FORMULIR PMB BEASISWA GURU MADIN S2

UNIVERSITS IBRAHIMY SUKOREJO SITUBONDO

Po. Box. 2 Sukorejo Banyuputih Situbondo 68374 Jawa Timur
Tahun Akademik 2020/2021

Nomor : ______________________________________________________ (diisi oleh panitia)

Nama : ______________________________________________________ (sesuai ijasah)
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________________ (sesuai ijasah)
Jenis kelamin : a. Pria *) b. Wanita *)
Agama : _____________________________________________________________________
Suku bangsa : _____________________________________________________________________
Status perkawinan : a. Kawin *) b. Belum kawin *)
Nama Bapak Kandung : _____________________________________________________________________
Nama Ibu Kandung : _____________________________________________________________________
Alamat :
a. Asrama/kost : _______________________________________________________KP.___________
b. Rumah/koresponden : _____________________________________________________________________
Telp./ HP. : _____________________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________________
Instansi tempat kerja : _____________________________________________________________________
Alamat kantor : _______________________________Telp./Fax. _______________ KP.___________
Nama PT asal (S1) : _____________________________________________________________________
Prodi PT asal (S1) : _____________________________________________________________________
Tahun masuk (S1) : _____________________________________________________________________
Tahun keluar (S1) : _____________________________________________________________________
IPK (S1) : _____________________________________________________________________
Gelar terakhir (S1) : _____________________________________________________________________
Syarat-syarat pendaftaran
a. Fotokopi ijasah & transkrip nilai S1 yang di legalisir : 4 lembar
b. Surat Rekomendasi dari Pesantren : 2 lembar
c. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 (warna) : 6 lembar
d. Fotokopi KK (Kartu Keluarga) : 2 lembar
e. Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6 lembar
f. SK Yayasan Pondok Pesantren sebagai guru MADIN (telah mengabdi 3 tahun) : 4 lembar
g. Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6000,- tidak Menerima Beasiswa Lain : 1 lembar
dan Tidak Tersertifikasi

Kegiatan ilmiah yang pernah dilakukan/diikuti;

No. Nama Kegiatan/Judul/Karya Ilmiah Waktu pelaksanaan Kedudukan saudara

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua keterangan yang ditulis dalam formulir benar.

Situbondo, _______________ 2020

Penerima pendaftaran, Calon mahasiswa,

________________________________ ______________________________
*) Lingkari sesuai dengan pilihan anda