Format II-3

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL PENCAIRAN

Kelurahan : Mugarsari
Kecamatan : Tamansari
Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Penerima Bantuan : 55 Orang

Nama Penerima Kelengkapan Rekomendasi

No Alamat NIK
RUTILAHU A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
1 SITI AISAH RT 03 RW 01 3278074709670001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 EEN RT 01 RW 07 3278074502640005 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 A SAEPUDIN ZUHRI RT 01 RW 07 3278071805720002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 OBAN RT 01 RW 07 3278074506680011 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 HASAN RT 02 RW 07 3278072578050002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 SUKMANA RT 04 RW 07 3278071605770003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 ATIROH RT 04 RW 05 3278074101700018 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 AAN ISTIANAH RT 04 RW 05 3278074804770005 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 RUBIAH RT 04 RW 05 3278075503470001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 YOYO RT 03 RW 04 3278072010750001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 OONG NUSUMA RT 03 RW 08 3278071008450001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 SUPYAN RT 03 RW 08 3278071004660001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 EUTIK NURHASANAH RT 01 RW 08 3278075912890003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 SITI HASANAH RT 02 RW 08 3278075109770005 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 HARIS RT 03 RW 08 3278071004440002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 ENUR NURAENI RT 03 RW 08 3278074107630005 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 SETIAWATI RT 04 RW 08 3278074609770001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 SISKA ANGGRAENI RT 04 RW 08 3278076510920008 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 APIP RT 02 RW 02 327807911730001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 ENIH NURAENI RT 02 RW 02 3278075401710002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Format II-3

Nama Penerima Kelengkapan Rekomendasi

No Alamat NIK
RUTILAHU A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
21 IRNA MIRNAWATI RT 01 RW 02 3278075607890006 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 YIYIS FITRIANI RT 03 RW 05 3278074701960003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 EMOH RT 04 RW 03 3278074101390001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 KOMILAH RT 01 RW 03 3278074801460001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 MIMIT SUPRIATNA RT 01 RW 03 327807905820003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 RIZAL HAYATUL RIZAL RT 02 RW 03 3278071404860004 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 SUROJUDIN RT 04 RW 03 327807903660001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 SOLEH RT 04 RW 07 327807511690003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 ABAS RT 03 RW 03 3278071108480001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 IDAH HAMIDAH RT 03 RW 05 3278075206680005 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 LENI MARLINA RT 03 RW 06 3278075010820013 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32 YATI RT 04 RW 06 327807491060001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
33 ETIH RT 04 RW 06 3278075809780003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 TEDI SURYANA RT 04 RW 08 327807907750001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
35 ATIK RT 03 RW 04 3278074607950007 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36 YATI RT 03 RW 04 3278074610630001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
37 TATANG SURYANA RT 04 RW 03 3278071210720003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
38 IMAS RT 04 RW 03 3278075006830013 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
39 RATNENGSIH RT 02 RW 01 3278076004660003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
40 WARKIAH RT 01 RW 01 3278072506540004 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
41 CUCUN RT 04 RW 06 3278075507470003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
42 UUN RT 02 RW 06 3278074017570003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
43 ABDUL MUNIR JAELANI RT 02 RW 06 3278071801700001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
44 DEWI SURYATI RT 03 RW 06 3278075708880009 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
45 TITI RAHMATILAH RT 01 RW 06 3278074107920006 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
46 ABDUL ROZAK RT 04 RW 04 3278071506800001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
47 ABDUL RT 04 RW 04 3278071008700009 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 MASRIAH RT 04 RW 04 3278075004650003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Format II-3

Nama Penerima Kelengkapan Rekomendasi

No Alamat NIK
RUTILAHU A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
49 IIS ISTIKOMAH RT 04 RW 04 3278074408910002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Format II-3

Nama Penerima Kelengkapan Rekomendasi

No Alamat NIK
RUTILAHU A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
50 SADLI RT 03 RW 04 3278071303600002 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
51 WIWI ADAWIAH RT 02 RW 04 3278075404910003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
52 NINA RT 01 RW 04 3278074902840001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
53 WATI R RT 03 RW 04 3278076007900003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 DAYAT RT 04 RW 04 3278071804600001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 SOPIAH RT 03 RW 04 3278077112440001 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Keterangan:
A1 Surat Permohonan A5 FC Sertifikat Tanah atau Bukti Kepemilikan Tanah
A2 FC KTP A6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab/ Fakta Integritas
A3 FC Kartu Keluarga (KK) A7 Foto Kondisi 0%
A4 Surat Keterangan Penghasilan A8 Spesifikasi Teknis
A9 Rencana Anggaran Biaya ( RAB)
Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan dan Stempel Keterangan /
No Level Nama dan NIP Tanggal
Lembaga/ Instansi Catatan

1 Fasilitator AA DAIRIL ASSAD, ST.

2 Koordinator Kota NOVI SAFTAYANI, ST

CECEP RIDWAN, S.STP, ME

3 Tim Teknis Kota
 Format II-3

Nama Penerima Kelengkapan Rekomendasi

No Alamat NIK
RUTILAHU A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
3 Tim Teknis Kota
NIP.19770930 199602 1 002
 Perkiraan Biaya Penggandaan dan Jilid

Kelengkapan Lembar Hal Jumlah

ktp 55.00 1.00 55.00
kk 55.00 1.00 55.00
sk penghasilan 55.00 1.00 55.00
sk tanah 55.00 1.00 55.00
foto kondisi awal 55.00 1.00 55.00
spek teknis 55.00 1.00 55.00
RAB per CPCL 55.00 2.00 110.00
Gambar Teknik 55.00 1.00 55.00
Surat Permohonan 1.00 1.00 1.00
Akte Notaris 17.00 1.00 17.00
Fakta integritas 1.00 1.00 1.00
Swadaya 1.00 1.00 1.00
Lampiran Swadaya 3.00 1.00 3.00
Latarbelakang, maksud- penutup 3.00 1.00 3.00
fc bkm 2.00 1.00 2.00
fc rek bkm 1.00 1.00 1.00
srt domisili 1.00 1.00 1.00
rab global 2.00 1.00 2.00
rekap rab bahan 2.00 1.00 2.00
daftar cpcl 2.00 1.00 2.00
rincian cpcl 2.00 1.00 2.00
lbr verif 3.00 1.00 3.00
hsl seleksi 3.00 1.00 3.00
kontrak bhn 2 rangkap 2.00 2.00 4.00
ba kesepktn pilihn toko 1.00 1.00 1.00
544.00
Harga potocopy per lembar 200.00
Jumlah 108,800.00

Jumlah Rangkap 4.00

Jumlah Photo copy 435,200.00

Jilid Hard Cover 30,000.00

Jumlah Jilid 5.00
Jumlah Harga Jilid 150,000.00

Jumlah Total 585,200.00