RM.

No. Rekam Medik :

Nama Pasien : L/P
TRIASE Jenis Kelamin :
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan Utama :
petugas triase

Tanggal:…………………… Jam:…………………….
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar

 Merespon nyeri  KU Lemah  KU Baik
 Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas

Obstruksi

PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN

 Henti napas  Sesak napas  Sesak napas  Normal

(apneulgasping)  RR >32x permenit  RR normal
 Sesak napas berat
 RR <10x permenit
 RR >32x permenit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat

 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler
> 2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5
PASIEN DATANG DALAM KONDISI MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : Petugas Triase

 Tindakan di UGD

 Rujuk ke ………………………………….. …………………………………….

Tanda Tangan & Nama Lengkap