A.

PENGKAJIAN INTRANATAL
TANGGAL MASUK : 21 Juni 2021 JAM: 15.00 WIB

Identitas pasien:
Nama : Ny.U Status perkawinan : Kawin
Usia : 28 tahun Alamat : Jl. Datuk M Akib Kumpe Berayun
Agama : Islam No.63
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT

TANGGAL PENGKAJIAN: 21 Juni 2021 JAM: 15.15 WIB

Keluhan utama:
Nyeri melahirkan pada area perut menjalar sampai ke perinium, pinggang dan paha. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri terasa seperti mules dan rasa ingin BAB, nyeri bertambah ketika terasa adanya kontraksi pada
uterus, nyeri dirasakan skala 8. Wajah pasien meringis, memegangi perutnya, tampak gelisah.uterus teraba
membulat
P: nyeri bertambah ketika dirasakan adanya kontraksi pada uteru
Q: nyeri dirasakan seperti mules dan rasa ingin BAB
R: nyeri dirasakan pada area perut menjalar ke perinium, pinggang dan paha
S: nyeri dirasakan skala 8
T: nyeri hilang timbul

FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi
Kepala Pendengaran (telinga)
Rambut Warna: kuning Bentuk:  simetris ð tidak
Keadaan kulit kepala:  bersih ð tidak Pengeluaran: ð ada  tidak
Keadaan rambut: Normal ð Rontok Kebersihan:  bersih ð tidak
Lesi di kepala:  tidak ð ada Gangguan pendengaran: ð ada  tidak
Wajah:
Bentuk:  simetris ð asimetris Pengecapan (mulut dan lidah)
Edema:  tidak ð seluruh wajah ð palpebra Bentuk mulut:  simetris ð asimetris
Cloasma gravidarum:  tidak ð ada Lidah: ð kotor  bersih
Lesi pada wajah:  tidak ð ada Gigi:  bersih ð kotor ð berlubang ð sakit gigi
Gangguan menelan: ð ada  tidak
Penglihatan Mata
Bentuk: ð eksoptalmus ð enoftalmus  normal Leher
Sklera: ð ikterik  tidak Pembesaran kelenjar: ð getah bening ð tiroid
Konjungtiva :  anemis  tidak Lesi: ð ada  tidak
Menggunakan alat bantu: ð ya  tidak JVP:  tidak ð distensi - cm

Penghidu (hidung)
Bentuk:  simetris ð tidak
Pengeluaran: ð adatidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Pernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk: Frekuensi pernafasan: 20 x/mnt
 Simetris ð Asimetris ð Barrel Chest  reguler ð hyperventilasi ð irreguler ð apneu
ð Pigeon Chest ð Funnel Chest ð cheyne stoke ð hipoventilasi ð kuamaul ð biot
ð .............................
Pergerakan Dinding Dada:
 Tidak Ada ð Substernal ð Supra Klavicula Bunyi nafas:
ð Intercosta ð Suparasternal  vesikuler ð stridor ð ronchi
ð Trakeal Tag ð Falil Chest ð bronkovesikuler ð wheezing ð krepitasi
ð bronkial ð rales ð pleural rap
Payudara:
Kebersihan:  Bersih ð Tidak Fremikus vokal
Nipple:  Menonjol ð Datar ð Terbenam ð meningkat ð menurun  intensitas sama
Pembengkakan: ð Ya  Tidak Alat bantu pernafasan :
Hiperpigmentasi Areola:  Ya ð Tidak  tidak ð nasal ð bag + mask ð mask
Lesi Nipple: ð Ya  Tidak ð trakeostomi ð respirator
Nyeri Tekan: ð Ya Skala: 3-4  Tidak
Pengeluaran Asi:  Ya ð Tidak Batuk:  tidak ð produktif; warna sputum:
Benjolan: ð Ya  Tidak Nyeri saat bernafas :  tidak ð ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Kardovaskuler
Nadi: 80 x/menit TD: 120/70 mmHg Pembesaran jantung: ð ada  tidak
Irama:  reguler ð irreguler ð kuat ð lemah Pengisian kapiler: < 3detik
Bunyi:  normal ð murmur ð S3/S4 ð Gallop Nyeri dada:  tidak ð ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum:  baik ð sedang Postur tubuh dan gaya berjalan:
Kesadaran:  CM ð Apatis ð somnolen  tegap ð sempoyongan
ð soponus ð koma ð timpang ð membungkuk
Bicara:  terarah ð tidak terarah Refleks patela ð 0 ð +  ++ ð +++
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan: Baik BB Sebelum hamil : 50 kg
Kemampuan mengunyah: Baik BB Saat hamil : 62 kg
Kemampuan menelan: Baaik Kenaikan berat badan saat hamil: 12 kg
Peristaltik usus: 12x/menit Input:
Flatus: Makan terakhir jam: 12.00 jumlah: 1 porsi nasi
Minum terakhir jam: 14.00 jumlah: 2 gelas

