching)
• Kemampuan pengerjaan tes di kondisi low-infrastructure
Cheng et al, 2020. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome–Related Coronavirus-2: A Narrative Review.
DOI: 10.7326/M20-1301
10
11
12
13
Usulan Alur Pemantauan Parameter Koagulasi Pada Pasien Dengan
Infeksi Covid-19

14
 Pemantauan Laboratorium pada
Protokol Tatalaksana Pasien
1. OTG
Terkonfirmasi
2. Gejala Ringan COVID-19
3. Gejala Sedang
• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan
hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsi
ginjal, fungsi hati dan ronsen dada secara berkala
4. Gejala Berat
• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan
hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsi
ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer.
• Monitor tanda-tanda sebagai berikut; - Takipnea, frekuensi napas ≥
30x/min, - Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di jari), -
PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, - Peningkatan sebanyak >50% di
keterlibatan area paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48
jam, - Limfopenia progresif, - Peningkatan CRP progresif, - Asidosis
laktat progresif.

Protokol Tatalaksana COVID-19 PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI, 2020 15

 Pemantauan Laboratorium pada
Protokol Tatalaksana Pasien BELUM
Terkonfirmasi COVID-19
1. OTG
2. Gejala Ringan
• Hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan laju endap darah
3. Gejala Sedang & Berat
• Pemeriksaan RDT/PCR Swab Nasofaring hari 1 dan 2 sesuai
Pedoman Covid Kemenkes Hal 110
• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut
dengan hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan
dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-
dimer

Protokol Tatalaksana COVID-19 PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI

16
III.Kajian hematologi dan Laboratorium Lainnya

17
 Parameter Hematologi Dasar
1. Limfopenia (ALC <1500/µL)1
• Baseline ALC <0,6x109/L : prediktor rawat dini ICU2
2. NLR (Neutrophil Lymphocyte Ratio)
• Cut-Off 3,13 – 6,23,4
• NLR 3,13 dan usia ≥50 tahun  prediktor derajat keparahan3
Parameter2 Non ICU ICU
WBC (x 109/L)
<2 1,8 % 0%
2-4 25 % 44,4%
>4 73,2 % 55,6 %
Abs Lymph Count (ALC) (x109/L)
<0,5 1,8% 44,4%
0,5 – 1 28,6% 33,3%
>1 69,6% 22,2 %
1Guan et al, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
2Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.25774
3Liu, et al, 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021584
4Sysmex Haematology Updates – Investigasi COVID-19 dengan Pemeriksaan Hematologi Sysmex.

HEM/EM/010/III/2020 18
 Berbagai Cut-Off Nilai NLR1

NLR juga dapat meningkat pada keadaan:

• Sepsis (cut-off >5; AUC 0,62)2
• Prognosis buruk keganasan (cut-off 3-4)3 HARUS INTERPRETASI
• Peningkatan mortalitas pasien trauma4 KOMPREHENSIF BERSAMA
• Penggunaan kortikosteroid5
• Acute myocardial infarction5
PARAMETER LAINNYA
• Stres emosional dan kehamilan5,6

1 Sysmex Haematology Updates – HEM/EM/010/III/2020

2 Martins et al, 2018. DOI: 10.5935/0103-507X.20190010
3 Vano et al, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0195042
4 Dilektasli et al, 2016. 10.1097/TA.0000000000000980
5 Karakonstantis et al, 2017. https://doi.org/10.1080/23744235.2017.1388537
6 Chandra et al, 2012. DOI 10.1007/s12288-012-0175-6
19
 Parameter Hematologi Dasar
Parameter All Patients Nonsevere Severe
Hb median (g/dL) 13,4 13,5 12,8
WBC median (per 4.700 4.900 3.700
mm3)
>10.000/mm3 5,9 % 4,8 % 11,4 %
<4.000/mm3 33,7 % 28,1 % 61,1 %
Lymphocyte Count 1000 1000 800
median (per mm3)
<1500/mm3 83,2 % 80,4 % 96,1 %
Trombosit median 168.000 172.000 137.500
(per mm3)
<150.000 36,2 % 31,6 % 57,7 %

Guan et al, 2020. Clinical Characteristics of Coronavirus

Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
20
 Parameter Hematologi Lain
1.HFLC: secara signifikan meningkat dibandingkan pasien bukan
COVID-191
2.Monosit: Absolute Monocyte Count ≤ 0,3x109/L  pada 88,9%
pasien ICU/gejala berat2
3.Trombosit: menurun pada 12%3
4.PLR (Platelet to Lymphocyte Ratio) Cut-off 180 (AUC 0,815)4
5.RDW-SD  pada pasien dengan gejala berat5

