FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI NERS

KEPERAWATAN STIKES BHAKTI AL-QODIRI JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Alamat :
Orang terdekat yang dihubungi :

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup
Status kesehatan :
Umur :
Pekerjaan :
Apabila pasangan telah meninggal
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
2. Anak-anak
a. Apabila anak-anak masih hidup
Nama dan alamat :

b. Apabila anak-anak sudah meninggal :

Tahun meninggal :
Penyebab kematian :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini :
2. Pekerjaan sebelumnya :
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal :
2. Jumlah kamar :
3. Jumlah tingkat :
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah :
5. Derajat privasi :
6. Tetangga terdekat :

PRAKTEK PROFESI 1
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat :
2. Keanggotaan kelompok :
3. Liburan/perjalanan :

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter :
2. Rumah sakit :
3. Klinik :
4. Pelayanan kesehatan di rumah :

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu):
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu):
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir :
b. Keluhan saat ini :
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet
khusus, mengganti balutan) :
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis:
5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana/kapan menggunakan :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)
Tetanus, difteria :
PPD :
Influenza :
Pneumovaks :
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :
Makanan :
Kontak substansi :
Faktor lingkungan :
8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) :
a. Dalam 24 jam terakhir klien makan sesuai dengan menu yang sudah
dijadwalkan oleh petugas PSLU, diet khusus, pembatasan makanan :
b. Riwayat peningkatan/penurunan berat badan :
c. Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan oranglain):
d. Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional,dll) :
e. Gangguan tidur yang sering dialami:

PRAKTEK PROFESI 2
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak:
2. Penyakit serius/kronik:
3. Trauma :
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan):
5. Pembedahan :
6. Riwayat obsetri:

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi,
saudara kandung, pasangan, anak-anak):

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Keturunan
: Klien

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga:

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran:
2. Tanda-tanda vital:
TD : Mmhg Suhu : C
Nadi : x/mnt RR : x/mnt
3. Penilaian umum
Kelelahan: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan BB satu tahun yang lalu: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan nafsu makan: Ya ( ) Tidak ( )
Demam: Ya ( ) Tidak ( )
Keringat malam: Ya ( ) Tidak ( )

PRAKTEK PROFESI 3
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kesulitan tidur: Ya ( ) Tidak ( )

Sering pilek, infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan: Ya ( ) Tidak ( )
Kemampuan melakukan ADL: Ya ( ) Tidak ( )

4. Integumen
Lesi/luka: Ya ( ) Tidak ( )
Pruritus: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan pigmentasi: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan tekstur: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan nevi: Ya ( ) Tidak ( )
Sering memar: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan rambut: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan kuku: Ya ( ) Tidak ( )
Kalus: Ya ( ) Tidak ( )
Pemajanan lama terhadap matahari: Ya ( ) Tidak ( )
Turgor:
Pola penyembuhan lesi, memar:
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal: Ya ( ) Tidak ( )
Pembengkakan kelenjar limfe: Ya ( ) Tidak ( )
Anemia:
Riwayat transfusi darah:
6. Kepala
Sakit kepala: Ya ( ) Tidak ( )
Trauma: Ya ( ) Tidak ( )
Pusing: Ya ( ) Tidak ( )
Gatal pada kulit kepala: Ya ( ) Tidak ( )
7. Mata
Perubahan penglihatan: Ya ( ) Tidak ( )
Kacamata/lensa kontak: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri: Ya ( ) Tidak ( )
Air mata berlebihan: Ya ( ) Tidak ( )

PRAKTEK PROFESI 4
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Bengkak sekitar mata: Ya ( ) Tidak ( )

Floater: Ya ( ) Tidak ( )
Diplopia: Ya ( ) Tidak ( )
Pandangan kabur: Ya ( ) Tidak ( )
Fotofobia: Ya ( ) Tidak ( )
Skotomata: Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir :
Dampak pada penampilan ADL :
8. Telinga
Perubahan pendengaran: Ya ( ) Tidak ( )
Rabas: Ya ( ) Tidak ( )
Tinitus: Ya ( ) Tidak ( )
Vertigo: Ya ( ) Tidak ( )
Sensitivitas pendengaran: Ya ( ) Tidak ( )
Alat-alat protesa: Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Kebiasaan perawatan telinga :
Dampak pada penampilan ADL :
9. Hidung dan Sinus
Rinorea: Ya ( ) Tidak ( )
Rabas: Ya ( ) Tidak ( )
Epistaksis: Ya ( ) Tidak ( )
Obstruksi: Ya ( ) Tidak ( )
Mendengkur: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri pada sinus: Ya ( ) Tidak ( )
Drip postnasal: Ya ( ) Tidak ( )
Alergi: Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :