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: Edema:
ð terbatas  tidak  tidak  ekstremitas atas + bawah
ð membatasi diri untuk bergerak ð ekstremitas atas ð ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: Varises:  tidak ð ada
 mandiri Warna kulit:
ð perlu dibantu orang lain ð ikterik ð sianotik ð pigmentasi
ð dibantu sebagian  kemerahan/ normal
ð tergantung/tidak mampu Akral:  hangat ð dingin
ð perlu dibantu orang lain dan alat Lesi:  tidak ð ada; berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Integumen
Turgor:  elastis ð tidak
ð colasma gravidarum ð strie gravidarum ð linea alba linea nigra
Luka bekas operasi ð ada  tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada

Sistem Eliminasi
Hemoroid:  tidak ð ada derajad: Frekuensi BAK: 8 kali jumlah: ±100 cc
Varises vagina:  tidak ð ada lokasi Frekuensi BAB: 1x/hari jumlah: tidak pasti
Gangguan BAK:  tidak ð ada Output:
Gangguan BAB:  tidak ð konstipasi BAK terakhir jam: 12.00 WIB jumlah: ±100 cc
ð diare ð disertai darah BAB terakhir jam: 06.00 wib jumlah:
IWL: 15 x 62 = 930
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangka  disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Tidak Ada Tidak Ada

Sistem Reproduksi
HPHT: 20 September 2021 Riwayat kehamilan
TFU: 33 cm ð Taksiran usia kehamilan: No Sex Usia BB PB Penolong
ð taksiran berat janin Lahir Lahir
(TFU – 12) x 155 1. LK 5 th 3000 40 Bidan
(33 – 12) x 155 = 3.255 kg gram cm
Pergerakan janin: ð< 10  > 10 2. Abortu 2
DJJ : 130 x/menit  teratur ð tidak s ming
ð kuat ð lemah gu
Leopold:
Leopod 1 : tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prosesus
xipoideus
Leopod 2 : punggung di sebelah kanan, DJJ
130x/menit Riwayat penggunaan kontrasepsi: --
Leopod 3 : sudah masuk pintu PAP  pil tiap 3 bulan
Leopod 4 : masuk pintu PAP sejauh 4/5 ð
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Pengeluaran: ð trimester 1: 1 x di bidan
ð tidak  ada; darah dan lendi ð trimester 2: 1 x di bidan
ð trimester 3: 1 x di bidan
Kala 1: Kala 2:
TD : 120/70 mmHg RR: 20 x/menit TD : 130/8i0 mmHg RR: 20 x/menit
Nadi: 80 x/menit T : 36.5 ºC Nadi: 80 x/menit T : 36.5 ºC
Kontraksi uterus: Kontraksi uterus:
teratur teratur
Lamanya: 25 detik Lamanya: detik
Intensitas: teratur Intensitas: teratur
Frekuensi 4 x/10 menit Frekuensi: 5 x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
Pada perut menjalar ke pinggang, perinium dan paha Pada perinium da perut
Nyeri: ada skala: 8 setiap kali nyeri Nyeri: ada skala: 10 setiap kali nyeri

