Juni Neww Format SPJ Snack Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia

Daftar Hadir Peserta Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
: Operasional Pelayanan Puskesmas dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona
Kegiatan
Bersama Lansia
Kelurahan : Balas Klumprik
RW :2
Puskesmas : Balas Klumprik
Bulan : September
Tahun : 2023
No. Nama NIK Alamat Tanda Tangan
1 JUMAIYAH 3578207006490027 KLUMPRIK RT 4 RW 2 1
2 KAMA 3578207003570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 2
3 KASIARI 3578207006600062 KLUMPRIK RT 4 RW 2 3
4 KASNI 3578207004620004 KLUMPRIK RT 3 RW 2 4
5 KASRI 3578207006560045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 5
6 KODISAH 3522125507570005 KLUMPRIK 6
7 MAIMUNA 3578204705690002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 7
8 MARÀH 3578205205550001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 8
9 MARLIYAH 3578207005560001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 9
10 MISMAN 3578200410570002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 10
11 MISNAH 3578207006620057 KLUMPRIK RT 3 RW 2 11
12 MURNI 3578205010460001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 12
13 NURIYATI 3578207004640001 KLUMPRIK 13
14 PAINING 3578207006600054 KLUMPRIK RT 4 RW 2 14
15 PONIMAN 3578203006530039 KLUMPRIK RT 3 RW 2 15
17 PONIMIN 3578203006450026 KLUMPRIK RT 4 RW 2 17
18 RENI 3578205908560002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 18
19 RUKATI 3578207005600002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 19
20 RUKIYATI 3578205009540002 KLUMPRIK. NO. 132 20
21 RUSDI 3578203005550001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 21
22 SARIANI 3578207006580045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 22
23 SARIDJAN 3578203006560018 KLUMPRIK 23
24 SATUKAH 3578206411630001 KLUMPRIK 24
25 SATUMAN 3578203006550061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 25
26 SATUMI 3578207006600061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 26
27 SUGITO 3578201210610001 KLUMPRIK 27
28 SUHADI 3578200303530001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 28
29 SUKARDJO 3578200907570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 29
30 SUKARSIH 3578207006580052 KLUMPRIK 30

JADWAL KEGIATAN SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA
PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
BULAN MEI TAHUN 2023
TANGGAL
NO KELURAHAN RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Balas Klumprik I √
II √ √
III √
IV √
V √
VI √ √ √
Surabaya, 03 Mei 2023
Mengetahui
Kepala Puskesmas Balas Klumprik
dr. Yessy Pebriaty Sukatendel

Pembina Tk I / IV b
NIP. 19760229 200604 2 010
Rekapitulasi PPh 23
Kode dan Nama Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Bulan : Mei
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
Dasar Pengenaan
No Nama Penyedia Alamat a/n Pribadi NPWP/NIK Tarif (%) Jumlah PPH 23
Pajak
1 KSM Nakula Balas Nakula 8 RT 03 RW 01 Moh Alianto 61.341.300.4-618.000 880,000 2 17,600
2 UD Early Jl. Balas Klumprik RT 2 RW 2 Siskah 61.105.673.0-618.000 1,320,000 2 26,400
Jl. Karang Klumprik Barat V/14 RT

3 KSM Seruni Suryani 92.391.927.8-618.000 1,320,000 2 26,400
006,RW 006
4 KSM.Sri Rejeki Jl. Manggala 21 RT 03 RW 03 Marsumi 57.613.742.6-618.000 440,000 2 8,800
JUMLAH 3,960,000 79,200

REKAP TRANSFER SPJ MAKANAN DAN MINUMAN AKTIVITAS LAPANGAN DALAM RANGKA KEGIATAN
SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA BULAN MEI TAHUN 2023
PUSKESMAS : BALAS KLUMPRIK

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
No SPM :
Tgl SPM :
NO NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH BERSIH TRANSFER
1 Yuma Triana 1026072014 862,400
2 Siskah 1026076486 1,293,600
3 Suryani 1026062949 1,293,600
4 Marsumi 1026076982 431,200
JUMLAH 3,880,800
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. Yessy Pebriaty Sukatendel Dian Mahastuti R.A.K.W

Pembina Tk I / IV b Penata Muda / III a
NIP. 19760229 200604 2 010 NIP. 19860509 201505 2 001
REKAP SPJ MAKANAN DAN MINUMAN AKTIVITAS LAPANGAN DALAM RANGKA KEGIATAN
SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA BULAN MEI TAHUN 2023
PUSKESMAS : BALAS KLUMPRIK

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
No SPM :
Tgl SPM :
PAJAK DAERAH
NO NAMA PENYEDIA NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH SPM PPh 23 JUMLAH BERSIH
10 %
1 KSM NAKULA YUMA TRIANA 1026072014 968,000 88,000 17,600 862,400
2 KSM UD. EARLY SISKAH 1026076486 1,452,000 132,000 26,400 1,293,600
3 KSM SERUNI SURYANI 1026062949 1,452,000 132,000 26,400 1,293,600
4 KSM SRI REJEKI MARSUMI 1026076982 484,000 44,000 8,800 431,200
JUMLAH 4,356,000 396,000 79,200 3,880,800
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
selaku Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Yessy Pebriaty Sukatendel drg. Fitri Wulandari Dian Mahastuti R.A.K.W
Pembina Tk I / IV b Penata / III c Penata Muda / III a
NIP. 19760229 200604 2 010 NIP. 19760116 201412 2 001 NIP. 19860509 201505 2 001
NB :
1 Kolom jangan ditambah tambahin
2 Penulisan nominal sesuai EYD ( kasih titik )
3 Diberi jumlah total
4 Rekap ada dua (ada di sheet 1 dan sheet 2 dibuat dua2 nya, karena kolomnya beda )
DAFTAR : Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
NAMA SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas
KODE SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.33
KODE REKENING : 5.1.02.01.01.0058
PUSKESMAS : Balas Klumprik
BULAN : Mei
TAHUN : 2023
Tanggal pelaksanaan senam

No. Kelurahan RW UKM/KSM Jumlah Peserta Jumlah Pesanan Jumlah Uang Pajak Daerah 10 % Jumlah SPJ
lansia
1 Balas Klumprik I 09 Mei 2023 55

KSM Nakula 110 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000
IV 17 Mei 2023 55
VI 09 Mei 2023 55
UD Early 06 Mei 2023 55 165 Rp 1,320,000 Rp 132,000 Rp 1,452,000

II
12 Mei 2023 55
15 Mei 2023 55
VI
KSM Seruni 16 Mei 2023 55 165 Rp 1,320,000 Rp 132,000 Rp 1,452,000
V 11 Mei 2023 55
III Sri Rejeki 10 Mei 2023 55 55 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000
Jumlah 495 495 Rp 3,960,000 Rp 396,000 Rp 4,356,000
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah

Lunas Dibayar tgl
dr. Yessy Pebriaty Sukatendel drg. Fitri Wulandari Dian Mahastuti R.A.K.W
Pembina Tk I / IV b Penata / III c Penata Muda / III a
NIP. 19760229 200604 2 010 NIP. 19760116 201412 2 001 NIP. 19860509 201505 2 001
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Mei
Tahun : 2023
PONDOK MARITIM INDAH