1 Yun et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.04.018

2 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.25774
3 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-7
4 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.106504
5 Wang et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20058594.
21
 Parameter Lainnya
1.CRP
• Meningkat dengan cut off 10 atau 20,31.2
• Dapat menjadi prediktor tingkat keparahan3
2.LDH: Cut-off 550U/L sebagai prediktor rawat inap ICU4
3.Feritin Meningkat (rata2 808,7 ng/mL) pada 63%5
4.Albumin Menurun (<4 g/dL) pada 98%5
5.D-Dimer  pada 36% pasien5

1 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.106504

2 Guan et al, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
3 Liu, et al, 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021584
4 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.25774
5 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-7
22
Song et al, 2020. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly
suspected patients. https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906. 23
CRP meningkat >10mg/L pada seluruh pasien dengan
rata-rata CRP 23,5 mg/L pada kelompok pasien kritisLiu

24
 Stratifikasi Risiko dan Manajemen Pasien
Berdasarkan Usia dan CRP

Lu et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.20.20025510 25

IV. Kajian Serologi

26
 Penyebab penyakit Coronavirus
Virus SARS-CoV-2 Disease 2019 (COVID-19)

6 jenis Coronavirus yang

menginfeksi manusia:
Ordo : Nidovirales
Family : Coronaviridae
Genus : Beta coronavirus
Subgenus: Sarbecovirus
 HKU1 (Beta Coronavirus)
 OC43 (Beta Coronavirus)
 229E (Alpha Coronavirus)
 NL63 (Alpha Coronavirus)
 SARS-CoV
 MERS-CoV
 SARS-CoV-2

Amino acid sequence homology SARS-CoV-21:

• SARS-CoV : 90,5%
• MERS-CoV : 46,1%

1Guan et al. doi: 10.1056/NEJMoa2002032 27

 Struktur Coronavirus

Kannan et al, 2020. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) – recent trends. European Review for
Medical and Pharmacological Sciences. 2020; 24: 2006-2011 28
29
 Kinetika IgM dan IgG Pada Pasien Berdasarkan Gejala

• IgM muncul hari ke-7, meningkat sampai hari ke-28 dan mulai
menurun pada hari 42
• IgG muncul hari ke-10, meningkat sampai hari ke-49
• Kadar antibodi IgM dan IgG lebih tinggi pada pasien dengan klinis
berat dibandingkan pasien dengan klinis ringan
• Viral clearance 7 hari setelah kemunculan antibodi lebih tinggi pada
pasien dengan gejala ringan dibandingkan pasien dengan gejala
berat
Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042382
30
 Dynamics of SARS-CoV-2 RNA Shedding

• Viral Load (berdasarkan Ct Value) lebih tinggi pada sputum dibandingkan

nasofaring swab
• Durasi RNA-shedding:
• Nasofaring swab: 12 hari (range 3 – 38 hari)
• Sputum : 19 hari (range 5 – 37)
• Feses : 18 hari (range 7 – 26 hari)
Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042382 31
 Perbandingan Sensitivitas RNA, Antibodi
(Total, IgM, IgG) dan Kombinasi

Sensitivitas kombinasi RNA + Antibodi pada 7 hari pertama lebih tinggi

dibandingkan hanya RNA/Total Antibodi/IgM/IgG saja

Zhao et al, 2020. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019.
https://doi.org/10.1101/2020.03.02.20030189 32
 Total antibodi lebih sensitif dibandingkan IgM/IgG

• 173 pasien  535 sampel

• Spesimen plasma
• Metode: ELISA
• Antigen: Spike

Zhao et al, 2020. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease
2019. https://doi.org/10.1101/2020.03.02.20030189 33
 ANALOGI
Respons Imun Infeksi Virus Dengue (IVD)

34
 Kemungkinan Penyebab False Positive
FAKTOR INTERNAL
1. Rheumatoid Factor
2. Antibodi heterofilik
3. Sistem komplemen: reaksi imunitas
cross-linking dengan antibodi
4. Anti-mouse antibody Ig
5. Lisozim: dapat membentuk
jembatan antara IgG fase padat dan
IgG marker
Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen.
Mindray Webinar.
FAKTOR EKSTERNAL
1. Hemolisis: Selama inkubasi, kadar
Hb yang meningkat teradsorpsi pada
fase padat, lalu bereaksi dengan
substrat HRP menyebabkan hasil
“false positive”.
2. Waktu penyimpanan terlalu lama:
IgG dapat berpolimerisasi, di
imunoasai tidak langsung akan
menyebabkan reaksi background
yang dalam, sehingga hasil“false
positive”
3. Spesimen tidak membeku
sempurna: Pada ELISA, terbentuk
blok fibrin  sering false positive
4. Pengaturan cut-off hasil positif: area
abu-abu
35
 Kemungkinan Penyebab False Negative

