KLINIK PRATAMA SANTA MARIA GUADALUPE NGAWI

JL. Raya Ngawi-Caruban Km.02 Karangtengah Prandon Ngawi

Telp.(0351)749163; Email: guadalupe.ngawi@gmail.com

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama pasien :

Tgl. Lahir :

Jenis kelamin :

Tanggal datang : Alamat :

Jam datang :

PEMERIKSAAN :

□ Sadar penuh □ Tampak mengantuk/ □ Tidak sadar

Kesadaran
gelisah, bicara tidak jelas
Pernafasan □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernafas
Risiko jatuh □ Risiko rendah □ Risiko sedang □ Risiko tinggi
□ Tidak ada □ Ada (tingkat sedang) □ Nyeri dada kiri tembus
Nyeri dada
punggung

□ 1-3
Skala Nyeri □ 4-6
□ 6-10

Lokasi Nyeri

Keputusan □ Sesuai antrian □ Poli klinik disegerakan □ UGD

Ngawi,…………………/………………2023
Petugas

(nama jelas dan tandatangan)