Pemeriksaan dalam: vagina merenggang, porsio tebal Jenis persalinan: pervagina

Vagina: merneggang Episiotomi: ð tidak  ya; jenis: mediolateral sebelah kiri
Portio: tebal
Diameter serviks: 5 cm
Ketuban: ketuban pecah dini, ada mekonium
Ubun-ubun: ...............................................................
Kala 3 Kala 4
TD : 110/80 mmHg RR: 18 x/menit TD : 120/70 mmHg RR: 20 x/menit
Nadi: 100 x/menit T : 36.5 ºC Nadi: 90 x/menit T : 36.5 ºC
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
Nyeri dirasakan pada area perut menjalar ke pinggang, Nyeri dirasakan pada area perinium sampai ke paha
perinium dan paha Nyeri: ada skala: 3 setiap kali nyeri
Nyeri: ada skala: 5 setiap kali nyeri
Tinggi fundus Uterus: 1 jari dibawah umbilikus Tinggi fundus Uterus: 20 cm
letak uterus: 2 jari di bawah umbilikus Kontraksi: ............................................................................
Kontraksi: baik PEMANTAUAN KALA 4
Keadaan perineum: terdapat luka episiotomi sebelah
kiri derajad 2
Plasenta lahir:  lengkap ð tidak
Obat-obatan yang diberikan:
1. Ampicilin 1gr per 6 jam melalui IV
2. Oxitocin 5 ml memalui drip
3. RL 500 ml melalui IV
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
 disangkal  disangkal

Keluhan : Masalah keperawatan:

Nyeri melahirkan yang di rasakan pada area perut Nyeri melahirkan
menjalar ke pinggang, perinium dan paha

Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Laboratorium
Hb 8.00 g/dL 11.40-15.00 g/dL

FAKTOR PSIKOLOGIS (perasaan yang dirasakan, pengambilan keputusan)

Pasien mengatakan telah menunggu kelahiran anak ke 3 ini, karena anak ke 2 mengalami keguguran ketika
diusia 2 minggu dalam kandungan dan tidak dilakukan kuretase. Pasien mengatakan legah dan senang ketika
anaknya lahir. Pasien mengatakan ingin segera cepat pulih dan pulang ke rumah supaya dapat berkumpul
bersama dengan keluarganya.

FAKTOR SITUASIONAL (perekonomian/ketersediaan dana, peran serta keluarga/suami, gaya hidup,

pandangan tentang riwayat persalinan sebelumnya, lingkungan fisik diruang perawatan (kebisingan,
pencahayaan, temperatur ruangan)
Pasien mengatakan perekonomian keluarganya cukup. Selama proses persalinan, suami pasien selalu
mendampingi, pasien mengatakan persalinan sebelumnya merupakan kelahiran pervagina. Lingkungan di ruang
persalinan cukup nyaman dengan cahaya yang cukup untuk penerangan, suhu yang tidak terlalu panas maupun
dingin.
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : 21 Juni 2021 jam 17.25 WIB sex: P Kelahiran : tunggal

Penilaian awal bayi baru lahir

Item penilaian Penilaian Kesimpulan
1) Apakah bayi cukup bulan?  Cukup bulan  Tidak cukup bulan  Bugar
2) Warna ketuban?  Jernih  Mekonium  Tidak bugar
3) Apakah bayi menangis  atau
Menagis kuat  Tidak menangis/
bernafas? Meringis
4) Apakah tomus otot baik?  Baik  Terkulai

APGAR SCORE
Penilaian Waktu Penilaian
Tanda
0 1 2 1 menit 5 menit
Seluruhnya
Warna kulit Biru atau pucat Akrosianosis 1 2
kemerahan
Frekuensi jantung Tidak ada < 100 per menit >100 per menit 2 2
Refleks
Tidak ada respon Sedikit Menangis atau aktif 2 2
rangsangan
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Gerak aktif 2 2
Menangis lemah;
Pernafasan Tidak ada Baik, menangis 2 2
hipoventilasi

