Penatalaksanaan Penyakit Lupus

& Tantangannya di Masa Depan

Sumariyono

reumatologi.or.id reumatik_autoimun
Topik bahasan

• Sekilas mengenai lupus eritematosus sistemik (LES)

- Kewaspadaan LES
- Diagnosis LES
- Pemeriksaan penunjang pada LES
- Tatalaksana umum LES
- LES dengan kehamilan

• Tantangan manajemen penyakit lupus saat ini dan masa depan

 Kewaspadaan LES

• LES perlu diwaspadai pada pasien yang memiliki keluhan/gejala klinis

yang melibatkan dua organ atau lebih (terutama perempuan usia muda).

• Setiap pasien dengan kecurigaan LES memerlukan pemeriksaan lanjutan

atau rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam atau subspesialis
reumatologi atau subspesialis lain sesuai dengan keterlibatan organnya
untuk menegakkan diagnosis.
Kewaspadaan LES
 Diagnosis LES

• Diagnosis LES ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan pemeriksaan

penunjang serta memerlukan kajian secara mendalam oleh dokter
spesialis berpengalaman.

• Kriteria klasifikasi LES (ACR 1997, SLICC 2012, atau EULAR/ACR) dapat
digunakan untuk membantu penegakan diagnosis.

• Setelah diagnosis LES dapat ditegakkan, pasien memerlukan penilaian

terhadap aktivitas penyakit dan keterlibatan organ untuk menentukan
rencana terapi yang tepat.
Kriteria Klasifikasi LES-ACR 1997
Sensitivitas: 83%
Spesifitas: 96%
Termasuk klasifikasi LES jika memenuhi 4 dari 11 kriteria.
 Kriteria Klasifikasi SLICC 2012
Sensitivitas: 97%
Spesifitas: 84%
Termasuk klasifikasi LES jika memenuhi 4 dari 17 kriteria.
(Minimal 1 kriteria klinis dan 1 imunologi)
 Termasuk klasifikasi LES jika skor total ≥ 10 dengan
Kriteria Klasifikasi EULAR/ACR 2018 minimal 1 kriteria klinis.

• Riwayat titer ANA-IF positif ≥ 1:80 (atau positif

dengan metode pemeriksaan lainnya yang ekuivalen)
diperlukan untuk memasukkan pasien ke dalam
klasifikasi LES.
• Untuk setiap kriteria, skortidak dihitung jika
terdapat kemungkinan penyebab selain LES (seperti
infeksi, keganasan, obat, rosacea, penyakit endokrin,
penyakit autoimmune lainnya).
• Kemunculan satu kriteria minimal satu kali sudah
dianggap cukup.
• Kriteria tidak perlu terjadi bersamaan.
• Minimal terdapat satu kriteria klinis.
• Dalam satu domain, hanya kriteria dengan skor
tertinggi yang dihitung untuk skor total.
 Pemeriksaan penunjang pada LES

• Setiap pasien yang dicurigai LES berdasarkan anemnesis dan pemeriksaan

fisik memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis,
mengetahui keterlibatan organ, dan menentukan serajat aktivitas penyakit.
• Pemeriksaan laboratorium dasar yang rutin terdiri dari darah perifer lengkap
(complete blood count), laju endap darah, urine lengkap, dan kimia darah.
• Pemeriksaan ANA perlu dilakukan pada setiap pasienyang dicurigai LES,
sedangkan pemeriksaan serologi lainnya disesuaikan dengan kondisi pasien.
• Pemeriksaan penunjang lain diperlukan untuk mengetahui keterlibatan organ
dan menapis morbiditas penyerta.
 I. Pemeriksaan Laboratorium Dasar

Darah Perifer Lengkap (DPL) dan

Laju Endap Darah (LED) Urine Lengkap Kimia Darah

Kelainan hematologi berupa:

• Bertujuan mengetahui kelainan
• Anemia (akibat hemolisis, def.
seperti: proteinuria, hematuria, Terdiri dari :
Besi, penyakit kronis,
piuria, kelainan sedimen. • Fungsi ginjal (kreatinin)
perdarahan).
• Jika proteinuria (+), dilakukan • Fungsi hati (SGOT/SGPT)
• Leukopenia, limfopenia, dan • Albumin
perhitungan protein urine 24 jam
trombositopenia (akibat • Glukosa darah
secara kuantitatif /dan rasio
pembentukan antigen dan
protein/kreatinin urin.
antibodi di permukaan sel).
 II. Pemeriksaan Autoantibodi