31 SRI SUNARTI 3578204807650001 31
XX-24
32 SUGIANTO 3578201705550002 KR. KLUMPRIK BARAT 12/27 32
33 SULISWATI 3578205308630003 33
BLOK EE
34 SUPRIJASIH 3578204308590002 KR. KLUMPRIK BRT. 7/7 34
35 SUTOPO YUWONO 3578202008560001 35
BLOK ZZ / 09
36 SUTRISNO 3578203112540002 36
BLOK WW / 4
37 SUWARTININGSIH 3578206807610001 37
BLOK XX / 30
38 TATIK UNDIWATI 3578204910600001 38
BLK.EE/11
39 ULIN ERNAWATI 3507246604500003 PONDOK MARITIM INDAH 39
40 WIWIEK ANDAYANI 3578044601580012 PAKIS GELORA 2/10 40

41 YASIN BAHAR 3578202206520001 41
BLOK XX / 6
42 SAMIATI 3578204503630001 42
BLK. CC-6
PONDOK MARITIM
43 SRIYATI 3578207006510024 43
INDAH.BLK QQ-40
44 LUSY SAWITRI 3578205003620002 KR. KLUMPRIK BARAT 1-24 44
45 TRI ASIH 3578205302620001 45
BLOK II / 26
46 SURYANI 3578204506690003 46
BLOK ZZ / 21
47 DIAN ANGGRAINI 3578204702880001 47
BLK.EE/15
48 SUPARNI 3578205712630002 48
BLK.EE/34
49 RINI RUM 3578204907670001 49
BLOK ZZ / 24
50 YANTI NURHAYATI 3578205708800002 JL.KR. KLUMPRIK BARAT III/6 50
51 JULI SULISTYOWATI 3175036307650003 51
BLOK XX / 16
52 SUPARMIATI 3578205512650002 52
BLOK ZZ / 9
53 SATMININGSIH 3578205902650001 53
BLOK ZZ / 14
54 MARIA EKA WANTI 3578204111810001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 54
SEMEMI JAYA X LANGGAR
55 FATIMATUL ZAHROH 3517045002930001 55
NO 42

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. Yessy Pebriaty S

Pembina Tk I / IV B
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Mei
Tahun : 2023
BAMBANG PONDOK MARITIM INDAH

1 3578200510600001 1
DARMAWANTO ZZ / 24
2 CHOMSIATUN 3578205801620001 JL. KR KLUMPRIK BRT VI - 11 2
3 EFFENDI 3578201712570001 3
BLK.11/28
PONDOK MARITIM BLOK XX /
4 ENDANG CHUSNIAWATI 3578206103620002 4
27
KARANG KLUMPRIK BRT. X/5
5 HJ. SUSILOWATI 3578205812520001 5
EE-33
6 INAH 3578125708640002 TELUK ARU 5/33 6
7 INDIJANI 3578204212660001 7
ZZ/19
KARSITI MAGDALENA P. MARITIM INDAH BLK II
8 3578206404650001 8
SITANGGANG NO.29
JL. KARANGKLUMPRIK SEL.
9 KASIYANI 3578207008500001 9
III/21
10 LILIK SUHARTI 3578204301630002 10
BLK.EE-07
11 LU ENDRI PRIHADI 3578204701620002 11
BLOK XX / 17
PONDOK MARITIM BLOK. XX-
12 MADUN 3578201104460001 12
26
13 MARDIONO 3578202704530001 13
BLK.EE-13
14 MISRIYAMAH 3578204611570001 14
EE-10
15 MOESLIKAH 3578204504470001 15
BLOK YY/ 06
16 MURNIANTO 3578201503620002 16
ZZ/16
PONDOK MARITIM
17 MURNIATI 3578205908610001 17
INDAH.DD/12
18 MURTIANI 3578124103530002 18
BLOK ZZ / 27
19 NANIK SRI MURTINI 3372044108510001 PONDOK MARITIM INDAH 19
20 NONO MARIYONO 3578202308570001 20
BLOK II / 07
RASMAYANTI PONDOK MARITIM INDAH
21 3578206610630001 21
NURYAHMA BLOK XX / 29
22 RA. SRI WAHYUNI 3578205508520001 22
BLOK II / 02
23 RUKIYATI 3578204608530001 23
BLOK.CC-7
24 RUSDIN PURWANTI 3578204601620001 24
BLK.PP-23
25 SARWANA 3573165706560002 25
XX-01
KR. KLUMPRIK BRT 10
26 SASI SUPARTI 3578204904390003 26
BLK.EE-28
27 SIAMAH 3578207006430007 27
BLK XX/09
28 SITI DJUANA 3578206708470001 KR.KLUMPRIK BARAT VI/3 28
TAMAN KLUMPRIK SEL. III-
29 SRI SETYORINI 3578204306630004 29
AK/16
30 SRI SUNARTI 3578205909620001 30
ZZ/16
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :5
Bulan : Mei
Tahun : 2023
31 SITI ASPIYAH 3578204206580001 PONDOK MANGGALA A-III/16 31
32 SITI SAUMA AIBAH 3578204804550001 PONDOK MANGGALA BC 1/2 32
33 SRI PUTU WAHYUNI 3578205505570002 PONDOK MANGGALA BC I/11 33
34 SRI TUMULIKASIH 3578206607560002 PONDOK MANGGALA A.5/9 34
PONDOK MANGGALA BC-

35 ST. DINIYARTI 3578204107580003 35
2/23
36 SUKENI 3578204603530001 PONDOK MANGGALA A-4/8 36
PONDOK MANGGALA BC-

37 SURATI 3578206806540001 37
11/25
38 SUSIANA 3578206109600003 PONDOK MANGGALA A-4/26 38
39 SUTYASMO 3578202909440002 PONDOK MANGGALA A-5/17 39

PONDOK MANGGALA
40 TITIK SUKAMTI 3578205409450002 40
BC-II/24
PONDOK MANGGALA
41 TRIANA LATIFIA 3578206905560001 41
A-1V/18
42 TUTUK INDIANINGSIH 3578207108600002 P0NDOK MANGGALA A-3/1 42
43 WELIYANTI 3578205006580004 PONDOK MANGGALA A-II/11 43

PONDOK MANGGALA BLOK
44 WIWIK PARTINI 3578206608560003 44
A-5/14
45 WURYATI 3578204102540001 PONDOK MANGGALA BC-I/20 45
46 SOFIE FAUZIAWATI 3578204810550002 PONDOK MANGGALA BLOK BC- 46
47 NENY KUSUMASARI 3578205103800005 P0NDOK MANGGALA A-4 47
48 EKO PUJI RAHAYU 3578206205680003 PONDOK MANGGALA BLOK BC 48
RIRIN ENDAH
49 3578205405730001 P0NDOK MANGGALA A-5 49
LAYARSARI
50 NURANIAH 3578205903670002 P0NDOK MANGGALA A-5 / 2 50
51 ELVIANA LATIEF 3578155804560001 PONDOK MANGGALA BLOK BC51
52 RIKE DWI KURNIAWATI 3578106804800005 PONDOK MANGGALA BLOK BC 52
53 CITRA DAHLIA 3579026007850006 P0NDOK MANGGALA A-5/21 53
55 DESHINTA RACHMA 3578157012950001 PONDOK BENOWO INDAH 55

