Anti retroviral Treatment (ART)

4S (Start, Subsitute, Switch, Stop)

Mery Lestari,dr

TIM PENANGGULANGAN INFEKSI HIV/AIDS

RS DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
 Pendahuluan

• ARV mengubah pendapat penyakit HIV dari penyakit

meMATIkan jadi penyakit yang dapat diKENDALIkan
• ARV mengubah secara dramatis angka kesakitan dan kematian
diseluruh dunia
• Keberhasilan terapi ARV sangat tergantung pada penekanan
replikasi virus dalam jangka lama
 Tujuan ART

Menekan replikasi virus secara maksimal dan terus menurus, yang akan
berakibat langsung atau tidak langsung pada :
- Pemulihan dan/atau memeliharafungsi kekebalan tubuh
- Perbaikan kualitas hidup penderita HIV
- Penurunan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan
dengan HIV
- Pengurangan laju penularan HIV di masyarakat
 Pedoman ART
• Berdasarkan Permenkes No. 87Tahun 2014 tentang Pedoman
Pengobatan ARV
• Prinsip pemberian harus menggunakan 3 jenis obat, yang ketiganya
harus berada dalam dosis terapeutik dalam darah yang dikenal
Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART / ART / ARV)
• Panduan berdasarkan 5 aspek :
- Efektifitas
- Efek Samping/Toksisitas
- Interaksi obat
- Kepatuhan
- Harga obat
 PERJALANAN INFEKSI HIV
1000
900 CD4
800
700
Sindrom
Jumlah CD4

TB
600 Infeksi Asimtomatik
Akut HIV
500
HZV
400 Periode
Viral Load
OHL
jendela
300 OC
200 PPE
PCP
100 CM
Antibodi
CMV, MAC
0
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bulan….. Tahun sesudah terinfeksi HIV
Tujuan HAART (ART)
 Tujuan HAART (ARV)

1000
900 CD4
Jumlah CD4

800
700
600 T
500 B
HZV
400 OHL
300 OC
200 PPE PCP
100 CM
0 Periode CMV, MAC
jendela
Klasifikasi WHO tentang Imunodefisiensi
HIV dengan CD4
IMUNODEFISI JUMLAH CD4
ENSI MENURUT
UMUR
≤ 11 bulan 12-35 bulan 36-59 bulan ≥5 tahun-
(%) (%) (%) dewasa
(sel/mm3)
Tidak ada >35 >30 >25 >500
Ringan 30-35 25-30 20-25 350-499
Sedang 25-30 20-25 15-20 200-349
Berat <25 <20 <15 <200 atau
<15%
 Rekomendasi Inisiasi ART pada
Dewasa dan Anak
Populasi Rekomendasi
Dewasa dan Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium 3 & 4 atau
anak ≥ 5 tahun jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3
Inisiasi ART TANPA melihat stadium klinis WHO dan
berapapun jumlah CD4 pada kelompok pasien : (SUFA)
• Koinfeksi TB
• Koinfeksi Hepatitis B
• Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV
• Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif
(pasangan serodiskordan), untuk mengurangi resiko
penularan
• LSL, PSK, Waria, atau penasun
• Populasi umum pada daerah dengan epidemi HIV meluas
Anak < 5 tahun Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan
berapapun jumlah CD4
 Panduan Inisiasi ART
• Berdasarkan Permenkes 87 tahun 2014, peran pemeriksaan CD4
untuk memulai pengobatan jauh berkurang
• Tetapi masih diperlukan pada pasien HIV stadium I dan II yang tidak
termasuk kelompok yang disebut tadi
• Bila tidak ada pemeriksaan CD4, panduan pemberian ARV dapat
menggunakan hitung limfosit Total (TLC)
• TLC memilki sensitifitas 89%, spesifisitas 79% dibandingkan dengan
CD4
• Cara menghitung TLC :
TLC = Jumlah Limfosit (%) x jumlah leukosit

