Ts. Yth, :
Kami mohon dengan hormat bantuan untuk perawatan pada
pasien atas nama :
Nama : Susanti
Umur : 45 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kedurus Gg. 1/21, Kedurus Kota Surabaya
Anamnesa : -
Prasangka diagnosa : Covid-19
Keterangan lain : Pasien tidak memungkinkan untuk isolasi mandiri
Kepada Yth. :
RSPAL dr. Ramelan
Terima Kasih
Coollega