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina / IV A
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :5
Bulan : Mei
Tahun : 2023
1 ABDU RACHMAN 3578202408430001 PONDOK MANGGALA A-III/51 1
2 AL HILAL 3578202306440001 PONDOK MANGGALA BC-I/5 2
3 ARIAWANTY DIAH 3578206101720002 PONDOK MANGGALA BC-I/5 3
PONDOK MANGGALA BC - II /
4 ASIH PUJI LESTARI 3578204510600001 4
10
PONDOK MANGGALA A
5 BAMBANG WINARKO 3578202410600001 5
4/NO.2
6 CHOLIFAH 3578204808590001 PONDOK MANGGALA A-V/22 6
7 DWI ERNI KUSTINAWATI 3578204707630002 PONDOK MANGGALA BC-III/5 7
8 EKA DEWI ASTUTI 3175075005700012 PONDOK MANGGALA A.3/52 8
PONDOK MANGGALA BC-

9 ENY RATNA SETYAWATI 3578205010520003 9
1/23
10 HAROCHMANTO 3578200101560003 PONDOK MANGGALA BC-III/5 10
PONDOK MANGGALA
11 HERY ASTUTIK 3578206612680002 11
BC-II/24
12 HJ. SOEWARSI 3578205608480001 PONDOK MANGGALA BC-I/4 12
PONDOK MANGGALA BLOK

13 HJ. SRI RAHAYU 3578156703540003 13
A-5/3
14 I NENGAH SUAMBA 3578200408490002 PONDOK MANGGALA BC I/11 14
15 JUL HASNI 3578205303530001 PONDOK MANGGALA A-III/3 15
PONDOK MANGGALA
16 KAWIT SUTJIPTO 3578202211560001 16
BC-II/09
PONDOK MANGGALA A
17 KOESOEMANINGSIH 3578206211610001 17
4/NO.2
18 MARINCE HASUGIAN 3578206802630002 PONDOK MANGGALA A-V/04 18
19 NANGCIK TONO 3578202508680003 PONDOK MANGGALA BC II/5 19
20 NENI DIAH T 3578264810700001 PONDOK MANGGALA A2/19 20
21 NI NYOMAN MURNI 3578204509480002 PONDOK MANGGALA A-II/08 21
22 RAHAYU PURWANINGTYA3578206508580001 PONDOK MANGGALA A-4/5 22
23 R. DWININGSIH 3578205701580002 PONDOK MANGGALA A-II/12 23

PONDOK MANGGALA
24 RETNO PURWANINGRUM,3578205010570001 24
BC-II/09
25 R. HARIYONO 3578200505470002 PONDOK MANGGALA A 4/3 25
26 RIYONO 3578202406420001 PONDOK MANGGALA A-V/16 26
27 RR. DHIANITA KUSUMAWA3578204601560002 PONDOK MANGGALA A 4/3 27
PONDOK MANGGALA BC
28 RUSTAM UTOMO 3578202409600001 28
II/10
29 SAPUAN 3578200406460001 PONDOK MANGGALA A-III/23 29
30 SHOEFFIANTO, DRS. 3578152606490001 PONDOK MANGGALA BC-III/7 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :3
Bulan : Mei
Tahun : 2023
31 SUMIYATI 3578206906390001 GEMPOL RT 1 RW 3 31
32 SUNARSIH 3578207006590069 GEMPOL 32
33 SUPIANI 3578207007620001 GEMPOL RT 1 RW 3 33
34 SUPRIADI 3578201106600002 GEMPOL RT 002 RW 003 34
35 SUWANDI 3578201509620002 GEMPOL 55 RT 2 RW 3 35
36 SUWANI 3578204702680001 GEMPOL 36
37 SUWENDAH 3578207006590052 GEMPOL 37
38 SUYATMI 3578185006570002 PESAPEN 38
39 TIYAR 3578204908610001 GEMPOL 39
40 TUKIJAN 3578203006540029 GEMPOL RT 2 RW 3 40
41 WARSI 3578207005460002 GEMPOL RT 2 RW 3 41
42 WARTINI 3578204810570001 JL. MANGGALA NO.17 GEMPOL 42
43 WASITAH 3578206706550002 GEMPOL RT 2 RW 3 43
44 YAMINAH 3578204302720001 GEMPOL 44
45 YASMINAH 3578207005590002 GEMPOL RT 1 RW 3 45
46 NUR ALFIYAH 3578204804840001 GEMPOL RT 1 RW 3 46
47 JAMI'AH 3578205204630002 GEMPOL RT 1 RW 3 47
48 DWI HENNY KARTIKASARI 3578094105850001 DK. GEMPOL 48
49 SRIANI INDARWATI 3578205807740003 GEMPOL RT 2 RW 3 49
50 LULUK WAHYUNI 3578205106820002 GEMPOL RT 2 RW 3 50
51 SAEKAN 3578181912560002 GEMPOL RT 2 RW 3 51
52 LIDIAWATI 3578204103840001 GEMPOL RT 1 RW 3 52
53 NOVITA RISCKA 3507245107890010 GEMPOL GG GADING NO 5 53
55 MASRIYATUN TRIANA 3315125204840001 PESAPEN 55

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina TK I / IV B
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :3
Bulan : Mei
Tahun : 2023
1 ACHMAD 3578200809570002 GEMPOL RT 002 RW 003 1
2 ALFIN 3578205212610003 GEMPOL 2
3 AMINAH 3578205712660001 GEMPOL 3
4 ARTIMAH 3578207006590043 JL. MERPATI III/25 GEMPOL 4
5 DARWIN 3578203006540002 GEMPOL RT 2 RW 3 5
6 DJULAIMAH 3578205801670003 GEMPOL 6
7 INARIATI 3578206112630001 GEMPOL RT 2 RW 3 7
8 KAMSIATI 3578207006620045 GEMPOL RT 01 RW 03 8
9 KASTRI 3578207005550003 GEMPOL RT 1 RW 3 9
10 KUDIANAH 3578124909600001 JL. MERPATI I 10
11 MARSUMI WIDYAYANTI 3578206802710003 JL. MANGGALA NO.21 GEMPO11
12 MARTINI 3578205304590003 GEMPOL RT 1 RW 3 12
13 MINAH 3578206804490001 GEMPOL RT 1 RW 3 13
14 MISIYAH 3578207006650029 GEMPOL RT 1 RW 3 14
15 NGATINI 3578207006660038 GEMPOL RT 2 RW 3 15
16 NINIK ANGGRIANI 3578206708600002 JL. MANGGALA NO.15 GEMPO 16
17 PARTI 3578204806690003 GEMPOL RT 1 RW 3 17
18 RAJ SRI SURYO PUTRANT3374026102640002 GEMPOL RT 3 RW 3 18
19 RIATIN 3578205509660001 GEMPOL 19
20 SABAR 3578203006540007 GEMPOL RT 2 RW 3 20
21 SAHLAN 3578203006570057 GEMPOL RT 1 RW 3 21
22 SAINEM 3578205512560002 GEMPOL RT 2 RW 3 22
23 SAMAR 3578203006530035 GEMPOL RT 2 RW 3 23
24 SANDUT 3578203006460004 GEMPOL RT 2 RW 3 24
25 SATUMI 3578207006530039 GEMPOL RT 1 RW 3 25
26 SENITRI 3578207006530033 GEMPOL RT 2 RW 3 26
27 SULASMINAH 3578205308630004 GEMPOL RT 2 RW 3 27
28 SULIKAH 3578207006610037 GEMPOL RT 1 RW 3 28
29 SUMARLIK 3578206906580001 GEMPOL RT 1 RW 3 29
30 SUMIATUN 3578206805710002 GEMPOL RT 1 RW 3 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Juni
Tahun : 2023
PONDOK MARITIM INDAH.