KLINIS LABORATORIUM
1. Masa awal infeksi, antibodi belum 1. Reagen yang dipilih (Antigen dan
terbentuk atau belum terdeteksi kualitasnya)
2. Fungsi kekebalan tubuh terganggu 2. Kondisi laboratorium (temperatur
 tidak dapat menghasilkan dan kelembaban)
antibodi yang cukup untuk 3. Cara pengerjaan tes
terdeteksi

Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray
Webinar.
14 April 2020
36
Menganalisis performa rapid test antibodi SARS-COV-2
Jumlah sampel: 39 sampel
Spesimen : darah kapiler
Sensitivitas 36,4%
Spesifisitas 88,9% 37
 REKOMENDASI PENGGUNAAN TES
SEROLOGI UNTUK DIAGNOSIS
WHO Interim Guidance,
Antibodi IgM / IgG spesifik COVID-19
2 March 2020
dapat digunakan sebagai kriteria
diagnosis untuk COVID-19 pada saat
tes asam nukleat virus yang negatif.
Prasyaratnya adalah diperlukan lebih
dari 2 kali tes dinamis.
(Min, Liu. Mindray Covid-19
Clinical Diagnostic Webinar
14 April 2020)

Poin Utama:
Digunakan ketika PCR negatif dengan kecurigaan kuat Covid-19 DAN
HARUS dua kali pemeriksaan (akut dan konvalesen)
38
 Rapid Test Antigen
• Prinsip pemeriksaan: serologi (immunoassay)
• Sampel : sampel saluran pernapasan
• Deteksi : viral protein (antigen)
• Dapat identifikasi infeksi akut
• Sensitivitas dapat bervariasi (34 – 80%) berdasarkan data
antigen-based RDT Influenza
• Faktor yang dapat mempengaruhi:
• Waktu pengambilan sampel
• Konsentrasi virus pada spesimen
• Kualitas spesimen dan pemrosesan
• Formulasi reagen pada test kit
• Rekomendasi WHO: SAAT INI sebatas untuk penelitian, bukan
untuk diagnosis

WHO Scientific Brief 8 April 2020. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-1939
Alur Rapid Test Antigen Kemenkes Rev04

40
V. Kajian Molekular

41
Torres, 2008
42
Target Gen RT-PCR SARS-CoV-2

Nama Alat Target Gene

CDC 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV)
N1, N2
Real-Time RT-PCR Diagnostic Panel 1
Xpert® Xpress SARS-CoV-22 E dan N2
Abbott RealTime SARS-CoV-23 RdRP dan N
STANDARD M nCoV Real-Time Detection kit4 Orf1ab (RdRp) dan E
QIAstat-Dx® Respiratory SARS-CoV25 Orf1b poly gen (RdRp) dan E
Cobas SARS-CoV-26 Orf1a/b dan E 43
 Pemilihan Jenis Sampel

1 Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042382

2 Wang et al, 2020.https://jamanetwork.com/ on 04/01/2020 44
 Kemungkinan Penyebab False Negative
KARAKTERISTIK PENYAKIT
1. Kadar muatan virus berbeda di tahap
infeksi yang berbeda
2. Ada perbedaan spesifik terhadap organ
tubuh yang diserang virus
TRANSPORTASI, PENYIMPANAN, MASALAH
LAINNYA
1. Pemilihan wadah penyimpanan cairan
virus (VTM)
2. Faktor eksternal (suhu/ waktu
penyimpanan/ transportasi)
3. Virus RNA mudah terdegradasi
Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray Webinar. 14 April
2020
KETERBATASAN PENGAMBILAN SAMPEL
1. Pelaksanaan pengambilan sampel, lokasi,
volume
2. Penggunaan polyester atau kapas sintetis
(swab) untuk deteksi virus dan PCR
3. Tenaga medis pengambilan sampel yang
tidak berstandar
KELEMAHAN REAGEN PCR
1. Siklus R&D yang singkat dan stabilitas
produk yang buruk
2. Belum melalui verifikasi berulang kali
dan verifikasi klinis
3. Kekurangan situs gen spesifik yang tidak
mencukupi saat merancang
4. Kualitas qPCR bervariasi dari produsen
berbeda
45
 FAKTOR YANG PERLU
DIPERHATIKAN PADA PCR COVID-19
1.Jenis spesimen (nasofaring /orofaring swab, sputum, BAL) 
tingkat positivitas berbeda
2.Persyaratan laboratorium yang dapat mengerjakan PCR (sesuai
SE HK.02.01/MENKES/234/2020)
3.Ketersediaan APD, Swab & VTM, Reagen Ekstraksi dan PCR
4.Kompetensi SDM dalam (1). Pengambilan sampel; (2) Ekstraksi;
(3) PCR
5.Perbedaan proses ekstraksi: manual/otomatis
6.Perbedaan alat PCR: open/closed system
7.Perbedaan target gen  Interpretasi dan keseragaman
pelaporan hasil