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan 3300 g Lingkar kepala 30 cm
Panjang badan 48 cm Lingkar dada……………………cm
Suhu 37o C Lingkar perut……………………cm
Jenis asupan  ASI
o PASI
TUBUH
Warna  Pink Dada  Simetris
o Pucat o Asimetris
o Sianosis o Retraksi
o Kuning o Seesaw
Pergerakan  Aktif Jantung &  Normal
o Kurang aktif paru- Paru o Ngorok
Perut o Lembek o Lain-lain
 Kembung Bunyi napas VESIKULER
o Benjolan Pernafasan 40 x / menit
Bising usus…x/menit Denyut jantung 130 x / menit
Lanugo pada area wajah dan lengan Mekonium ada
Vermix pada wajah, lengan, aksila, leher, lipatan paha
KEPALA
Bentuk Kepala  Bulat Ubun-ubun Besar agak cekung
o Lain-lain Kecil agak cekung
o Molding Sutura terpisah
o Kaput Posisi baik
Posisi di samping kepala, kiri
o Cephalhematom Telinga dan kanan
Mata Posisi bola mata lurus simetris Bentuk simetris
o Kotoran  Lubang telinga
 o Perdarahan o Keluaran
Leher o Nafas cuping hidung Mulut  Simetris
 Pergerakan leher o Palatum mole
Hidung  Lubang hidung o Palatum durum
o Keluaran o Gigi
PUNGGUNG
Keadaan  Simetris Fleksibilitas o Kelainan…….
punggung o Asimetris Tulang
o Pilonidal dimple punggung
GENITALIA
Laki-laki o Normal Perempuan o Menonjol
o Hypospadius Labia minora  Tertutup labia mayor
o Epispadius
Testis…………… Keluaran tidak ada
Anus o Kelainan……… o Kelainan
EKSTREMITAS
Jari tangan  Kelainan……… Pergerakan o Tidak aktif
Jari kaki  Kelainan……… o Asimetris
Garis telapak kaki ada dan dalam o Tremor
Posisi Kaki lengkap o Rotasi paha
Tangan lengkap

DATA PENUNJANG
B. ANASLIS DATA
1. IBU
a. Kala I
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Dilatasi serviks Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh nyeri
pada area perut
menyebar ke pinggang,
perinium dan paha
P: nyeri bertambah ketika
dirasakan adanya kontraksi
pada uteru
Q: nyeri dirasakan seperti
mules dan rasa ingin BAB
R: nyeri dirasakan pada area
perut menjalar ke perinium,
pinggang dan paha
S: nyeri dirasakan skala 8
T: nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien memegangi
perutnya, bersikap
protektif
- Uterus teraba membulat
- Adanya dilatiasi serviks
5 cm
- Kontraksi teratur selama
25 detik setiap 4x dalam
waktu 10 menit
 b. Kala II
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh
nyeri dengan skala
10
- Perinium terasa
tertekan
DO:
- Ekspresi wajah
meringis
- Pasien memegangi
perutnya (berposisi
meringankan nyeri)

c. Kala III
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Pengeluaran plasenta Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh
nyeri dengan skala
nyeri : 5
-
DO:
- Ekspresi wajah
meringis
- memegangi perutnya
(berposisi
meringankan nyeri)
- Uterus teraba
membulat
- Kontraksi : sedang
 d. Kala IV

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Luka episiotomi Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh
nyeri dengan skala
nyeri : 3 (mengeluh
nyeri)
DO:
- Ekspresi wajah
meringis
- Pasien mengelus
perutnya (berposisi
meringankan nyeri)
- kontraksi : ringan
2 DS: Faktor mekanis Gangguan Integritas
- Kulit
DO:
- Dilakukan intervensi
episiotomi derajad 2,
sebelah kiri
(kerusakan jaringan
atau lapisan kulit)

2. BAYI
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Terpapar patogen Risiko ifeksi

DO :
- Pemtongan tali pusat
- Risiko terpapar patogen
2. DS: Terpapar lingkungan Risiko hipotermi