31 SUBIYAKTO 3578200304570003 31
D/24
KARANG KLUMPRIK SEL.
32 SUDARMIJATUN 3578205707600002 32
2/12
KARANG KLUMPRIK
33 SUDIYONO 3'578200812580002 33
SELATAN 3/20
34 SUMARSIH 3578207006630021 34
A.1/7
KR. KLUMPRIK SELATAN.
35 SUNARTI 3578207006620056 35
6/21
36 SUWARNO 357'8202306550002 P. MARITIM INDAH BLK. E/32 36
PONDOK MARITIM INDAH E-
37 SUYUTI 3578206404490001 37
23
38 TIARA 3578205505540002 KARANG KLUMPRIK SEL. 4/5 38
39 TINUK WIJAYANTI 3578205502610002 KR. KLUMPRIK SEL V-11 39
40 TRI WULANSIH 3578204908560001 KR KLUMPRIK SELATAN 6/18 40

41 TUKINI 3578204304520001 41
BLK-B/28
42 WIDYASARI 3578206007610001 42
C/6
43 YAYUK WIDJI UTAMI 3578205302610001 43
E/26
44 YULI FATMAWATI 3578204510590003 44
BLOK A.15
45 KUSMIYATI 3578205002690000 45
12/21-A
HERAWATI PRAMINTA 3578205909600000 PDK MARITIM INDAH
46 46
RAHAYU BLK.D/21
47 TETTY PURWIYULIATI 3578036007570000 PERUM YKP. BLOK PS.2 K-4 47
PONDOK MARITIM INDAH B-
48 SITI MAISAROH 3578204403830001 48
28
PONDOK MARITIM INDAH AI-
49 SUMINI 3578205111750003 49
6
50 DRA. NUNUK JUWARTINI 3578044508670002 50
AN-05
51 MEITYA PERTAMAWATI 3578165305810002 KARANG KLUMPRIK SEL. 40 51
52 SITI MASIFATIN 3578206102720001 PONDOK MARITIM LAMA 20 52

53 RR. MUSTIKA SAVITRI 3578205406650002 53
AM-3
Surabaya,07 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina Tk I / IV B
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Juni
Tahun : 2023

1 ACHMAD SUBROTO 3578202709550002 1
BLK-B/28
PONDOK MARITIM INDAH D /
2 ACHMAD YANI 3578203006540004 2
25
3 AGUS PRAMONO ,S. SOS 3578201810540001 3
2/12
4 CHOIRIYAH ULFA 3578205504590001 KR. KLUMPRIK SEL. XI/AL-18 4
PDK MARITIM INDAH
5 DARMADJI, SH. 3578201012570002 5
BLK.D/21
6 DWI ALFIAH 3578204305580001 6
F/21
7 DWI ASTUTIK 3578204110610002 7
BLOK AL-01
8 ESTRI UTAMI 3578204611580001 8
BLOK D/15
9 HADI SUDJARWO 3578201212560003 KR. KLUMPRIK SEL 5/F-27 9
10 HALIMUDDIN LEO 3578202601560001 10
BLOK. A/12-A
HERDIANTO RAHARDJO, PONDOK MARITIM INDAH
11 3578201112570002 11
SE AL/01
PONDOK MARITIM INDAH F-
12 ISSIANA 3578205903570001 12
10/18
KR.KLUMPRIK SELATAN
13 KASTIYAH 3578205502620001 13
NO.34
14 KOESHANDAYANI 3578204509600001 14
BLK. AL-5
15 LINDRI KUN ASTUTI 3578205004590002 15
D/24
16 MARDIYAH 3578207011590001 16
BLK D/13
17 MARYATIN, DRA 3578056201540002 KUPANG PANJAAN 5/16-B 17
18 MUDJIATI 3578064706600001 18
BLOK B/21
KARANG KLUMPRIK
19 NURLAILAH 3578206805620001 19
SELATAN 3/20
20 PRATIWI TANTOWIJONO 3578206609560001 KARANG KLUMPRIK SEL. 7/6 20
21 PUDJIANTO 3578200503550001 21
BLK. AL-5
KARANG KLUMPRIK
22 PURNOMO 3578200511560001 22
SELATAN 4/33
RETNO EKOWATI KR. KLUMPRIK BARAT GANG
23 3578204101580001 23
SUSIJANI XVII/26 SS-19
PONDOK MARITIM INDAH B-
24 ROOSIDA HP SENGKEY 3578205011530001 24
18/36
PONDOK MARITIM INDAH D /
25 ROSMIATI 3578206404640003 25
25
RUFINUS KAY
26 3578201210560002 KR. KLUMPRIK SEL. III/19 26
BETEKENING
27 SRIATUN 3578204101590003 P. MARITIM INDAH BLK. E/32 27
JL. KARANG KLUMPRIK SEL
28 SRI HARTINI 3578205407600001 28
V/06
29 SRI ISTININGALIM 3'578205310510001 KR. KLUMPRIK SEL. VI/5 29
KARANG KLUMPRIK SEL. 2-
30 SRI YULIATI 3578207107560002 30
10
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :2
Bulan : Juni
Tahun : 2023
31 SUKADJI 3578202807520000 KLUMPRIK RT 2 RW 2 31
32 SUKARDI 3578203006540009 KLUMPRIK RT 2 RW 2 32
33 SUKARNI 3578234911610000 KLUMPRIK RT 2 RW 2
34 SULAMAH 3578205203660001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 33
35 SULASTRI 3578207004590002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 34
36 SULIANAH 3578204211550002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 35
37 SULIKAH 3578206310650000 BALASKLUMPRIK
38 SUMANI 3578206802520003 KLUMPRIK RT 2 RW 2 36
39 SUMIATI 3578204208610002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 37
40 SUPIYATI 3578207005510002 KLUMPRIK RT 1 RW 2 38
41 SURATI 3578206506380000 KLUMPRIK RT 2 RW 2 39
42 SURIB 3578202709540001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 40
43 TARIMAN 3578203006500002 KLUMPRIK RT 1 RW 2 41
44 TARMINAH 3578207004570001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 42
45 WARLIKAH 3578207006640088 BALASKLUMPRIK 45
46 CUCUK ERNAWATI 3515145510700001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 46
47 SRI HARIYANI 3578204603810001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 47
48 LULUK HARTATIK 3578204802740001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 48
49 RUSTIN 3578207105730001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 49
50 ENDANG WIRASTUTI 3578206302850003 KLUMPRIK RT 1 RW 2 50
51 LINA RERE ANTY 3578204309790002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 51
52 ANITAH 3578205106780002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 52
53 KUSRINI 3578205004770001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 53
54 MASRIYATUN TRIANA 3315125204840001 PESAPEN 54
SEMEMI JAYA X LANGGAR

55 FATIMATUL ZAHROH 3517045002930001 55
NO 42
Surabaya, 08 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina Tk I / IV b
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :2
Bulan : Juni
Tahun : 2023
1 DJUMIATI 3578206702570001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 1
2 GIMAH 3578205706640002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 2
3 LIMAN 3578203006420012 KLUMPRIK RT 1 RW 2 3
MARIA THERESIA SRI GRAHA BALAS INDAH KAV-