• Dapat dilakukan dengan indirect immunofluorescence (IIF)

dengan substrat sel Hep-2 yg merupakan Gold Standard atau
enzyme link immunosorbent assay (ELISA).
Antibodi • ANA (+) merupakan temuan penting yang menunjukkan
antinuklear autoimun.
(ANA) • Titer 1:80 memiliki sensitivitas cukup tinggi untuk kecurigaan
LES.
Positif pada 95-100% • ANA bukan pemeriksaan skrining LES.
pasien LES • Jika ANA (-), pengulangan pemeriksaan dilakukan jika dicurigai
ada kesalahan pemeriksaan atau ada perubahan gejala klinis.
• Jika terdiagnosa LES dengan ANA(+), tidak perlu dilakukan
pemeriksaan ANA berkala.
 II. Pemeriksaan Autoantibodi

Antibodi anti- • Beberapa metode: ELISA, farr assay, Crhitidia luciliae

double stranded immunofluorescence test (CLIFT).
(anti-dsDNA) • Direkomendasi pada pasien dengan pretest like hood
≥5% dan tes ANA (+).
Positif pada 37-98 % • Pemeriksaan ini tidak dianjurkan jika tes ANA (-),
pasien LES
kecuali ada kecurigaan negatif palsu.
 II. Pemeriksaan Autoantibodi

Antibodi anti-Smith • Sensitivitas 7-41%, spesifisitas 93-100%.

(anti-Sm) • Hasil (+) meningkatkan postest probability diagnosis LES.
• Jika hasil (-),tidak mengeklusi kemungkinan LES.
Positif pada 24,9-40% pasien LES

Antibodi anti-Ro dan anti- • Anti-Ro sensitivitas dan spesifisitas dengan:

Ra ANA (+) yaitu 61% dan 80%.
Anti-Ro positif pada 5-11% dan ANA (+), anti-dsDNA (-) yaitu 58% dan 82%.
anti-La positif pada 25.7% pasien • Anti-La sensitivitas dan spesifisitas yaitu 25,7% dan 96,7%.
LES.

• Perlu dilakukan pertama kali, terutama pasien dengan riwayat komplikasi

Antibodi antifosfolipid (APL) kehamilan, termasuk abortus berulang dan trombosis vena dan/ arteri.

Postif pada 30-40% pasien LES. • Konfirmasi anti-fosfolipid syndrome (APS) bila didapatkan lupus anticoagulant
(LA), anticardiolipin (ACA) (IgG, IgM), dan/ anti β2 glycoprotein I antibody
(β2GP1)(IgG, IgM)  (+) pada 2 kali pemeriksaan (minimal selang 12 minggu).
 III. Pemeriksaan Komplemen

• Sensitivitas C3 dan C4 yaitu 75% dan 41%, spesifisitas keduanya 71% dalam menilai
kekambuhan ginjal.
• Bertujuan untuk mendiagnosis dan memantau aktivitas penyakit LES.
• EULAR/ACR  penurunan C3 dan C4 memiliki skor yang lebih besar dibandingkan
penurunan salah satu utk diagnosis LES.
•SLICC 2012  belum membedakan peningkatan kadar komplemen, penurunan salah satu
komplemen dianggap telah memenuhi kriteria.
 III. Pemeriksaan Penapisan Penyakit Komorbid

Pemeriksaan kadar Vit. D dan Pemeriksaan HIV, HBV, dan HCV

Bone Mineral Density (BMD) sebelum memulai terapi
Pasien LES memiliki faktor risiko Insiden penyakit diatas meningkat pada
tambahan osteoporosis akibat LES dan reaktivasi dapat terjadi akibat
penggunaan glukokortikoid dan terapi imunosupresif.
penurunan Vit. D akibat menghindari sinar
matahari.

Skrining Tb paru dan ekstra Foto polos thorax dan EKG

paru
Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang (foto thorax,
sputum BTA, dan/ tes cepat molekuler).
Penelitian Buorre Tessier, et all 2015,
terdapat kelainan EKG pada LES awitan
baru.
- Dilakukan juga pemeriksan yang lain
sesuai keterlibatan organ.
 Tatalaksana Umum LES

• Pengelolaan pasien LES terdiri dari edukasi, program rehabilitasi, serta

terapi nonfarmakologi dan farmakologi.
• Kortikosteroid merupakan lini pertama terapi LES. Perlu diperhatikan
indikasi, dosis, dan lama pemberian untuk meminimalkan efek samping.
• Terapi pendamping (sparing agent) diberikan untuk mengontrol aktivitas
penyakit serta mengurangi kebutuhan dan efek samping kortikosteroid.
• Target pengelolaan pada LES adalah mencapai remsi atau lupus low
disease activity state dan mencegah kekambuhan.
 LES dengan kehamilan

• Kehamilan pada pasien LES disarankan minimal 6 bulan setelah remisi

atau stabil dengan aktivitas penyakit rendah.
• Pasien hamil dengan LES memerlukan pemantauan kondisi ibu dan janin
selama masa kehamilan oleh dokter spesialis terkait.
• Penggunaan obat pada pasien LES perlu diperhatikan selama masa
konsepsi, kehamilan, laktasi, dan perioperatif.
 LES dengan kehamilan
Pada pasien LES:
• Risiko preeklampsia meningkat 25-35%
• Risiko eclampsia meningkat 10-15%
• Risiko sindrom HELLP meningkat 1-1.5%
• Aktivitas penyakit juga dapat meningkat selama kehamilan

Risiko pada janin  keguguran, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, kematian

janin, lahir mati, berat badan lahir rendah, dan lupus neonatal.

