LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH N REMATIK

DI PANTI TRESNA WERDHA BENGKULU

ATIKA ISTIKOMAH
NIM:202101007

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2024/2025
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan Oleh Atika Istikomah NIM 202101007 dengan judul “Laporan Kasus
REMATIK” telah diperiksa dan disetujui

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

NIP/NIK. NIDN/NIK.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah diperiksa di Hadapan Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan dan Dinyatakan
Telah Memenuhi Syarat Untuk Diterima
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

NIDN/NIK. NIP/NIK.

Mengetahui,
Ka. Prodi DIII Keperawatan

Ns. Siska Iskandar, M.A.N

NIK. 2009.034
 LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
Nama: Ny Yoyo
Jenis kelamin: Perempuan
Umur:80 tahun
Alamat: bandung
Agama:islam
Pendidikan:
Status perkawinan:cerai mati
Tanggal pengkajian:16 januari 2024

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan-keluhan utama:
Klien mengatakan sakit dirasakan pada bagian pinggang dan menjalar ke kaki sakit timbul pada
malam hari saat cuaca dingin dan banyak beraktivitas.
Keluhan kesehatan sekarang:
Klien mengatakan tidak ada mengalamai penyakit lain seperti : hipertensi, diabetes melitus dan
lain-lain, hanya penyakit rematik yang dialami klien saat ini.
Riwayat kesehatan keluarga:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti :
hipertensi dan diabetes melitus.
3. Data perubahan fisik
a. M
b. Pemeriksaan fisik
. Keadaan Umum : Baik

1. Tingkat Kesadaran : Compos Metis

2. Skala koma Glasgow : 456
3. Tanda – tandaVital :
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20X/menit
1. Integumen :
1) Lesi /Luka : □ Ya Tidak
2) Pruritus : □ Ya Tidak
3) Perubahan Pigmentasi : □ Ya Tidak
4) Perubahan Tektur : Ya (keriput) □ Tidak
5) Sering Memar : □ Ya Tidak
6) Perubahan Rambut : Ya (uban) □ Tidak
7) Pemajanan Lama : □ Ya Tidak
 Terhadap matahari
2. Kepala
1) Sakit Kepala : □ Ya Tidak
2) Trauma masa lalu : □ Ya Tidak
3) Pusing : □ Ya Tidak
4) Gatal pada kulit kepala : □ Ya Tidak
3. Mata
1) Perubahan Penglihatan : Ya □ Tidak
2) Kaca mata /Lensa kontak : □ Ya Tidak
3) Nyeri : □ Ya Tidak
4) Air mata Berlebihan : □ Ya Tidak
5) Pruritus : Ya □ Tidak
6) Bengkak sekitar mata : □ Ya Tidak
7) Kabur : Ya □ Tidak
8) Fotofobia : □ Ya Tidak
9) Riwayat Infeksi : Ya □ Tidak
10) Konjungtiva : □ Anemis Tidak anemis
11) Sklera □ Ya Tidak
4. Telinga
1) Perubahan Pendengaran : Ya □ Tidak
2) Tinitus : □ Ya Tidak
3) Vertigo : Ya □ Tidak
4) Riwayat Infeksi : □ Ya Tidak

5. Kardiovaskuler
1) Nyeri dada : □ Ya Tidak
2) Palpitasi : □ Ya Tidak
3) Sesak napas : □ Ya Tidak
6. Gastrointestinal
1) Nyeri Ulu Hati : □ Ya Tidak
2) Mual /muntah : □ Ya Tidak
3) Hematemesis : □ Ya Tidak
4) Perubahan nafsu makan : Ya □ Tidak
5) Benjoan /massa : □ Ya Tidak
 6) Diare : □ Ya Tidak
7) Konstipasi : □ Ya Tidak
8) Melena : □ Ya Tidak
9) Hemoroid : □ Ya Tidak
10) Perdarahan Rektum : □ Ya Tidak
11) Pola defekasi biasanya : Ya □ Tidak