4 3578206903510001 4
PATDIATI 25
5 MARKATI 3578204507510001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 5
6 MISTRI 3578206009580002 KLUMPRIK RT 1 RW 2 6
7 NASIKAH 3578207006580043 KLUMPRIK RT 1 RW 2 7
8 NGATEMI 3578207006490040 KLUMPRIK RT 2 RW 2 8
9 NGATMINI 3578207006520034 KLUMPRIK RT 1 RW 2 9
10 MUADJI 3578061209450006 KLUMPRIK RT 1 RW 2 10
11 PAITI 3578205008590001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 11
12 PATIMAH 3578207006570035 KLUMPRIK RT 2 RW 2 12
13 PATIMAH 3578207005550002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 13
14 RIATI 3578205505480001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 14
15 RISMIATI 3578204501590001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 15
16 RUKIYATI 3578207006590042 BALASKLUMPRIK 16
17 RUSMIATI 3578205010600003 KLUMPRIK RT 2 RW 2 17
18 SAMIDAH 3578207006610036 KLUMPRIK RT 2 RW 2 18
19 SAMINI 3578207007540003 KLUMPRIK RT 1 RW 2 19
20 SAMPENI 3578207006620047 KLUMPRIK RT 2 RW 2 20
21 SENATRI 3578207006590050 KLUMPRIK RT 1 RW 2 21
22 SETIAMAH 3578205104470001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 22
23 SIPAH 3578204508540001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 23
24 SITI ROKAIYA 3578207006400048 KLUMPRIK RT 2 RW 2 24
25 SOELASTRI 3578204406510001 KLUMPRIK RT 2 RW 2 25
26 hj SOEPENI 3578205803490001 KLUMPRIK RT 1 RW 2 26
27 SOMI 3578207004530001 KLUMPRIK 27
28 SRIANI 3578207006590039 KLUMPRIK RT 2 RW 2 28
29 SRI SURATMI 3578205112520002 KLUMPRIK RT 2 RW 2 29
30 SUGIYATI 3578204603650002 KLUMPRIK 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :4
Bulan : Maret
Tahun : 2023
31 SULAMI 3578206102640003 SUMBERAN RT 1 RW 4 31
32 SULASTRI 3578207006570036 SUMBERAN RT 2 RW 4 32
33 SULASTRI 3578206806570002 SUMBERAN RT 2 RW 4 33
34 SUMARTI 3578206503600001 SUMBERAN RT 2 RW 4 34
35 SUMIATI 3578205209590001 SUMBERAN 35
36 SUMIATI 3578204510560001 SUMBERAN RT 1 RW 4 36
37 SUMINING 3578205905650001 SUMBERAN 37
38 SUPRIATININGSIH 3578204510600002 SUMBERAN RT 1 RW 4 38
39 SUSILOWATI,BSC 3578015712550002 SUMBERAN KAPLING 11 39
40 SUWARNI 3578207005440004 SUMBERAN RT 2 RW 4 40
41 TAMAT 3578203006600015 SUMBERAN RT 1 RW 4 41
42 TARSIH 3578206406660002 SUMBERAN 42
43 TUMINAH 3578207006710009 SUMBERAN 43
44 TURAH 3578207006380013 SUMBERAN RT 2 RW 4 44
45 WIDODO 3578201104510001 SUMBERAN 45
46 SULASMI 3578016602790001 SUMBERAN RT 1 RW 4 46
47 DEWI CANDRAWATI 3578204311720004 SUMBERAN RT 1 RW 4 47
48 WINDA SURJANTI 3275085009710026 SUMBERAN RT 1 RW 4 48
49 PUPAH 3578207006680034 SUMBERAN RT 2 RW 4 49
50 ULVI WIDIARTINI 3578204608870005 SUMBERAN RT 2 RW 4 50
51 SULIYANTI 3578206005780001 SUMBERAN RT 2 RW 4 51
52 SUSI NILAWATI 3578205006740001 SUMBERAN RT 3 RW 4 52
53 SARNITI SEPTIANI 3201015009900012 SUMBERAN RT 3 RW 4 53
Surabaya, 09 Maret 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina / IV A
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :4
Bulan : Mei
Tahun : 2023
1 AMINAH 3578206908530001 SUMBERAN RT 2 RW 4 1
2 ASMANI 3578207006570033 SUMBERAN RT 2 RW 4 2
3 ASTUTIK 3578205106630002 SUMBERAN RT 1 RW 4 3
4 CHOMSATUN 3578204112670001 SUMBERAN 31 4
5 INDAH SUJATI 3578205211470001 SUMBERAN RT 1 RW 4 5
6 ISWATI 3578215105650001 JL. HKSN II/28 6
7 KASITRI 3578207006570043 SUMBERAN RT 2 RW 4 7
8 KEMITRI 3578207005440001 SUMBERAN RT 2 RW 4 8
9 KISMIATI 3578016402670001 PERUMAHAN SUMBERAN ASRI NO:19
PERUM KOTERM GATI 12 RT 3 RW

10 KUSWANTI 3578206708720002 10
4
11 MARMAH 3578204209630003 SUMBERAN RT 1 RW 4 11
12 MARTIAH 3578207006570032 SUMBERAN RT 1 RW 4 12
13 MASTUKAH 3578206906590001 SUMBERAN RT 1 RW 4 13
14 MUDJIATI 3578207006580047 SUMBERAN RT 1 RW 4 14
15 MURIATI 3578206804540001 SUMBERAN RT 2 RW 4 15
16 ROCHMAH 3578205307630001 SUMBERAN RT 2 RW 4 16
17 RUKHANAH 3578205302670001 SUMBERAN RT 2 RW 4 17
18 SAMI 3578234911550001 SUMBERAN NO. 5 18
19 SARIATI 3515134101530155 SUMBERAN 19
20 SATIMAH 3578207101580001 SUMBERAN RT 2 RW 4 20
21 SATUPAH 3578205909610002 SUMBERAN RT 2 RW 4 21
22 SEMIATI 3578205002580001 SUMBERAN RT 1 RW 4 22
23 SENENG 3578205311610002 DK. SUMBERAN 23
24 SOENARYO 3578201702450001 SUMBERAN RT 2 RW 4 24
25 SOMAH 3578207006650039 SUMBERAN 25
26 SRIANI 3578204305620001 SUMBERAN RT 1 RW 4 26
27 SRI MULYANI 3578206005500001 SUMBERAN RT 2 RW 4 27
28 SRI RAHAYU 3578204309660001 SUMBERAN 28
29 SUBANI TUMI 3578204606620002 SUMBERAN RT 2 RW 4 29
30 SUKANTI 3578204203630002 SUMBERAN 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Juni
Tahun : 2023
PONDOK MARITIM INDAH BLK.BB-

31 SOELASTIYO RINI 3578204609600001 31
29
32 SOELISWATI 3578205612650001 KR. KLUMPRIK BARAT 18 NO. 7 32
33 SOETRISNO 3578200712470001 PONDOK MARITIM INDAH BB-20 33
34 SRI ASIYAH 3578205212610002 PONDOK MARITIM INDAH BLK.BB/4 34