PRAKTEK PROFESI 5
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

10. Mulut dan tenggorokan

Sakit tenggorokan: Ya ( ) Tidak ( )
Serak: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan suara: Ya ( ) Tidak ( )
Kesulitan menelan : Ya ( ) Tidak ( )
Perdarahan gusi: Ya ( ) Tidak ( )
Karies: Ya ( ) Tidak ( )
Alat-alat protesa: Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir:
Pola menggosok gigi:
Pola flossing:
Masalah dan kebiasaan membersihkan:
Gigi palsu: Ya ( ) Tidak ( )
11. Leher
Kekuan: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri/nyeri tekan: Ya ( ) Tidak ( )
Benjolan/ massa: Ya ( ) Tidak ( )
Keterbatasan gerak: Ya ( ) Tidak ( )
12. Payu dara
Benjolan/ massa Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri/nyeri tekan: Ya ( ) Tidak ( )
Bengkak: Ya ( ) Tidak ( )
Keluar cairan dari puting susu Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan pada puting susu : Ya ( ) Tidak ( )
Pola pemeriksaan payudara sendiri: Ya ( ) Tidak ( )
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir:-
13. Pernafasan
Batuk: Ya ( ) Tidak ( )
Sesak nafas: Ya ( ) Tidak ( )
Hemoptisis: Ya ( ) Tidak ( )
Sputum: Ya ( ) Tidak ( )
Asma/alergi pernafasan: Ya ( ) Tidak ( )
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir :

PRAKTEK PROFESI 6
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri/ketidaknyamanan dada: Ya ( ) Tidak ( )
Palpitasi: Ya ( ) Tidak ( )
Sesak nafas: Ya ( ) Tidak ( )
Dispnea nocturnal paroksimal: Ya ( ) Tidak ( )
Ortopnea: Ya ( ) Tidak ( )
Murmur: Ya ( ) Tidak ( )
Edema: Ya ( ) Tidak ( )
Varises: Ya ( ) Tidak ( )
15. Gastrointestinal
Disfagia: Ya ( ) Tidak ( )

Tidak dapat mencerna: Ya ( ) Tidak ( )

Nyeri ulu hati: Ya ( ) Tidak ( )
Mual/muntah: Ya ( ) Tidak ( )
Hematemesis: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan nafsu makan: Ya ( ) Tidak ( )
Intoleransi makanan: Ya ( ) Tidak ( )
Ulkus: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri: Ya ( ) Tidak ( )
Ikterik: Ya ( ) Tidak ( )
Benjolan/massa: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan kebiasaan defekasi: Ya ( ) Tidak ( )
Diare: Ya ( ) Tidak ( )
Konstipasi: Ya ( ) Tidak ( )
Melena: Ya ( ) Tidak ( )
Hemoroid: Ya ( ) Tidak ( )
Perdarahan rektum: Ya ( ) Tidak ( )
Pola defekasi biasanya:-
16. Perkemihan
Disuria: Ya ( ) Tidak ( )

Frekuensi BAK: Ya ( ) Tidak ( )

Urine menetes: Ya ( ) Tidak ( )

PRAKTEK PROFESI 7
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Dorongan miksi: Ya ( ) Tidak ( )

Hematuria: Ya ( ) Tidak ( )
Poliuria: Ya ( ) Tidak ( )
Oliguria: Ya ( ) Tidak ( )
Nokturia: Ya ( ) Tidak ( )
Inkontinensia: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri saat berkemih: Ya ( ) Tidak ( )
Batu infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
17. Genetalia Pria
Lesi: Ya ( ) Tidak ( )

Rabas: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri testikular: Ya ( ) Tidak ( )

Massa testikular: Ya ( ) Tidak ( )

Masalah prostate: Ya ( ) Tidak ( )
Penyakit kelamin: Ya ( ) Tidak ( )
18. Genitalia wanita
Lesi: Ya ( ) Tidak ( )

Rabas: Ya ( ) Tidak ( )
Dispareuni: Ya ( ) Tidak ( )

Perdarahan pasca senggama: Ya ( ) Tidak ( )

Nyeri pelvis: Ya ( ) Tidak ( )
Sistokel/rektokel/prolpas: Ya ( ) Tidak ( )
Penyakit kelamin: Ya ( ) Tidak ( )
Infeksi: Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi):
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse):
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir:
19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian: Ya ( ) Tidak ( )

Kekakuan: Ya ( ) Tidak ( )
Pembengkakan sendi: Ya ( ) Tidak ( )
Deformitas: Ya ( ) Tidak ( )
Spasme: Ya ( ) Tidak ( )

PRAKTEK PROFESI 8
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kelemahan otot: Ya ( ) Tidak ( )

Masalah cara berjalan: Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri punggung: Ya ( ) Tidak ( )
Prostesa: Ya ( ) Tidak ( )
Kekuatan otot:

