Klaci [, Margoluwih, Seyegan, Sleman, Yogyakarta RIKKA MELANY. NY /P ss, RUMAH SAKIT AT-TUROTS ALASLAMY Norm: [999031 |_KemusuK Lor Tanga! Kunjangan Kunjungan : Keluhan Uma: 06. G0kAnS..lo..FelUnan. dere... ale c KEADAAN UMUM Tekanan Darah WOT FE. mig = Frekuensi Nadi 2 x/menit eaota Frekuensi Nafis Le...... wimenit Pana ASESMEN PSIKOLOGIS i Mesalah perilaku — ]Tidak ada] Ada, sebutkan Cotenng — ACemas. = C0 Tahut March] secin——]Kecenderangan bunoh dit Nama 2610111081 41 Th 10.81 24 He ‘STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS. a. Status pemikahan ma nikah L¥Stenikah CCerai Ci Pendidikan Terakhir ia b. Pekerjaan, ‘SKRINING GIZI AWAL, 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tdk diinginkan dalam 6 bulan terakhir? | Skor AATidak 0 Oi Tidak vakin (ada tanda : baju menjadi longgar) * 2 O Ya ada penurunan BB scbanyak: Ui-skg T O6-10 ke 2 On-iskg 3 O>iske 4 Oi Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 7. Apakah asupan makan pasien berkurang Karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan? OTidak 0 Ba 1 Bila skor 22, pasien berisiko malnutrisi, Konsul ke Ahli Gizi -| ‘STATUS FUNGSIONAL @ Penggunaan alat bata Tidak Ci Tongkat TD) Kuri roda bs Coeat ote arTidak Dada, Sebutkan . - ‘ASESMEN RISIKO JATUH Odewass ‘Ya [ridak| [J Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun) Ja. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. a SKOR Liat ‘Apakab pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / timbung)?] [J |-E¥) pisiko Tinggi :2 12 fp. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda BiRisiko Rendah : < 12 lain sebagai penopang saat akan duduk? OLY Hasil : [] Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) Q)Risiko rendah (ditemukan a atau b) yRisiko tinggi (ditemukan a dan b) Rekam Medis Kesehatan Dipindai dengan CamScanner