35 SRI ISTANTI 3578205008490001 35
BLK.BB/25
36 SUBROTO 3578011508600003 PRIMA KEBRAON 5/30 36

37 SUDIRO, S.PSI, ST 3578202301610001 37
BLOK.PP-7
38 SUGIHARTO 3578200402520001 38
BLK.BB/25
39 SUMIATI 3578205010590002 PONDOK MARITIM INDAH BLK.PP-5 39
40 SUPRAPTI 3578205206590004 P. MARITIM INDAH BLK. PP-30 40
41 SUPRIYATI 3578204211590003 JL. KR. KLUMPRIK BRT. XV-1 41
42 SUSPIATI 3578205411580001 KR. KLUMPRIK BARAT XII/59 PP-33 42
43 TASMONO 3578202612600001 KR. KLUMPRIK BRT. XII/63 PP-35 43
44 THERESIA MAGDALENA 3578206111600003 KR. KLUMPRIK BRT. 16/6 44
45 ZAIN ACHMADIE, S.SOS. 3578202604590001 KARANG KLUMPRIK BRT. X/40 45
46 INDRYATI BUDI UTAMI 3578204803730000 P. MARITIM INDAH BLK. QQ-40 46
47 ANITA CHOIRIDAH 3578205205760006 P. MARITIM INDAH BLK. BB-2 47
48 AGUSTININGSIH 3578205608710002 P. MARITIM INDAH BLK. SS-13 48
49 FIFI DESI INDRIANI,Amd.KL 3578064612890002 P. MARITIM INDAH BLK. SS-3 49
50 VELYN SIJAHAILATUA 3578206806750002 P. MARITIM INDAH BLK. PP-18 50
51 KENCANA GALUH DEWANTI 3578204710860003 P. MARITIM INDAH BLK. PP-5 51
52 NUR HAYATI 3578015701830001 P. MARITIM INDAH BLK. PP-39 52
53 NIKEN CITRA PRATIWI 3578204809840001 P. MARITIM INDAH BLK. QQ-37 53

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina Tk I/ IV B
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :6
Bulan : Juni
Tahun : 2023

1 AMINULLAH 3578202204580002
BLK.UU/5 1
PONDOK MARITIM INDAH BLK
2 ARTI WAHYUNI 3578165801680002
PONDOK MARITIM INDAH/32 2
3 ENDANG POERWARIYATI 3578204707620002 PONDOK MARITIM INDAH BB-21 3
4 ENDRO SUDARMANTO 3578200610620002 KR. KLUMPRIK BRT. 17/33 4
5 ERMIN RUSMINARSIH 3578205704520001 KR.KLUMPRIK BRT.X-22 BLK.PP-15 5
6 ESTI WURYANI '3578204205560001 JL. KR.KLUMPRIK BRT BLK. AA/4 6

PONDOK MARITIM INDAH BLK.SS-
7 GATOT SANTOSO AJI, BC.HK. 3578200112440001
34
7
8 GIEN NIO 3578204501600002 KR.KLUMPRIK BRT.12/29-PP-18 8
9 GINI ASTUTIK 3578205301610001 KR. KLUMPRIK BRT. 17/22 9
10 HJ. RUDI JULIASTUTI 3578204107590001 PONDOK MARITIM INDAH BB/3 10
11 JATTY SETIAWATI 3578206009660002 PERUMAHAN KOTERM "A" 11

JOHAN PARLINDUNGAN
12 SITUMEANG
3578202109550001 PONDOK MARITIM INDAH UU /03 12
13 JULIATI 3578205207590001 KR. KLUMPRIK BRT. 17/12 SS-26 13

KARANG KLUMPRIK BARAT XVI/2
14 KASMAH HANUM 3578126908550001
BLK. TT/I 14
15 KUS EDI KARTIKA 3578201005570002
BLK.SS/35 15
16 KUSMADAH 3578206110570002
BLOK.BB-2 16
17 MARIKO AMBAT 3578207004450001 PONDOK MARITIM INDAH PP-28 17

KARANG KLUMPRIK BARAT XII/26
18 MUJIANI 3515135410610002
BLOK SS-33 18
19 MURTI AMBARSARI 3578206303600002 PONDOK MARITIM INDAH. TT-9 19
20 NENNY MULYANY 3578206606670002 PONDOK MARITIM BLOK SS/05 20
21 NGATIYAH 3578206108640002 KR. KLUMPRIK BRT. 12/42 21

PONDOK MARITIM INDAH BLOK-
22 NINIK HARIYATI 3578204405590002
PP-21 22
23 NUR JANNAH,SPD.MSI 3578206407640001 KR. KLUMPRIKBARAT X-45 23
24 PRAWITO 3578201610440001 TAMAN KLUMPRIK BRT. 11/ 24
25 PRIHATIYONO 3578203110610003 KR. KLUMPRIK BRT. X-49/UU-08 25

PONDOK MARITIM INDAH BLOK.
26 PURIJATI 3578265108600001
PP-29 26
27 RARA WUNU KATIPANA,DRA 3578206303590001 KARANG KLUMPRIK BARAT 17/30 27
28 SITI KHOLIFAH 3578205508690002 KR. KLUMPRIK BARAT XVII-7 28
29 SITI MURTOSIYAH 3578205303600001 PONDOK MARITIM INDAH 29
30 SOEKASDI, DRS 3578202411540001 P. MARITIM INDAH BLOK. SS-07 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :2
Bulan : September
Tahun : 2023
31 SUKARTI 3578206910650001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 31
32 SUKEMI 3578205505640002 KLUMPRIK 32
33 SUKINAH 3578206509580001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 33
34 SULIMAH 3578206806650001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 34
35 SUMARMI 3578205809610001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 35
36 SUMILAH 3578207004650001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 36
37 SUSIANAH 3578204508570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 37
38 SUTRIYANI 3578206712520001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 38
39 SUWANI 3578207006630038 KLUMPRIK RT 3 RW 2 39
40 SUWARNI 3578205506550003 KLUMPRIK RT 4 RW 2 40
41 SUMINAH 3578207006590040 KLUMPRIK 41
42 TAMAH 3578206710630001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 42
43 TEGUH SUWITO 3578203006600021 KLUMPRIK MAKAM / 65 43
44 TINI 3578207005500003 KLUMPRIK RT 3 RW 2 44
45 TOHIR 3578200204600004 KLUMPRIK RT 3 RW 2 45
46 MUJIATI 3578204306700002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 46
47 RENIK JUNIARTI 3578205006770001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 47
48 JUMANI 3578204312650002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 48
49 INDAH 3578205010740002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 49
50 NURRIS UBAIDILLAH 3578204705860001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 50
51 LISMAWATI 3578204810810002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 51
52 WIWIK SRI HANDAYANI 3578204602760001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 52
53 SUWANI 3578204504700001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 53
Surabaya, 06 September 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina / IV A
19760229 200604 2 010
: Operasional Pelayanan Puskesmas dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah

Kegiatan
Corona Bersama Lansia
RW :2
Bulan : September
Tahun : 2023
1 JUMAIYAH 3578207006490027 KLUMPRIK RT 4 RW 2 1
2 KAMA 3578207003570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 2
3 KASIARI 3578207006600062 KLUMPRIK RT 4 RW 2 3
4 KASNI 3578207004620004 KLUMPRIK RT 3 RW 2 4
5 KASRI 3578207006560045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 5
6 KODISAH 3522125507570005 KLUMPRIK 6
7 MAIMUNA 3578204705690002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 7
8 MARÀH 3578205205550001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 8
9 MARLIYAH 3578207005560001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 9
10 MISMAN 3578200410570002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 10
11 MISNAH 3578207006620057 KLUMPRIK RT 3 RW 2 11
12 MURNI 3578205010460001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 12
13 NURIYATI 3578207004640001 KLUMPRIK 13
14 PAINING 3578207006600054 KLUMPRIK RT 4 RW 2 14
17 PONIMIN 3578203006450026 KLUMPRIK RT 4 RW 2 17
18 RENI 3578205908560002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 18
19 RUKATI 3578207005600002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 19
20 RUKIYATI 3578205009540002 KLUMPRIK. NO. 132 20
21 RUSDI 3578203005550001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 21
22 SARIANI 3578207006580045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 22
23 SARIDJAN 3578203006560018 KLUMPRIK 23
24 SATUKAH 3578206411630001 KLUMPRIK 24
25 SATUMAN 3578203006550061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 25
26 SATUMI 3578207006600061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 26
27 SUGITO 3578201210610001 KLUMPRIK 27
28 SUHADI 3578200303530001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 28
29 SUKARDJO 3578200907570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 29
30 SUKARSIH 3578207006580052 KLUMPRIK 30