DO:
- Suhu tubuh bayi 37
C

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
KALA I
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks d.d Pasien mengeluh nyeri pada area perut
menyebar ke pinggang, perinium dan paha, nyeri bertambah ketika dirasakan adanya
kontraksi pada uteri, nyeri dirasakan seperti mules dan rasa ingin BAB, nyeri dirasakan
pada area perut menjalar ke perinium, pinggang dan paha, nyeri dirasakan skala 8 , nyeri
hilang timbul, pasien tampak meringis, pasien memegangi perutnya, bersikap protektif,
uterus teraba membulat, adanya dilatiasi serviks 5 cm, kontraksi teratur selama 25 detik
setiap 4x dalam waktu 10 menit

KALA II
1. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin, d.d pasien mengeluh nyeri dengan skala 10,
perinium terasa tertekan, ekspresi wajah meringis, pasien memegangi perutnya (berposisi
meringankan nyeri)

KALA III
1. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran plasenta d.d pasien mengeluh nyeri dengan skala
nyeri : 5, ekspresi wajah meringis, memegangi perutnya (berposisi meringankan nyeri),
uterus teraba membulat, kontraksi : sedang

KALA IV
1. Nyeri melahirkan b.d luka episiotomi d.d pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri : 3
(mengeluh nyeri), ekspresi wajah meringis, pasien mengelus perutnya (berposisi
meringankan nyeri), kontraksi : ringan
 2. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik d.d dilakukan intervensi episiotomi
derajad 2, sebelah kiri (kerusakan jaringan atau lapisan kulit).

BAYI
1. Risiko infeksi d.d pemotongan tali pusat, terpapar patogen
2. Risiko hipotermi d.d suhu tubuh 37 C

INTERVENSI KEPERAWATAN
KALA I
No. Masalah Luaran/kriteria hasil Intervensi
 Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
melahirkan intervensi selama 3 jam Observasi
maka tingkat nyeri pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik,
berkurang dengan kriterian durasi, frekuensi kualitas,
hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan meringankan
3. Bersikap protektif nyeri
menurun Terapeutik
4. Uterus teraba - Berikan teknik nonfarmakologis
membulat menurun untuk mengurangi rasa nyeri
5. Nafsu makan (aromaterapi)
membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri (beadaptasi
dengan nyeri)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(seperti napas dalam atau
berpindah posisi).

KALA II
No. Masalah Luaran/kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
 intervensi selama 1 jam Observasi
maka tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pasien menurun dengan durasi, frekuensi kualitas, intensitas
kirteria hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun Terapeutik
2. Bersikap protektif - Berikan teknik nonfarmakologis
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
3. Perinium terasa Edukasi
tertekan menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Frekuensi nadi - Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik untuk mengurangi rasa nyeri

KALA III
No. Masalah Luaran/kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
intervensi selama 30 Observasi
menit maka tingkat - Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri pasien menurun durasi, frekuensi kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
2. Meringis memperberat dan meringankan nyeri
menurun Terapeutik
3. Bersikap protektif - Berikan teknik nonfarmakologis
menurn untuk mengurangi rasa nyeri
4. Uterus teraba - Pertimbangkan jenis dan sumber
membulat nyeri dalam pemilihan strategi
menurun meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
 - Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