Tes koordinasi/keseimbangan:
No Aspek penilaian Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal
(dengan mata
tertutup)
3. Berdiri dengan satu kaki Kanan :

Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri
ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6. Berjalan, tempatkan salah satu
tumit di depan jari
kaki yang lain
7. Berjalan sepanjang garis lurus
8. Berjalan mengikuti tanda gambar
pada lantai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

PRAKTEK PROFESI 9
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kriteria penilaian Keterangan

4 :melakukan aktifitas dg lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas
3 :sedikit bantuan (untuk dengan
keseimbangan) lengkap
2 :dg bantuan sedang – maksimal 28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk
1 :tidak mampu melakukan keseimbangan)
aktivitas 14 – 27 : Dengan bantuan sedang
sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan
Aktifitas
Dampak pada penampilan ADL :
20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala: Ya ( ) Tidak ( )

Kejang: Ya ( ) Tidak ( )
Sinkope/serangan jatuh: Ya ( ) Tidak ( )
Paralisis: Ya ( ) Tidak ( )
Paresis: Ya ( ) Tidak ( )
Masalah koordinasi: Ya ( ) Tidak ( )
Tc/tremor/spasme: Ya ( ) Tidak ( )
Masalah memori: Ya ( ) Tidak ( )
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas: Ya ( ) Tidak ( )

Intoleransi dingin: Ya ( ) Tidak ( )

Goiter: Ya ( ) Tidak ( )
Pigmentasi kulit/tekstur: Ya ( ) Tidak ( )
Perubahan rambut: Ya ( ) Tidak ( )
Polifagia: Ya ( ) Tidak ( )
Polidipsia: Ya ( ) Tidak ( )
Poliuri: Ya ( ) Tidak ( )

PRAKTEK PROFESI 10
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas Ya ( ) Tidak ( )
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar

Jelaskan:
3. Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur ?
(2) Apakah klien merasa gelisah ?
(3) Apakah klien murung menangis sendiri ?
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan
jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan.?
(2) Ada masalah atau banyak pikiran?
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain?
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
(5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional
4. Cemas Ya ( ) Tidak ( )
5. Insomnia Ya ( ) Tidak ( )
6. Gugup Ya ( ) Tidak ( )
7. Takut Ya ( ) Tidak ( )
8. Stres Ya ( ) Tidak ( )
Mekanisme koping yang biasa digunakan : bercerita dengan teman sekamar
Pola respon seksual :

PRAKTEK PROFESI 11
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll
4 Keluar/masuk kamar mandi
5 Mandi
6 Berjalan (jalan datar)
7 Naik turun tangga
8 Berpakaian/bersepatu
9 Mengontrol defekasi
10 Mengontrol berkemih
Jumlah
*status fungsional klien termasuk dalam ketergantungan ringan
Keterangan:
0 – 20: Ketergantungan penuh/total
21 – 61: Ketergantungan berat
62 – 90: Ketergantungan moderat
91 – 99: Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang?

3. Apa nama tempat ini?

4. Di mana alamat Anda?

5. Kapan Anda lahir?

6. Berapa umur Anda?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapa nama ibu Anda?

10. Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi

3
JUMLAH
* Short Portable Mental Status Questsionnaire klien terdapat kerusakan intelektual
sedang

PRAKTEK PROFESI 12
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Keterangan:
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

No TES NILAI MAX NILAI
1. ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan),
(tanggal), (hari) apa?

2. Kita berada di mana? (negara),

(provinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)

3.
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel,
meja, koin) tiap benda 1 detik, pasiem
disuruh mengulagi ketiga nama benda
tersebut dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.

4.
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk
setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf yang benar
sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3

5. MENGINGAT KEMBALI
(RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama

benda di atas
6.
BAHASA
Klie diminta menyebutkan nama benda
yang ditunjukkan (pensil, buku)

7.
Klien diminta mengulang kata-kata

“namun”, “tanpa”, “bila”

8. Klien diminta melakukan perintah :
“Ambil kertas ini dengan tangan
Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan
letakkan di lantai”

PRAKTEK PROFESI 13
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

9. Klien disuruh membaca dan

melakukan perintah ”pejamkan mata
anda”
10. Klien disuruh menulis dengan spontan

11. Klien diminta menggambarkan bentuk

di bawah ini

JUMLAH
 Mini Mental Status Exam klien normal
Keterangan
Skor 24-30: Normal
Nilai 18-23: Gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17: Gangguan kognitif berat
N. STATUS FUNGSI SOSIAL
APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada
waktu sesuatu menyusahkan saya ( )
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya ( )
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas ( )
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai ( )
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama ( )
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang

*klien tidak mengalami disfungsi keluarga dengan skor total yang didapat ( )

PRAKTEK PROFESI 14
Stikes Bhakti Al-Qodiri Jember