Kegiatan
Bersama Lansia
RW :1
Bulan : Juni
Tahun : 2023
BALAS BROTOSENO RT 2
31 SUDARWATI 3578207011620001 31
RW 1
BALAS SADEWO UTARA RT 3
32 SUMARNI 3578205003590002 32
RW 1
33 SUMIATI 3578207006420055 33
RW 1
34 SUPARMAN 3578203008480001 BALAS RT 3 RW 1 34
35 SUPARMI 3578207006560040 DK. BALAS RT 1 RW 1 35

36 SUSRIANAH 3578206208590001 36
RW 1
37 SUTARTIK 3578204204570001 BALAS RT 2 RW 1 37
38 SUTRAMI 3578207006570046 BALAS RT 3 RW 1 38
39 SUWATI 3578207006590036 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 39

40 TARIJONO 3578202411520001 40
RW 1
41 WAGINTEN 3578205506440003 BALAS RT 1 RW 1 41
BALAS PUNTODEWO RT 2
42 WAKINI 3578207006630027 42
RW 1
43 WIWIK HENDRI ASTUTIK 3578206008610001 43
RW 1
44 YATMI 3578207112510001 44
RW 1
45 YAYUK UMIATI 3578205506650003 BALAS 45
46 MARIYAM 3578206002580001 BALAS RT 2 RW 1 46
47 SAMINAH 3578204507670002 BALAS RT 3 RW 1 47
48 YUMA TRIANA 3578205904740003 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 48
49 MARDIYAH 3578204910850001 BALAS RT 1 RW 1 49
50 MAMIK ERWANTI 3578205912690002 BALAS RT 2 RW 1 50
51 SULIMAH 3578206708740002 BALAS RT 2 RW 1 51
52 ISMIATI 3578206007730002 BALAS RT 3 RW 1 52
53 SRI SUMIATI 3578204204660001 BALAS RT 3 RW 1 53
Surabaya, 08 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina Tk I / IV B
19760229 200604 2 010
Kegiatan
Bersama Lansia
RW :1
Bulan : Juni
Tahun : 2023
1 ANANG SYAFIÌ 3578201205510001 BALAS 1
2 CHORIJAH 3578206806530001 BALAS RT 3 RW 1 2
3 DJUMAIYAH 357'8205408550001 BALAS 3
4 EMI 3578207006590038 BALAS RT 1 RW 1 4

BALAS GANG SADEWO
5 HASYIM HS 3578010106450001 5
UTARA NO.11
6 ISMIYAH 3578205011670004 BALAS 6
7 JAENI 3578206605610002 BALASKLUMPRIK 7
8 KANING 3578034404440001 KEDUNG BARUK BERINGIN 5 8
9 KARTIMAH 3578205508590001 BALAS 113 9

10 KASIYEM 3578204410440001 10
RW 1
11 KASMUNAH 3578207006600042 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 11
12 KORIYATI 3578206512600003 BALAS RT 3 RW 1 12

BALAS PUNTODEWO RT 2
13 MURTATIF 3578207006620044 13
RW 1
14 MUSNI 3578207006540043 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 14
15 NANIK SUPRIJANI 3578206801580001 BALAS RT 1 RW 1 15
16 NISWATIN 3578207006500044 BALAS GG.NAKULA/6 16

BALAS GANG SADEWO
17 NOELIYATI 3578014407480001 17
UTARA NO.11
18 NURUL HUDA 3578201702550004 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 18
19 RUPIATI 3578207006650034 BALAS RT 3 RW 1 19

20 SAKIANI 3578205606520001 20
RW 1
21 SATUNI 3578207006530036 BALAS RT 3 RW 1 21
22 SENIMAH 3578207005600003 BALAS RT 1 RW 1 22
23 SENITI 3578207006580048 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 23

24 SITI DJANATUN 3578207006550031 24
RW 1
25 SITI MUTMAINAH 3578205609640001 BALAS 25
26 SITI ROCHAYA 3578207006590041 BALAS NAKULA RT 3 RW 1 26
27 SITI ROKANI 3578206705650002 BALAS 27
28 SRIATIN 3578206809640001 BALAS RT 1 RW 1 28

BALAS SADEWO SELATAN
29 SRI HERDINA 3578206012550001 29
RT 3 RW 1
30 SUDARMI 3578207005540003 BALAS RT 2 RW 1 30
DAFTAR : Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
NAMA SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas
KODE SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.33
KODE REKENING : 5.1.02.01.01.0058
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
No. Kelurahan RW UKM/KSM tanggal pelaksanaan senam lansia Jumlah Peserta Jumlah Pesanan Jumlah Uang Pajak Daerah 10 % jumlah SPJ
1 Sidotopo I 05 Februari 2023 40
Sidotopo II UKM MeLati 10 Februari 2023 40 120 Rp 960,000 Rp 96,000 Rp 1,056,000
Ampel I 15 Februari 2023 40
2 Sidotopo III 01 Februari 2023 40
KSM Mawar 80 Rp 640,000 Rp 64,000 Rp 704,000
Ampel II 20 Februari 2023 40
3 Ampel III UKM Bougenvil 18 Februari 2023 40 40 Rp 320,000 Rp 32,000 Rp 352,000
Jumlah 240 240 Rp 1,920,000 Rp 192,000 Rp 2,112,000
Terbilang : Dua Juta Seratus Dua Belas Ribu Rupiah
Surabaya, (tanggal akhir kegiatan)

Lunas Dibayar tgl
…........................................... …........................................... …...........................................

pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan
NIP. NIP. NIP.
REKAP SPJ MAKANAN DAN MINUMAN AKTIVITAS LAPANGAN DALAM RANGKA KEGIATAN
SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA BULAN ….... TAHUN 2023
PUSKESMAS :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
No SPM :
Tgl SPM :
PAJAK DAERAH
NO NAMA PENYEDIA NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH SPM PPh 23 JUMLAH BERSIH
10 %
1 UKM Melati Rina 0386216452 1,056,000 96,000 19,200 940,800
2 Wati 0386216453 704,000 64,000 12,800 627,200

KSM Mawar
3 Ningsih 0386216454 352,000 32,000 6,400 313,600
UKM Bougenvil
JUMLAH 2,112,000 192,000 38,400 1,881,600
…........................................... …........................................... …...........................................