100
Algoritma Pemberian ART dengan TLC
Oral candidiasis?

Tidak Ya
Hb, IMT Start ART

Hb<12 & IMT<18,5 Lainnya

Start ARV  TLC

Wanita Pria

TLC <1700 TLC ≥ 1700 TLC < 1800 TLC ≥ 1700

 Start ARV  Tidak ART  Start ARV  Tidak ART
 Regimen ART
 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
- Zidovudin (ZDV/ AZT) - Abacavir (ABC)
- Stavudin (d4T) - Didanosine (ddI)
- Lamivudin (3TC) - Emtricitabin (FTC)
– Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
- Tenofovir / TDF
 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
- Nevirapin (NVP) - Efavirens (EFV)
- Rilpivirine (RPV)
 Protease Inhibitor (PI)
- Lopinavir/ritonavir (LPV/r atau Aluvia)
 Efek Samping ART
• TDF  gangguan ginjal, periksa fungsi ginjal sebelum diberikan tetapi
kombinasi TDF +3TC pilihan utama untuk koinfeksi HBV
• AZT  Anemia, perlu periksa Hb sebelum diberikan, Lipodistropi, mual
• d4T  Lipodistropi, Neuropati perifer, Laktat asidosis, Diberikan HANYA bila
pasien tidak dapat diberikan AZT/TDF
• NVP  Rash bisa sampai Steven Johnson Syndrome (SJS), Drug injuced liver
injury (DILI) , Berinteraksi dengan Rifampisin, Hepatotoksik
• EFV  Dizzness, gangguan psikotik, gynecomastia, Pilihan utama bila pasien
dalam terapi TB
• LPV/r Hiperlipidemia, hiperglikemia
 Regimen ART

• Kombinasi ART
 TDF + 3TC + EFV  FDC BASE TDF
 TDF + FTC + EFV  ATRIPLA
 TDF + FTC  TRUVADA
 AZT + 3TC  DUVIRAL
 Profilaksis pasca pajanan
Tentukan regimen PPP

Orang yang
Panduan ARV
Terpajan

Pilihan TDF + 3TC + LPV/r

Remaja dan Dewasa TDF + 3TC + EFV
Alternatif
AZT + 3TC + LPV/r

Pilihan AZT + 3TC + LPV/r

Anak TDF + 3TC + LPV/r

(≤ 10 tahun) Alternatif Dapat menggunakan
EFV/NVP untuk
NNRTI
Anti Retro Viral
 Panduan Pemberian ART

•4 S :
 START
 SUBSTITUTE
 SWICTH
 STOP
 START
• Memulai terapi pada penderita HIV yang belum pernah
mendapat terapi sebelumnya (naïve patient)
• Panduan ART lini I : 2 NRTI + 1 NNRTI
• Memulai kembali setelah berhenti sementara (restart) :
– karena drop out
– karena timbul infeksi oportunistik yang berat
ZDV / AZT NVP

3TC

TDF EFV
 Panduan ART lini I
(untuk ODHA naïve ARV)
• Pada anak usia 5 tahun ke atas dan dewasa termasuk ibu hamil dan menyusui,
ODHA dengan koinfeksi TB dan Hepatitis B
ARV lini pertama
untuk dewasa
Panduan pilihan TDFa + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDTC
(Kombinasi 3 Dosis Tetap)
Panduan Alternatif AZTb +3TC (atau FTC) +EFV (atau NVP)
TDF +3TC (atau FTC) + NVP

a. Jangan memulai TDF jika CCT <50ml/menit atau pada DM, hipertensi dan gagal
ginjal
b. Jangan memulai AZT jika Hb<10g/dl sebelum terapi
c. Saat ini panduan ART yang dianjurkan karena ES minimal, kurang toksik,
sederhana, shg dapat meningkatkan kepatuhan
 Panduan ART lini I
• Pada anak usia kurang dari 5 tahun