KALA IV
No. Masalah Luaran/krteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
intervensi selama 4 jam Observasi
maka tingkat nyeri pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun dengan kriteria durasi, frekuensi kualitas, intensitas
hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
menurn memperberat dan meringankan nyeri
2. Meringis menurun Terapeutik
3. Bersikap protektif - Berikan teknik nonfarmakologis
menurn untuk mengurangi rasa nyeri
4. Perinium terasa - Fasilitasi istirahat dan tidur
tertekan menurun - Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Terapi relaksasi
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain yag
 mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Teraputik
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
Edukasi
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
2. Gangguan Setelah di lakukan Perawatan luka
integritas kulit intervensi selama 1 jam Obsrvasi
maka intergritas kulit dan - Monitor karakteristik luka
jaringan pasien membaik - Monitor tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Kerusakan jaringan - Bersihkan dengan cairan NaCl atau
menurun pembersih nontoksik, sesuai
2. Kerusakan lapisan kebutuhan
kulit menurun - Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Nyeri menurun - Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
BAYI BARU LAHIR
No. Masalah Luaran/kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Risiko hipotermi Setelah dilakukan Manajemen hipotermia
intervensi selama 1x24 Observasi
jam maka termogulasi - Monitor suhu tubuh
membaik dengan - Identifikasi penyebab hipotermia
kriteria hasil: (konduksi, konveksi, radiasi,
1. Suhu tubuh normal evaporasi)
36,5-37,5 °C - Monitor tanda dan gejala akibat
2. Kulit teraba hangat hipotermia seperti kulit pucat dan
terasa dingin jika disentuh,
menggigil, respon menurun,
penurunan kesadaran, sesak napas
Terpeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat,
atur suhu ruangan
- Lakukan penghangatan pasif seperti
selimut dan menutup kepala
- Lakukan penghangatan aktif
eksternal seperti perawatan metode
kanguru
- Ganti pakaian atau linen yang basah
Perawatan kanguru
Observasi
- Monitor faktor orang tua yang
memengaruhi keterlibatannya dalam
perawatan
Terpeutik
- Sediakan lingkungan yang tenang,
nyaman dan hangat
 - Posisikan bayi telungkup tegak lurus
di dada orang tua
- Biarkan bayi telanjang hanya
mengenakan popok, kaus kaki dan
topi
- Posisikan pangul dan lengan bayi
dalam posisi fleksi
- Posisikan bayi diamankan dengan
kain panjang atau pengikat lainnya
- Buat ujung pengikat tepat berada di
bawah kuping bayi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan kanguru pada orang tua
- Jelaskan keuntukngan kontak kulit
ke kulit orang tua dan bayi
- Anjurkan orang tua menggunakan
pakaian yang nyaman dengan bagian
depan terbuka
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
intervensi selama 1x24 Observasi
jam maka tingkat - Monitor tanda dan gejala indiksi
infeksi menurun dengan lokal dan sistemik pada area
kriteria hasil: umbilikus bayi
1. Kebersihan badan Terapeutik
meningkat pada - Batasi jumlah pengunjung
area umbilikus - Cuci tangan sebelum dan sesudah
yang terpasang kontak dengan pasien dan
kasa lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pada orang tua
- Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar

IMPLEMENTASI
KALA I
No. Masalah Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
keperawatan
1. Nyeri 15.00 R 18.00 R
melahirkan - Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi mengatakan rasa
 kualitas, intensitas nyeri semakin
nyeri meningkat dan
P: nyeri terasa hilang timbul
bertambah ketika O:
adanya kontraksi dari - P: nyeri terasa
uterus lebih berat ketika
Q: nyeri dirasakan kontraksi dan
seperti mules dan rasa ingin mgeran
ingin BAB - Q: nyeri terasa
R: nyeri dirasakan seperti ditusuk
pada area perut tusuk
menjalar ke perinium, - R: nyeri
pinggang dan paha menjalar dari
S: skala nyeri 8 pungkung, perut
T: hilang timbul dan perinium
- S: skala nyeri
- Mengidentifikasi bertambah
faktor yang dapat menjadi 10
memperberat dan - T: nyeri menetap
meringankan nyeri A:
(nyeri berkurang - Masalah teratasi
dengan menghirup sebagian
aroma bunga) P:
- Memberikan teknik - Lanjutkan
nonfarmakologis untuk intervensi:
mengurangi rasa nyeri 1. memodifikasi
yaitu napas dalam teknik relaksasi
- Mambantu pasien 2. Pimpin
mengubah posisi untuk meneran
mngurangi rasa
nyerinya.
KALA II
No. Masalah Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
keperawatan
1. Nyeri 17.00 R 18.00 R
melahirkan - Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi mengatakan rasa
kualitas, intensitas nyeri menurun 5
nyeri O:
P: nyeri bertambah - P: nyeri
ketika mengejan bertambah
Q: rasanya seperti ada apabila
dorongan dari dalam mengejan
uterus - Q: nyeri seperti
R: nyeri mulai dari ada dorongan
perut hinga ke daerah dari dalam
perinium perinium
S: skala nyeri 10 - R: nyeri
T : nyeri menetap menjalar dari
selama proses perut, sampai ke
persalinan perinium
- T: nyeri hilang
- Memberikan teknik timbul
nonfarmakologis untuk A:
mengurasi rasa nyeri - Masalah teratasi
yaitu dengan napas sebagian
dalam P:
- Lanjutkan
intervensi
manajemen
nyeri
KALA III
No. Masalah Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
keperawatan
1. Nyeri 17.15 R 18.00 R
melahirkan - Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi mengatakan rasa
kualitas, intensitas nyeri nyeri menurun
P: nyeri bertambah dari skala 5
ketika mengejan menjadi skala 3
Q: rasanya seperti di O:
tekan - P: nyeri
R: nyeri menyebar dari bertambah
perut ke daerah apabila
perinium berpindah posisi
S: skala nyeri 5 - Q: nyeri seperti
T: nyeri menetap ditekan
selama mengeluarkan - R: nyeri pada
plasenta perinium
- Memberikan teknik menyebar ke
nonfarmakologis untuk paha
mengurasi rasa nyeri - S: skala nyeri 3
yaitu aroma terapi - T: nyeri hilang
dikombinasikan dengan timbul
napas dalam A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi
KALA IV
No Masalah Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
. keperawata
n
1. Nyeri 17.30 R 18.00 R
melahirkan - Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi mengatakan rasa
kualitas, intensitas nyeri menurun
nyeri dari skala 3
P: nyeri bertambah menjadi 1
ketika berpindah posisi O:
Q: nyeri seperti di - P: nyeri
tekan bertambah
R: nyeri pada bagian ketika berpindah
perinium menyerbar ke posisi
paha - Q: nyeri seperti
S: skala nyeri 3 ditekan
T: nyeri hilang timbul - R: nyeri pada
area perinium
- Memberikan teknik - S: skala nyeri 1
nonfarmakologis untuk - T: nyeri hilang
mengurasi rasa nyeri timbul
yaitu kombinasi napas A:
dalam - Masalah teratasi
- Menganjurkan pasien P:
untuk beristirhat atau - Lanjutkan
tidur intervensi
- Mengidentifikasi
penurunan tingkat
energi, kelelahan
- Mengidentifikasi
 ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum
diberikan teknik
telaksasi
- Mengajarkan teknik
relaksasi otot progresif
untuk mengilangkan
nyeri dan stres
2. Gangguan 17.30 R 18.00 R
integritas - Memonitor S:
kulit karakteristik luka -
- Memonitor tanda tanda O:
infeksi - Jahitan luka
- Melakukan perawatan tampak rapi dan
luka dengan teknik tidak kemerahan
steril asistensi - Tidak ada
- Membersihkan luka eksudat
dengan cairan NaCl A:
- Memasang balutan - Masalah teratasi
asistensi P:
- Lanjutkan
intervensi

BAYI BARU LAHIR

No. Masalah Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
keperawatan
1. Risiko infeksi 17.30 R 18.00 R
- Memonitor tanda dan S:
gejala indikasi lokal dan O:
sistemik pada area - Tubuh bayi
umbilikus bersih, wangi,
 - Mencuci tangan sebelum area umbilikus
dan sesudah kontak terpasang kasa
dengan pasien dna steril baru
lingkungan pasien A:
Mempertahankan teknik - Masalah teratasi
aseptik, mengganti kasa P:
umbilikus dengan kasa - Lanjutkan
steril baru intervensi
dengan diagnosa
lain
2. Risiko 17.30 R 18.00 R
hipotermi - Memonitor suhu tubuh S:
Mengidentifikasi yang O:
dapat menyebabkan - Suhu tubuh anak
hipotermi A 36.5 °C
- Membaringkan bayi di - Kulit bayi teraba
ivan warmer hangat
A:
- Masalah teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi