FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI POLIKLINIK DI RS UIN SARIF

HIDAYATULLAH PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROFESI NERS STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

Tanggal Kunjungan : 27 Oktober 2022

Nama Anak : Annisa Zahwa Ramadi
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 tahun
Berat Badan : 20 Kg
Tinggi Badan : 122 Cm
Suhu badan : 39,3 °C
Kunjungan : Ulang (kontrol)

Tanyakan: anak ibu sakit apa? : ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek, demam
sudah 2 hari
Diagnosa Medis/ Klasifikasi (berdasarkan tatalaksana balita sakit umur 2 bulan sampai 5
tahun) : R50.9 – Fever, unspecified

A. Riwayat kesehatan masa lalu : -

(Diisi pada saat anak kunjungan I)
I. Riwayat kelahiran :
1.1 Pre Natal
a. Kebiasaan selama hamil : sering minum es selama hamil
a. Pemeriksaan kehamilan : 🗸 Rutin □ Tidak rutin □ Lainnya
b. Riwayat terkena radiasi : 🗸 Tidak Ada □ Ada
c. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah A

I.2. Intra Natal

a. Jenis persalinan : 🗸 Spontan □ SC □ Forcep □ Vakum
Ekstraksi
b. Komplikasi persalinan : 🗸 Tidak ada □ ada

I.3. Post natal

a. Berat Badan Lahir 2,5 Kg □ Panjang Badan Lahir 33 cm
b. Riwayat Kuning □ Ya
🗸 Tidak
c. Skor APGAR : 10

II. Riwayat alergi

□ Ada alergi :
Jenis alergen :
🗸 Tidak ada alergi

III. Imunisasi
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)

BCG Hep BO HB-1 HB-2 HB-3

 DPT-1 DPT-2 DPT-2 DPT-3 Campak

Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

Imunisasi yang diberikan hari ini : tidak ada

IV. Pemberian Vitamin A
□ Ya
🗸 Tidak

V. Perkembangan anak dengan menggunakan instrument Denver II (terlampir)

1. Motorik Kasar : normal

2. Mororik Halus : normal
3. Personal sosial : normal
4. Bahasa : normal

B. Pemeriksanaan Fisik
1. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah :-
b. Denyut nadi : 100 x/menit irama : 🗸 Reguler □ Irreguler
Intensitas : □ Kuat 🗸 Lemah
c. Suhu : 39,3 0C Tempat Pengukuran :
d. Pernapasan : 24 x/menit, Irama : 🗸 Reguler □ Irreguler
2. Keadaan Umum
a. Kepala
 Bentuk kepala : 🗸 Normocephal □ Makrocephal □ Mikrocephal
□ Lain – lain
 Lingkar kepala :-
 Rambut : tidak bersih
 Distribusi Rambut : Tidak merata
 Kondisi wajah
- Mata : □konjungtiva : anemis □ sklera : tidak ikterik
- Hidung : □ keluaran : cairan □ warna : bening □ Kelainan : -
- Telinga : □ keluaran : - □ warna : - □ Kelainan :
- Masalah Keperawatan : -
b. Sistem respiratori
1) Bernafas
 Retraksi dinding dada : 🗸 Tidak Ada □ Ada
 Pernafasan cuping hidung : 🗸 Tidak Ada □ Ada
 Sekret di jalan nafas : 🗸Tidak Ada □ Ada
2) Toraks
 Bunyi nafas : 🗸 Vesikuler □ Bronchovesikuler, Suara tambahan :
 Bentuk dada : 🗸 Simetris □ Asimetris
Masalah Keperawatan :-
c. Sistem sirkulasi
1)Suara jantung
2)Capilary Refill Time
3)Irama jantung
4)Palpitasi
5)Clubbing Finger
Ada Masalah Keperawatan
: 🗸 Normal □ Tidak Normal, Sebutkan :
: 🗸 < 3 detik □ > 3 detik
: 🗸 Regular □ Irregular
: 🗸 Tidak Ada □ Ada
: 🗸 Tidak Ada □
:-

d. Sistem neurologik
 GCS : 🗸 14-15 (compos Mentis) □ 12-13 (Apatis)
□ 10-11 (somnolen) □ 7-9 (delirium)
□4-6 (Stupor) □ 3 (Koma)
 Reaksi pupil
§ Reaksi terhadap cahaya : membesar ketika berada ditempat gelap, atau
mengecil ketika terkena cahaya
 Aktivitas kejang
§ Jenis : Tidak ada
§ Lamanya :-
 Fungsi sensoris
§ Reaksi terhadap nyeri : Tidak ada
§ Daya lihat : Tidak ada
§ Daya dengar : Tidak
ada Masalah Keperawatan :-

