INFEKSI HIV DAN

TERAPI ANTIRETROVIRAL
KULIAH MATRIKULASI MAHASISWA APOTEKER
IFRS RSUD DR. SOETOMO
- Aditya Natalia, Apt., Sp.FRS. -
TUJUAN SESI:
Diharapkan mahasiswa memahami tentang:
Struktur HIV dan siklus hidupnya
Kerentanan virus dan transmisi
Tujuan terapi ARV
Target terapi ARV
Penggolongan ARV
Sediaan ARV
Kriteria pasien menerima terapi ARV
Rejimen ARV
Totoksisitas ARV
Monitoring terapi ARV
Kepatuhan pada terapi ARV

www.themegallery.com
STRUKTUR HIV
Envelop
gp 120
gp41

Enzym
Reverse transcriptase
Integrase
Protease

Inti
P17 (matrix)
P24 (kapsid)
P7/P9 (nucleocapsid)
SIKLUS HIDUP HIV

Limfosit T

www.themegallery.com
 Kerentanan virus
HIV tidak dapat bertahan terhadap
pemanasan:
Temp 56oC selama 30 menit
Dididihkan selama beberapa detik
HIV tidak dapat bertahan terhadap
germisida:
0,5 1% sodium hipochlorite
70% ethanol
2% glutaraldehid
Aseton
Eter
Beta propiolactone (pengenceran 1 : 400)
NaOH (40 mMol/liter)
 Sumber infeksi HIV
Konsentrasi terbesar:
Darah
Semen
Cairan serebrospinal
Konsentrasi lebih rendah:
Sekret vagina, uterus, cerviks
Air susu ibu
HIV telah dapat diisolasi dari :
Jaringan otak
KGB
Sel sutul
Kulit
Transmisi
Seksual
Produk darah:
1. Jarum suntik yang tercemar
2. Tranfusi darah
3. Donor organ
. Ibu ke anak
1.Saat persalinan
2.ASI
HIV TIDAK ditularkan melalui:
Ciuman
Bersin, batuk
Minum dari gelas yang sama
Keringat
Bersentuhan
Gigitan nyamuk
Jarum steril
Hubungan seksual dgn kondom
Tempat duduk toilet
Bersalaman
TUJUAN ARV
Menghentikanprogresifitas penyakit HIV
dengan menekan viral load
Memulihkan sistem immun, dan mengurangi
terjadinya infeksi oportunistik
Memperbaiki kualitas hidup
Menurunkan morbiditas dan mortalitas
karena infeksi HIV
 TARGET TERAPI ARV

T-20

NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse Macam2 PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor
PENGGOLONGAN ARV

1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE

INHIBITORS
- NUCLEOSIDE ANALOG RTI (NRTI)
- NUCLEOTIDE ANALOG RTI (NtRTI)
2. NON-NUCLEOSIDE REVERSE
TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NNRTI)
3. PROTEASE INHIBITORS (PI)
4. FUSION INHIBITORS
 Obat ARV yang tersedia

NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT/ZDV) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Tipranavir (TPV)
Darunavir (DRV)

NtRTI FI
Tenofovir (TDF) Enfuvirtide (ENF)
 Lamivudine (3TC) Zidovudine (ZDV)

ZDV + 3TC (Duviral) Nevirapine (NVP)

Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV)
 Obat ARV sedang dlm penelitian
NRTI PI Entry Inh
Amdoxovir (DAPD) Brecanavir CXCR4 Inh
Racivir AMD070
PPL-100
Avexa 754 ([-]dOTC) KRH 3955
SPI-256
Dioxolane thymidine (DOT) KRH 3140
GS 9148 SM-309515l CCR5 Inh
KP1461 Maraviroc
MIV-210 Vicriviroc
Fusion Inh
NCRTI
TRI-1144
TRI-999
Attachment/CD4+
Maturation Inh binding Inh
PA-457 PRO 140
TNX 355
Integrase Inh
NNRTI MK-0518
Etravirine GS-9137
TMC278
Siapa yang berhak untuk mendapat
ART (dewasa)