46
 Discontinuation of Transmission-Based Precautions and
Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare
Settings (CDC Interim Guidance 23 March 2020)
1. Test Based Strategy
 Resolution of fever without the use of fever-reducing
medications and
 Improvement in respiratory symptoms (e.g., cough, shortness
of breath), and
 Negative results of an FDA Emergency Use Authorized
COVID-19 molecular assay for detection of SARS-CoV-2
RNA from at least two consecutive nasopharyngeal swab
specimens collected ≥24 hours apart (total of two negative
specimens)
2. Non Test Based Strategy
 At least 3 days (72 hours) have passed since recovery defined
as resolution of fever without the use of fever-reducing
medications and improvement in respiratory symptoms (e.g.,
cough, shortness of breath); and,
 At least 7 days have passed since symptoms first appeared
47
 Kriteria KRS (RSUD Dr Soetomo)

dr. Arief Bakhtiar SpP(K). Medical Training 2 FK Unair. Pengalaman Kasus & Tatalaksana
COVID-19

Perlu analisis komprehensif dari klinis, laboratoris (kombinasi PCR +

Rapid Test & hasil pemantauan paramater laboratorium serial/harian),
serta radiologis. HATI-HATI PITFALL PCR (PDS PATKLIN)
48
BAGAIMANA JUSTIFIKASI PENGGUNAAN RAPID
TEST ANTIBODI DI TENGAH KELANGKAAN PCR??

1.Sesuaikan penilaian klinis (komunikasi dengan klinisi),

laboratoris dan radiologis
2.Cocokkan dengan parameter laboratorium skrining (CBC:
limfosit absolut, NLR dan CRP)
3.Hati-hati dalam interpretasi (false negative / false positive)
4.Perlu dua kali pemeriksaan (fase akut dan konvalesen,
idealnya didapatkan peningkatan titer 4x)

49
 Berbagai Panduan COVID-19 oleh PDS PatKLIn
TANGGAL PANDUAN
7 Maret 2020 Manajemen Spesimen Dan Diagnosis Laboratorium Kasus
Suspek 2019-ncov
7 Maret 2020 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Pada Suspek
Infeksi 2019-ncov
19 Maret 2020 Press Release Kewaspadaan Tes Cepat (Rapid Test)
COVID-19 Igm/Igg Berbasis Serologi
21 Maret 2020 Alur Pemeriksaan Rapid Test Sars-Cov-2 (COVID-19)
Usulan PDS Patklin
25 Maret 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Rapid Test Antibody
Sars-cov-2 Metode Imunokromatografi
20 April 2020 Daftar Rapid Test Serologi COVID-19 Yang Sudah Terdaftar
di FDA Negara
21 April 2020 Revisi Panduan Pemeriksaan Rapid Test Antibodi Metode
Imunokromatografi
22 April 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
(TCM) dan Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS-CoV-2 50
1. Email : infokompdspatklin2019@gmail.com
2. Facebook : infokompdspatklin2019@gmail.com
3. Website : www.pdspatklin.or.id
4. Youtube : PDS PatKLIn Dokter Patologi Klinik
5. Instagram : DOKTER PATOLOGI KLINIK
6. Twitter : www.twitter.com/patologi_klinik

51
TAKE HOME MESSAGE
Tatalaksana COVID-19 memerlukan
kolaborasi multidisiplin

Hati-hati interpretasi diskrepansi hasil

laboratorium

Hasil laboratorium harus diinterpretasi

secara komprehensif klinis dan radiologis

52
TERIMA KASIH

53