e. Sistem Gastrointestinal
 Nyeri Abdomen
 Pembesaran
 Bising usus
 Kram
 Mual / Muntah
 Lingkar perut
Masalah Keperawatan : -
: 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Letak :
: 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Letak :
: Tidak ada
: 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Letak :
:-
:-

f.Sistem Renal
1) Fungsi ginjal
 Disuria
 Nyeri : 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Lokasi Nyeri :
 Acites : 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Letak :
 Edema : 🗸 Tidak Ada □ Ada*, Lokasi Edema :
2) Karakteristik urine dan urinasi
 Warna : kuning
 Bau : khas urine
 Berat jenis : Tidak ada
 Sakit saat berkemih : Tidak
ada Masalah Keperawatan :-
g. Genitalia
 Iritasi : Tidak ada
 Secret : Tidak ada
  Kebersihan : bersih
 Kelainan : Tidak
ada Masalah Keperawatan :-

h. Pengkajian Muskuloskletal
 Fungsi motorik kasar
 Ukuran otot : 🗸 Normal □ Atrofi □Hipertrofi*
 Tonus otot : baik
 Kekuatan : baik
 Gerakan abnormal : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Berupa :
 Fungsi motorik halus
 Menggenggam mainan : 🗸 Mampu □ Tidak Mampu*
 Mencorat-coret : 🗸 Mampu □ Tidak Mampu*
 Kontrol postur
 Mempertahankan posisi tegak : 🗸 Mampu □ Tidak Mampu*
 Bergoyang-goyang : 🗸 Mampu □ Tidak Mampu*
 Leher
 Kekakuan : sedang
 Gerakan : bebas
 Persendian
 Rentang gerak : bebas
 Kontraktur : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Nyeri : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Tonjolan abnormal : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Tulang Belakang
 Bentuk : normal, simetris
Masalah Keperawatan :-
i. Sistem integumen
 Warna Kulit : normal
 Ptekie : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Memar : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Lesi : 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Ruam: 🗸 Tidak Ada □ Ada* Lokasi :
 Luka : 🗸 Tidak Ada □Ada* Lokasi
Masalah Keperawatan: -

C. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

-

D. Terapi dan Pengobatan

OBAT JADI
PARACETAMOL 24 MG /ML SIRUP (1) 3 x 10 ML
OBAT RACIKAN
DTD (terbagi) (15) 3 x 1 pulvus setelah makan
(SALBUTAMOL 2MG TAB * (1 mg))
(CELESTAMIN (0.3 Tablet))
(AMBROXOL 30 MG TABLET (15 mg)
E. ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
DS : Hipertermia Proses penyakit d.d
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun
demam sudah 2 hari
DO :
- Pasien tampak pucat
- Kulit pasien terasa hangat
- Kulit pasien tampak merah
- Pemeriksaan TTV :
N : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 39,3°C

F. Diagnosa Keperawatan (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Hipertermia b/d proses penyakit d.d demam naik turun (D.0130)

G. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
D.0130 L.14134
Hipertermia b/d proses Setelah dilakukan
penyakit d.d demam naik tindakan keperawatan
turun selama 3 x 24 jam
diharapkan termoregulasi
membaik, dengan kriteria
hasil :
1. Kulit merah menurun (1)
2. Pucat menurun (1)
3. Suhu tubuh membaik (5)
4. Suhu kulit membaik (5)
Intervensi Keperawatan
I.15506
Manajemen Hipertermia
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat / cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu

H. Catatan Perkembangan
Tgl /Jam Implementasi
27/10/2022 1. Menganjurkan tirah baring
14.05 wib 2. Mengkolaborasi pemberian
obat / cairan dan elektrolit
intravena (PARACETAMOL
24 MG /ML SIRUP (1) 3 x 10
ML)
SOAP
18/10/2022 13.30 wib
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah tidak demam
O:
- Pasien tampak sudah tidak pucat
- Kulit pasien sudah tidak terasa
hangat
- Kulit pasien sudah tidak merah
- Pemeriksaan TTV :
N : 103 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,3°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Nama dan TTD Perawat Pengkaji

WINDI PUJI ASTUTI