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL

segera !
Kriteria Inklusi Medis (WHO)

HIV + (3 rapid tes: protokol Indonesia yang baru)

Jumlah CD4 tidak selalu diperlukan untuk memulai ART,

tapi diperlukan untuk follow up perkembangan pasien
Sebelum mulai ART
Tentukan HIV positif
Lakukan evaluasi Klinis:
Tentukan stadium sesuai WHO
Diagnosa dan pengobatan IO
Profilaksis IO dan kepatuhan minum obat
Pertimbangkan apakah perlu ARV
Pertimbangkan kepatuhan
 INDIKASI MULAI TERAPI ARV
Target Populasi Stadium Klinis Jumlah sel CD4 Rekomendasi

ODHA Dewasa Stadium Klinis 1 > 350 sel/mm3 Belum mulai

dan 2 terapi. Monitor
gejala klinis dan
jumlah sel CD4
setiap 6-12 bulan
< 350 sel/mm3 Mulai terapi

Stadium klinis 3 Berapapun jumlah Mulai terapi

dan 4 sel CD4

Pasien dengan ko- Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai terapi

infeksi TB klinis sel CD4

Pasien dengan ko- Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai terapi

infeksi Hepatitis B klinis sel CD4
kronik aktif
Ibu hamil Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai terapi
klinis sel CD4
REJIMEN ARV
Kombinasi ARV
2 NRTI + 1 NNRTI atau 2 NRTI + 1 PI

Penelitian menunjukkan : terbaik

menggunakan dua NRTI yang berbeda dan
satu NNRTI atau dengan satu atau dua PI.
Dua NRTI lebih efektif dari pada satu NRTI
dan harus menjadi dasar penggunaan
HAART
Beberapa obat tidak boleh dikombinasikan
karena memiliki efek samping yang sama
atau efek antagonis.
Panduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada orang
dewasa ygang belum pernah mendapat terapi ARV

Populasi Target Pilihan yang Catatan

Direkomendasikan
Dewasa dan Anak AZT atau TDF + 3TC (atau Merupakan pilihan paduan
FTC) + EFV atau NVP yang sesuai untuk sebagian
besar pasien.
Gunakan FDC jika tersedia.
Perempuan Hamil AZT + 3TC + EFV atau NVP Tidak boleh menggunakan
EFV pada trisemester
pertama.
TDF bisa merupakan pilihan.
Ko-infeksi HIV/TB AZT atau TDF + 3TC (FTC) Mulai terapi ARV segera
+ EFV setelah terapi TB dapat
ditoleransi (antara 2 minggu
hingga 8 minggu).
Gunakan NVP atau triple
NRTI bila EFV tidak dapat
digunakan.
Ko-infeksi HIV/Hepatitis B TDF + 3TC (FTC) + EFV atau Pertimbangkan pemeriksaan
kronik aktif NVP HBsAg terutama bila TDF
merupakan paduan lini
pertama. Diperlukan
penggunaan 2 ARV yang
memiliki aktifitas anti-HBV
 Panduan ARV lini II

Kegagalan atas: Diganti dengan:

AZT atau TDF TDF atau ABC

+ +
3TC 3TC atau FTC
+ +
NVP atau EFV LPV/r atau SQV/r
 DOSIS ARV
Golongan Nama Obat Dosis
NRTI Zidovudin 250 atau 300 mg tiap 12 jam
(AZT/ZDV)
Stavudin (d4T) 30 mg tiap 12 jam