NIP. NIP. NIP.
NB :
1 Kolom jangan ditambah tambahin
2 Penulisan nominal sesuai EYD ( kasih titik )
3 Diberi jumlah total
4 Rekap ada dua (ada di sheet 1 dan sheet 2 dibuat dua2 nya, karena kolomnya beda )
REKAP TRANSFER SPJ MAKANAN DAN MINUMAN AKTIVITAS LAPANGAN DALAM RANGKA KEGIATAN
SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA BULAN ….... TAHUN 2023
PUSKESMAS :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
No SPM :
Tgl SPM :
NO NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH BERSIH TRANSFER

1 Rina 0386216452 940,800
2 Wati 0386216453 627,200
3 Ningsih 0386216454 313,600
JUMLAH 1,881,600
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
…........................................... …...........................................
pangkat/golongan pangkat/golongan
NIP. NIP.
Rekapitulasi PPh 23
Puskesmas :
Kode dan Nama Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Bulan :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
Dasar Pengenaan Jumlah

No Nama Penyedia Alamat a/n Pribadi NPWP/NIK Tarif (%)
Pajak PPH 23
1 UKM MELATI Sidotopo 3/53 Rina 44.018.160.0.606.000 960,000 2 19,200
2 Sidotopo 3/54 Wati 44.018.160.0.606.001 640,000 2 12,800

KSM Mawar
3 Sidotopo 3/55 Ningsih 44.018.160.0.606.002 320,000 2 6,400

UKM Bougenvil
JUMLAH 1,920,000 38,400
Keterangan : (KETERANGAN JANGAN DIPRINT)

1. Jika mempunyai NPWP, Potongan PPh 23 2%
2. Jika tidak mempunyai NPWP diisi dengan NIK, Potongan PPh 23 4%
KOP PUSKESMAS
Surabaya,
Nomor : (diisi) Kepada
Sifat : (diisi) Yth. Peserta Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Undangan di -
SURABAYA
Dengan hormat,
Dengan ini mengharap kehadiran peserta Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia untuk
hadir pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........
(Nama Kapus)
Pangkat
NIP. …..........................
JADWAL KEGIATAN SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA
PUSKESMAS ..............
BULAN ......... TAHUN 2023
TANGGAL
NO KELURAHAN RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sidotopo I √
II √
III √
Surabaya, (tgl sblm/pada hari H kegiatan)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama
Pangkat/gol
NIP
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
Sudah Terima Dari : PUSKESMAS …..............

Terbilang : ….............
Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
Kelurahan ............ RW .........
Puskesmas ........................ Pada Bulan ...................... Tahun 2023
Lunas Dibayar tgl

…........................................... …........................................... …...........................................

NIP. NIP. NIP.
Surabaya, (tanggal akhir kegiatan)

Penerima
Jumlah Uang : Rp. …................. (Materai, Nama pemilik UKM/KSM,

Stempel, alamat, No. Telp)
Ket : HARUS MEMAKAI KUITANSI ASLI

Surabaya,
Tuan : Puskesmas…...
Toko Jl. …............
Nota No. : (diisi nomor nota dr UKM)
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

…......... Orang Snack Rp 8,000 …...............
Pajak Daerah 10% …........
Jumlah Rp. …............
Tanda terima Hormat Kami
(nama petugas PKM tanda tangan) (Nama pemilik UKM/KSM,

Stempel, alamat, No. Telp)
KETERANGAN : HARUS MEMAKAI NOTA NCR

NOMOR NOTA HARUS DIISI
Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
RW :1
Bulan : Februari
Tahun : 2023

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Surabaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama
Pangkat/gol
NIP
KEGIATAN SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA
KELURAHAN …............. RW …..................
Hari …........................., Tanggal …....................
FOTO SNACK
FOTO PENYERAHAN SNACK
FOTO KEGIATAN SENAM

Juni Neww Format SPJ Snack Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juni Neww Format SPJ Snack Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Hadir Peserta Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia

No. Nama NIK Alamat Tanda Tangan

1 JUMAIYAH 3578207006490027 KLUMPRIK RT 4 RW 2 1

2 KAMA 3578207003570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 2

3 KASIARI 3578207006600062 KLUMPRIK RT 4 RW 2 3

4 KASNI 3578207004620004 KLUMPRIK RT 3 RW 2 4

5 KASRI 3578207006560045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 5

6 KODISAH 3522125507570005 KLUMPRIK 6

7 MAIMUNA 3578204705690002 KLUMPRIK RT 3 RW 2 7

8 MAR`AH 3578205205550001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 8

9 MARLIYAH 3578207005560001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 9

10 MISMAN 3578200410570002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 10

11 MISNAH 3578207006620057 KLUMPRIK RT 3 RW 2 11

12 MURNI 3578205010460001 KLUMPRIK RT 3 RW 2 12

13 NURIYATI 3578207004640001 KLUMPRIK 13

14 PAINING 3578207006600054 KLUMPRIK RT 4 RW 2 14

15 PONIMAN 3578203006530039 KLUMPRIK RT 3 RW 2 15

16 PONIMAN 3578203006450023 KLUMPRIK RT 4 RW 2 16

17 PONIMIN 3578203006450026 KLUMPRIK RT 4 RW 2 17

18 RENI 3578205908560002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 18

19 RUKATI 3578207005600002 KLUMPRIK RT 4 RW 2 19

20 RUKIYATI 3578205009540002 KLUMPRIK. NO. 132 20

21 RUSDI 3578203005550001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 21

22 SARIANI 3578207006580045 KLUMPRIK RT 4 RW 2 22

23 SARIDJAN 3578203006560018 KLUMPRIK 23

24 SATUKAH 3578206411630001 KLUMPRIK 24

25 SATUMAN 3578203006550061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 25

26 SATUMI 3578207006600061 KLUMPRIK RT 4 RW 2 26

27 SUGITO 3578201210610001 KLUMPRIK 27

28 SUHADI 3578200303530001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 28

29 SUKARDJO 3578200907570001 KLUMPRIK RT 4 RW 2 29

30 SUKARSIH 3578207006580052 KLUMPRIK 30

Surabaya, 03 Mei 2023

dr. Yessy Pebriaty Sukatendel

1 KSM Nakula Balas Nakula 8 RT 03 RW 01 Moh Alianto 61.341.300.4-618.000 880,000 2 17,600

2 UD Early Jl. Balas Klumprik RT 2 RW 2 Siskah 61.105.673.0-618.000 1,320,000 2 26,400

Jl. Karang Klumprik Barat V/14 RT

4 KSM.Sri Rejeki Jl. Manggala 21 RT 03 RW 03 Marsumi 57.613.742.6-618.000 440,000 2 8,800

JUMLAH 3,960,000 79,200

PUSKESMAS : BALAS KLUMPRIK

NO NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH BERSIH TRANSFER

1 Yuma Triana 1026072014 862,400

2 Siskah 1026076486 1,293,600

3 Suryani 1026062949 1,293,600

4 Marsumi 1026076982 431,200

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Yessy Pebriaty Sukatendel Dian Mahastuti R.A.K.W

PUSKESMAS : BALAS KLUMPRIK

1 KSM NAKULA YUMA TRIANA 1026072014 968,000 88,000 17,600 862,400

2 KSM UD. EARLY SISKAH 1026076486 1,452,000 132,000 26,400 1,293,600

3 KSM SERUNI SURYANI 1026062949 1,452,000 132,000 26,400 1,293,600

4 KSM SRI REJEKI MARSUMI 1026076982 484,000 44,000 8,800 431,200

JUMLAH 4,356,000 396,000 79,200 3,880,800

Tanggal pelaksanaan senam

1 Balas Klumprik I 09 Mei 2023 55

UD Early 06 Mei 2023 55 165 Rp 1,320,000 Rp 132,000 Rp 1,452,000

III Sri Rejeki 10 Mei 2023 55 55 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000

Jumlah 495 495 Rp 3,960,000 Rp 396,000 Rp 4,356,000

Surabaya, 17 Mei 2023

No. Nama NIK Alamat Tanda Tangan

PONDOK MARITIM INDAH

40 WIWIEK ANDAYANI 3578044601580012 PAKIS GELORA 2/10 40

Surabaya, 15 Mei 2023