12. Genitourinarius
1) Frekuensi : 3 – 4x/hari
2) Menetes :□ Ya Tidak
3) Hematuria : □ Ya Tidak
4) Poliuria :□ Ya Tidak
5) Nokturia :□ Ya Tidak
6) Inkontinensia :□ Ya Tidak
7) Nyeri Saat berkemih : □ Ya Tidak
8) Batu Infeksi : □ Ya Tidak
13. Muskuluskeletal
1) Nyeri Persendian : Ya (lutut kaki) □Tidak
2) Kekakuan : Ya □Tidak
3) Pembengkakan Sendi : □ Ya Tidak
4) Kram : Ya □Tidak
5) Kelemahan Otot : □ Ya Tidak
6) Masalah cara berjalan : □ Ya Tidak
14. Sistem Syaraf Pusat
1) Sakit Kepala : □ Ya Tidak
2) Paralysis : □ Ya Tidak
3) Paresis : □ Ya Tidak
4) Masalah koordinasi : □ Ya Tidak
5) Tic/Tremor/spasme : □ Ya Tidak
6) Parastesia : □ Ya Tidak
7) Masalah memori : □ Ya Tidak

4. Pengkajian khusus kepada lansia:status fungsional,status kognitif

a. KATS indeks
5. Pengkajian status mental gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental status
questioner(SPMSQ)

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Dimana alamat anda ?
4. Berapa umur anda? Ya
5. Kapan anda lahir?
6.
7.
8
9
10

b. MMSE (MINI MENTAL STATUS EXAM)

No Aspek Nilai Nilai klien Kriteria

kognitif maksimum
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada:
a. Negara
b. Provinsi / kabupaten
c. Panti
d. Wisma
2. Registrasi 3 Mintak klien menyebutkan 3 objek :
a. M
b. M
c. m
3. Perhatian 5 a. mintak klien mengeja 5 kata dari
dan kalkulasi belakang,misal BAPAK=KAPAB
b. Mintak klien untuk mengurangi
100 dikurangi 7 sampai 5 kali :
93
 86
79
72
65
4. Mengingat 3 Mintak klien mengulangi obyek yang
telah disebutkan sebelumnya:
a. N
b. N
c. N
5. Bahasa 9 a. Mintak klien untuk mengulangi
kata berikut “tak ada,jika,dan
atau,tetapi”bila benar nilai 1 poin
b. Mintak klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3
langkah
c. Perintahkan kepada klien untuk
hal berikut
d. Perintahkan klien un tuk
menuliskan satu kalimat dan
menyalin gambar

ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :
• Ny.Y mengatakan “saya sering
merasa sakit pada kaki (lutut)”
• Ny.Y mengatakan jika sakitnya
parah, susah berjalan.
• Ny.Y mengatakan “kalau ketika
saya berkerja tiba-tiba nyeri lutut,
langsung berhenti dulu duduk mba
sampai sakitnya hilang”
• Ny.Y mengatakan “ biasanya saya
Cuma minum obat yang di berikan
di puskesmas aja mas, dan sedikit
di pijat-pijat saya tidak tau cara lain
untuk mengurangi nyerinya”
DO :
• Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
• Skala nyeri 3
DS :
• Ny.Y mengatakan “tidak tahu apa
itu Osteoartritis atau rematik, sebab
 dan pengaturannya”
• Ny.Y mengatakan “taunya saya
Cuma bawaan penyakit sudah tua”
• Ny.Y mengataka “saya juga jarang
untuk olah raga apa lagi jalan pagi”
• Ny.Y mengatakan “ saya sering
terasa linu-linu kalau habis memakai
air dingin untuk mandi tau yg
lainnya”
DO :
• Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
• Skala nyeri
• Terlihat pasien bingung ketika di
tanya tentang Osteoartritis atau
rematik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit, diit dan penanganan.
2. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Rencana tindakan

hasil
Inefektif menejemen Ny.M mampu:
terapeutik berhubungan - memahami tentang
dengan kurang Osteoartritis atau
pengetahuan tentang rematik
penyakit, diit dan - mengetahui
penanganan. Penyebab dan
gelaja
- Mengetahui diit
Osteoartritis atau
rematik
- Melakukan
penanganan