Pada ibu dengan anti-Ro/La (+)  bayi berisiko mengalami congenital heart block (CHB)
 Persiapan kehamilan pada LES
Fase Prakehamilan
Hal yang perlu dinilai:
- Aktivitas penyakit
- Keterlibatan organ
- Riwayat pengobatan
- Profil serologi terbaru (anti-
dsDNA, anti-Ro/La, antibodi
APL, dan komplemen)
- Penyakit komorbid lain
- Riwayat kehamilan
- Pemeriksaan lab lengkap
- Tekanan darah, urin lengkap
LES remisi atau stabil • Aman untuk merencanakan kehamilan, setidaknya 6 bulan setelah
dengan aktivitas dinyatakan remisi, terutama pada nefritis lupus
penyakit rendah • Pengobatan ditinjau ulang dan disesuaikan
• Tunda kehamilan, gunakan kontrasepsi yang efektif
LES tahap awal atau
• Pengobatan dilanjutkan dengan menambahkan imunosupresif
aktif
• Penilaian risiko ulang
LES dengan kerusakan • Risiko serius untuk aktivitas penyakit dan kehamilan
organ berat • Kehamilan tidak disarankan
- Bila anti-Ro/La positif  pemberian hidroksiklorokuin sebelum kehamilan atau setidaknya pada
usia kehamilan <16 minggu dan dilanjutkan selama kehamilan.
- Bila hasil pemeriksaan antibodi APL sebelumnya negatif  pemeriksaan perlu diulang kembali.
- Bila hasil pemeriksaan antibodi APL positif  aspirin dosis rendah diberikan selama kehamilan.
- Penggunaan metotreksat, siklofosfamid, dan mikofenolat harus dihentikan > 3 bulan sebelum
merencanakan kehamilan.
 Persiapan kehamilan pada LES
Pemantauan selama kehamilan
• Deteksi congenital heart block (CHB) dilakukan
pada usia kehamilan 18-24 minggu melalui
ekokardiografi janin, terutama pada ibu dengan
anti-Ro/La positif.
• Koordinasi dokter spesialis kandungan dan dokter
penyakit dalam (subspesialis reumatologi).
• Keterlibatan dokter spesialis anak kekhususan
kardiologi bila terdapat tanda CHB.
Tatalaksana Persalinan dan
Pasca Persalinan
• Metode persalinan dipilih berdasarkan
pertimbangan obstetrik serta pertimbangan klinis
dan komorbid pasien.
• Apabila pasien mengonsumsi steroid oral jangka
panjang, diperlukan dosis hidrokortison tambahan
untuk penyesuaian.
• Pada pasien yang mendapat antikoagulan,
dilakukan penghentian saat awitan persalinan atau
12 jam sebelum tindakan.
• Evaluasi kejadian trombosis dan aktivitas penyakit
pasca persalinan.
 Kesadaran masyarakat

Masalah Ketersediaan
Kesadaran masyarakat yang masih kurang terkait pemahaman mengenai penyakit
lupus
Deteksi dini
Awareness dari tenaga kesehatan, khususnya para dokter di faskes I dan II
Ketersediaan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan autoantibodi yang tidak tersedia di fasilitas kesehatan / rumah sakit:
- Anti Sm
- Anti SSA/Anti SSB
- Antifosfolipid antibodi

Ketersediaan obat
Ketersediaan obat standard yang belum merata di fasilitas kesehatan di Indonesia

PNPK Lupus
Belum adanya PNPK Lupus saat ini
 Ketersediaan obat SLE di BPJS

Fasilitas Kesehatan Catatan

Daftar obat dalam formularium nasional
Tk 1 Tk 2 Tk 3
Azatioprin V V
Hidroksiklorokuin V V V
Metotreksat V V
Mikofenolat mofetil V V
Mikofenolat sodium V V
Siklosporin V V
Takrolimus V Tidak diindikasikan pada SLE
Siklofosfamid V
Sumber: formularium nasional 2021
Masalah Biaya Biaya
Biaya pengelolaan pasien lupus (mulai dari diagnosis hingga tatalaksana).
- Pemeriksaan penunjang  pemeriksaan autoantibodi
- Obat (jangka panjang)  khususnya di faskes II dan III

Pelayanan multidisiplin terintegrasi

Pasien lupus dengan keterlibatan multiorgan / hamil membutuhkan
pengelolaan multidisiplin terintegrasi pada fasilitas kesehatan.
Dukungan sistem penjaminan masih belum memungkinkan untuk realisasi
hal tersebut.