Pilihan NRTI ke-1 Pilihan NRTI ke-2 Pilihan NNRTI

AZT / ZDVa 3TC NVP
d4Tb EFVd
TDFc

a. AZT pilihan utama, namun bila Hb <7,5g/dl pertimbangkan untuk d4T

b. Dengan adanya resiko ES penggunaan jangka panjang, pertimbngkan
mengubah d4T-AZT (bila Hb anak>10g/dl) setelah pemakaian 6-12 bulan.
Bila terdapat efek anemia berulang kembali ke d4T
c. TDF digunakan untuk anak diatas 2 tahun, ada efek osteoporosis pada
tulang anak yang sedang bertumbuh
d. EFV digunakan pada anak ≥3tahun atau BB≥10 kg. Tidak diberikan pada
anak dengan ggn psikiatrik berat, pilihan pada anak dengan TB
 SUBSTITUTE
• Mengganti salah satu atau sebagian komponen ART dengan obat
dari lini yang sama
• Waktu penggantian tergantung waktu paruh dari obat untuk
menghindari resistensi
• Dilakukan karena efek samping :
– AZT subsitusi dengan TDF karena anemi
– d4T subsitusi dengan AZT karena lipodistrofi / neuropati perifer
– NVP subsitusi dengan EFV karena rash atau DILI (drug Induced
Liver Injury)
• Apabila akan mensubtitusi ke Rilpivirine pastikan
- CD4 > 200 sel/ul dan atau
- Viral load < 100.000 copies/ml
 SWITCH
• Prinsipnya adalah Mengganti semua regimen ART lini I ke lini II (beralih lini)
yang lebih poten dan lebih mahal
• Regimen yang digunakan biasanya menggunakan golongan PI
• Kegagalan terapi (virologis, imunologis dan klinis) tidak terjadi berbarengan
• Kegagalan virologis terjadi lebih dulu
• Tidak bekerjanya ARV memicu replikasi Virus – CD4 turun – muncul klinis
• Monitoring kegagalan secara klinis adalah yang paling lemah, artinya
kegagalan telah berlangsung lama dan penangan lebih sulit
• Untuk HIV dan HBV koinfeksi, regimen yang digunakan
AZT + TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r
 SWITCH

Kriteria kegagalan Terapi

1. Kegagalan Virologis (Viral Load-VL)
VL >1000 kopi/ml pada 2x pemeriksaan HIV-RNA dengan jarak 3-6
bulan
2. Kegagalan Imunologis (CD4)
• Untuk dewasa dan anak usia 5 tahun keatas :
- CD4 turun dari CD4 awal
- CD4 persisten dibawah 100 sel/mm3 dlm 1 thn pengobatan
- CD4 turun >50% dari jumlah CD4 tertinggi
• Untuk anak dibawah 5 tahun
- CD4 persisten dibawah 200 sel/mlm3 atau <10%
3. Kegagalan Klinis
• Dewasa : Muncul IO baru atau berulang (stadium klinis who 4)
• Anak : Muncul IO baru atau berulang (stadium klinis WHO 3 atau
4,kecuali TB)
Algoritma swicth berdasarkan pemeriksaan
VL
PS Susp ggl
Prx VL rutin saat kontrol
klinis/imunologis
Tes VL

VL > 1000 kopi/ml

Evaluasi adherence

Ulang tes VL setelah

3 – 6 bulan

VL < 1000 kopi/ml VL > 1000 kopi/ml

Lanjut terapi Switch ke terapi lini

sebelumnya selanjutnya
 STOP
• Menghentikan pengobatan ARV
• Biasanya karena efek samping (moderate) :
- NVP atau EFV dihentikan dahulu 7-10 hari
- AZT atau d4T dan 3TC dihentikan karena efek
samping yang berat (life threatening/mengancam jiwa)
 Kriteria non medis untuk ART
• Kepatuhan : tepat waktu dan tepat dosis
• Kesinambungan : obat dapat diperoleh pada saat diperlukan
• Pendampingan : mengawasi ketepatan dan memberikan
motivasi
Terimakasih
Email :meryteratai@gmail.com
Phone :
082120100210 (TLP/SMS)
0818700018 (WA only)