LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN IGD HD EMERGENCY DEPARTEMENT STIKES AISYIYAH SURAKARTA

Nama : Tn. D KELUHAN UTAMA : PAIN: R Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : 50 Tahun Kesulitan bernafas dan dada
terasa seperti ditimpa benda
Tgl Pengkajian : Senin, 8 Maret 2021 berat, nyeri dirasakan di dada dan
Jam: 10.00 menjalar ke leher bahu kiri dan
sepanjang lengan kiri.
Dx Medis:
QUALITY R Tumpul □ Tajam □ Terbakar R □ □ □ Autoanamnesa R
REGION : Nyeri dirasakan di dada dan
mejalar ke leher bahu kiri, dan lengan kiri
SKALA (0-10): 6
TIME : R Continuous □Intermittent

INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE

Bicara: R Spontan jelas □ Vokalisasi Sesak : R Ya □ No Nadi : R Teraba □ Tak Teraba Respon :R A □V □P □U Hipotermia □ Ya R No
tidak jelas
Cuping Hidung R Ya □ No Irama : □ Reguler R Irreguler Kesadaran Deformitas □ Ya R No
Batuk :□ Efektif R Tidak Efektif □
Suction Pursed Lip : □ Ya R No Denyut :R Kuat □ Lemah RCM □Somnolen □ Delirium □ Hematoma □ Ya R No
Sopor □ Soporus koma □ Koma
Cairan/ Pola Nafas :□ Teratur R Tidak Akral :□ Hangat R Dingin Penetrasi □ Ya R No
Obstruksi : □ Lidah □
Muntahan/Darah Pupil : R Isokor □ Anisokor
Irama : □ Normal R Cepat R Warna kulit :□ Normal □ Pucat Laserasi □ Ya R No
Dalam □ Jaundice R Sianosis Reflek Cahaya : + │3mm
□ Benda Asing □ Lain2 Contusio □ Ya R No
Suara Nafas : □ Snoring £ Stridor □ Retraksi dada : □ Ya R No Edema : □ < 1 cm R > 1 cm GCS : E4V5M6 Abrasi □ Ya R No
Gurgling R Whezzing
Sianosis :□ Ya R No CRT : □ < 3 dtk R > 3 dtk DS : Edema R Ya □ No
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ Lain2
Bunyi Nafas tambahan :R Ya□ No DS :........................................... Nyeri R Ya □ No
...........
Penggunaan otot bantu Nafas R Suhu : 36,5 C
DS :.......................................................... Ya □ No
............ DS :.................................
DS : pasien mengeluh kesulitan
bernapas

RR : 30x/m HR : 109x/m

TD : 170/20mmHg

Dx : Dx Dx : Dx Dx
 SECONDARY SURVEY

SIGN SYMPTOM ALLERGY & MEDICATION PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT

Sign : Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan Pasien mengatakan makan Keluarga pasien
tidak ada alergi. pasien memiliki riwayat penyakit satu porsi nasi dengan sayur mengatakan sebelum
 Dada terasa seperti ditimpa benda yang sama. sup tiga jam sebelum di dibawa ke RS pasien
berat bawa ke UGD. nampak kesakitan namun
 Nyeri dirasakan di dada dan masih sadar.
menjalar ke leher bahu kiri dan
sepanjang lengan kiri

Symptom :

 Kesulitan bernafas

HEAD TO TOE

KEPALA LEHER PULMO COR GI&GU GENITALIA, EKSTRIMITAS,

KULIT
I: I: I: I :

P: P: P: A:
 P: P: P:

A : terdapat bunyi jantung A : P:

\
tambahan (murmur), wheezing

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG

 TERAPI

INfus NaCl 0,9 % 20 tpm

Inj,furosemid 80 gr/24 jam
Aspilet 80 gr/24 jam
Clopidogrel 75 mg/24 jam
Atarvastatin 40 mg/24 jam
Ramipril 2,5 mg/24 jam
ISDN 5 mg/8 jam
Bisoprolol 1,25 mg/24 jam
DObutamin 3 ml/jam

DIET jantung l
Diet jantung II 1700 kkal
Diet DM II 1700 kkal
TTD PERAWAT

FORMAT PENGKAJIAN ICU, ICVCU/ICCU EMERGENCY DEPARTEMENT STIKES AISYIYAH SURAKARTA

Nama : KELUHAN UTAMA : PAIN: R Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : QUALITY RTumpul □ Tajam □ Terbakar R □ □ □ Autoanamnesa R

Tgl Pengkajian : REGION : Nyeri dirasakan di dada dan

mejalar ke leher bahu kiri, dan lengan kiri
Jam:
SKALA (0-10): 6
Dx Medis:
TIME : RContinuous □Intermittent

INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE

Bicara: R Spontan jelas □ Vokalisasi Sesak : R Ya □ No Nadi : □ Teraba □ Tak Teraba Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □ No
tidak jelas
Cuping Hidung R Ya □ No Irama : □ Reguler □ Irreguler Kesadaran Deformitas □ Ya □ No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Efektif □
Suction Pursed Lip : □ Ya □ No Denyut :□ Kuat □ Lemah □CM □Somnolen □ Delirium □ Hematoma □ Ya □ No
Sopor □ Soporus koma □ Koma
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan/ Pola Nafas :□ Teratur RTidak Akral :□ Hangat □ Dingin Penetrasi □ Ya □ No
Muntahan/Darah Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Irama : □ Normal □ Cepat □ Warna kulit :□ Normal □ Pucat Laserasi □ Ya □ No
□ Benda Asing □ Lain2 Dalam □ Jaundice □ Sianosis Reflek Cahaya : .... │.....
Contusio □ Ya □ No
Suara Nafas : □ Snoring R Stridor □ Retraksi dada : □ Ya □ No Edema : □ < 1 cm □ > 1 cm GCS : E..........V..........M........
Gurgling Abrasi □ Ya □ No
Sianosis :□ Ya □ No CRT : □ < 3 dtk □ > 3 dtk DS ............................................
Edema □ Ya □ No
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ Lain2
Bunyi Nafas tambahan :□ Ya□ No DS :...........................................
........... Nyeri □ Ya □ No
Penggunaan otot bantu Nafas □
Suhu : C
DS : pasien mengeluh kesulitan Ya □ No
bernafas DS :.................................
DS : pasien mengeluh kesulitan
bernafas

RR : ...........x/m HR : ...........x/m

TD :...............mmHg

Dx : Dx Dx : Dx Dx
 PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH

BRAIN BLODD BREATH BOWEL BONE BLADDER

I: I: I: I :

P: P: P: A:

P: P: P:

A: A: P:

\
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA

TERAPI
TTD PERAWAT
 I. MONITORING TIAP JAM
II. MONITORING TIAP JAM
H 250

E Temp

M X

O Biru

D
200
I
MAP
N

A
Hijau
M

I
150
K
BP

Hitam

100

HR

50

Merah

Kesadaran

Irama EKG

Nyeri

CVP

SaO2/ SPO2

Res Tipe Vent

pi PEEP/CPAP

Ra RR

si TV

FiO2

N Mata

E Ukuran

U Reaksi

R Kaki

Tangan
O

M GCS

A Line 1

U Line 2

K
Enteral

Total

K NGT

E Urine

L BAB

U Drain

Total
A

R
ANALISA DATA
NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
JAM

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/ NOC NIC TTD/ NAMA
JAM

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/ NAMA
JAM