Lamivudin (3TC) 150 mg tiap 12 jam atau

300 mg tiap 24 jam
NtRTI Tenofovir (TDF) 300 mg tiap 24 jam
NNRTI Efavirenz (EFV) 600 mg tiap 24 jam
Nevirapine (NVP) 200 mg tiap 24 jam (14 hari pertama),
dilanjutkan dosis 200 mg tiap 12 jam
PI Lopinavir/ritonavir (tablet heat stable lopinavir 200
(LPV/r) mg/ritonavir 50 mg):
400 mg/100 mg setiap 12 jam atau
600 mg/150 mg setiap 12 jam
Toksisisitas ARV
Ketidak mampuan untuk menahan efek
sampingdisfungsi organ yang cukup berat
dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan
jelas ganti dengan obat yang tidak memiliki
efek samping serupa,
AZT dengan TDF karena anemia), atau
NVP diganti EFV karena ruam kulit
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini
Toksisitas ARV dan Penggantinya (1)
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti

Intoleransi GI karena AZT atau

Ganti AZT dengan TDF
toksisitas hematologis yang berat

Ganti NVP dengan EFV

Hepatotoksis berat karena NVP (bila hamil ganti dengan EFV,
AZT/3TC/ LPV/r atau ABC)
NVP
Ruam kulit karena NVP Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome karena NVP Ganti NVP dengan PI

Intoleransi GI karena AZT atau

AZT/3TC/ Ganti AZT dengan TDF
toksisitas hematologis yang berat
EFV
Toksisitas SSP permanen karena EFV Ganti EFV dengan NVP
MONITORING
Monitoring klinis
Monitoring laboratoris
Monitoring klinis
- riwayat penyakit yang jelas
- pemeriksaan klinis yang teratur

Follow up pertama setelah satu atau dua

minggu. Lebih awal jika terjadi efek samping.
Kunjungan bulanan sesudahnya, atau lebih
bila diperlukan
Tiap kunjungan tanyakan tentang gejala,
kepatuhan, masalah yang berhubungan
dengan HIV dan non HIV, kualitas hidup
Pemeriksaan fisik, berat badan, suhu
Pemeriksaan laboratorium dasar
Hitung darah lengkap dan hitung jenis (Hb,
lekosit)
TLC (awal dan tiap 3 bulan)
SGOT, SGPT
Jumlah CD4 (awal dan tiap 6 bulan)
Jika ada: jumlah viral load
KEBERHASILAN DAN
KEGAGALAN TERAPI
Keberhasilan terapi dilihat dari :

Kriteria klinis ( monitoring klinis )

Kriteria CD4 ( monitoring lab )
Kriteria Viral
Monitoring keberhasilan terapi
Menurunnya/menghilangnya gejala
Meningkatnya berat badan
Menurunnya frekuensi/beratnya IO
Menurunnya lesi Kaposi
Meningkatnya TLC
Meningkatnya jumlah CD4+
Supresi VL yang bertahan lama
 Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c

Gagal jumlah CD4 d Jumlah CD4 ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
Pe an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e

Gagal Virologis Viral load plasma >10.000 copies/ml f

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi
gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit,
kandidiasis esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga
tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm3
setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10.000
copies/ml berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
Sebab kegagalan terhadap ART
Tidak patuh pada terapi
Malabsorbsi obat
Interaksi antar obat
Resistensi virus
Kepatuhan (Adherence)
Adherence adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan perilaku pasien dalam
minum obat secara benar tentang dosis,
ferekuensi dan waktunya
Supaya patuh, pasien dilibatkan dalam
memutuskan apakah minum atau tidak
Compliance adalah pasien mengerjakan apa
yang telah diterangkan oleh dokter /
apotekernya
Pentingnya adherence
Bila obat tidak mencapai konsentrasi optimal
di dalam darah memungkinkan timbulnya
resistensi
Meminum dosis obat tepat waktu dan
meminumnya secara benar (mis. bersama
makanan vs lambung kosong) adalah penting
untuk mencegah terjadinya resistensi
Derajat adherence sangat berkorelasi dengan
keberhasilan dalam mempertahankan
supresi virus
Beberapa literatur/situs
yang berguna :

WHO Scaling up Antiretroviral therapy in resource-

limited settings
MSF Clinical AIDS Care Guidelines For Resource-
poor Settings
Counselling on HAART document, Dr Veerle,
Center of Hope, Cambodia
www.medscape.com
www.itg.be
www.who.int
TerimaKasih