Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. TN Dengan Febris Hari ke-3 + ISK
Tanggal 09-11 April 2022 Di Ruang Rawat Inap RSU Famili Husada

Nama Mahasiswa : Sang Ayu Wini Anarky

NIM : C2121111
Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 09 april 2022 Pukul 08.30 wita
Tanggal Praktik : 04-30 April 2022

Paraf : wini

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 April 2022 Pukul 08.30 wita di
ruang rawat inap RSU Famili Husada. Data diperoleh dengan menggunakan
teknik wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
1. Identitas
a. Klien
Nama :”Ny. TN”
No. Rekam Medis : 02-79-08
Tempat/tgl lahir : Tulikup, 1 Juni 1953
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan terakhir : -
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kaja Kauh, Tulikup, Gianyar
Tgl. Masuk ke RS : Sabtu, 09 April 2022
 Diagnosis Medis : Febris Hr ke 3 + ISK
b. Penanggung Jawab
Nama :”Tn. LP”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Pendidikan Terakhir : DIII
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaja Kauh, Tulikup, Gianyar

2. Keluhan Utama
Nyeri pada saat buang air kecil disertai dengan demam
3. Genogram
 Gambar 1
Genogram Pada Keluarga Ny. WT dengan Febris Hr ke 3 + ISK
di Ruang Rawat Inap RSU Famili Husada
 Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan

= Klien
= Perempuan meninggal

= Laki-lakimeninggal

= Garis keturunan
= Tinggal serumah

4. Riwayat Kesehatan
Pasien datang diantar keluarga ke UGD RSU Famili Husada tanggal 09
April 2022 23.30 WITA. Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil
serta demam. Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengecek kondisi
dan keluhannya di RS atau Puskesmas. Pasien di ruang UGD diukur tanda-tanda
vital seperti TD: 130/70 mm/Hg, N : 110x/menit. S: 38,5 oC, RR : 20 x/menit,
kemudian pasien dilakukan pemasangan IVFD NaCl 0,9 % 500 ml dan pemberian
terapi Omeprazole 40 mg (IV), Sanmol flash 1000 mg (IV), pada saat di IGD
pasien sudah sempat dilakukan pemeriksaan tes penunjang seperti USG Urologi,
serta pemeriksaan darah. Setelah itu pasien dianjurkan oleh dokter untuk rawat
inap, keluarga menyetujui kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat inap.
Pasien tiba di ruang rawat inap tanggal 09 April 2022 pukul 08.30 WITA,
kemudian dilakukan pengkajian, dan observasi tanda-tanda vital di ruangan. TD :
120/70 mm/Hg, N : 100x/menit, S : 37,5 OC, RR : 20x/menit. Saat di ruang rawat
inap pasien mendapatkan observasi dan terapi obat IVFD NaCL 0,9 % 500 ml 16
tpm, Levofloxacin 1 x 500 mg(IV), Pantoprazole 1x 40 mg (IV), Sanmol flash 3 x
1000 mg(IV). Saat dikaji pasien mengatakan ingin terus BAK, buang air kecil
tidak terasa tuntas ,pasien juga mengeluh perut terasa tegang, nyeri pada perut
kanan dan kiri ,nyeri timbul saat akan BAK, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 5 dari 10, nyeri dirasakan hilang timbul serta akan membaik
apabila berbaring/ duduk istirahat, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan
pasien mengatakan demam dari 3 hari yang lalu, BAK Coklat keruh (+),BAK
pasir (-), Nyeri saat BAK (+), mual (-), muntah (-). Pasien mengatakan dirinya
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat. Riwayat imunisasi
pasien tidak ingat.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
Hipertensi, Diabetes dll.

c. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Permanen
Kamar : Keluarga pasien mengatakan terdapat 4 kamar tidur
dengan ukuran 3x3 m. Kamar pasien berisi satu jendela
untuk ventilasi. Pasien mengatakan merasa nyaman
dengan kamarnya
Kondisi tempat : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah cukup
tinggal rapi. Tidak terdapat sampah yang berserakan di sekitar
pekarangan rumah. Lantai rumah berupa keramik
Jumlah orang yang : 3 orang
tinggal dalam satu
rumah
Derajat privasi : Pasien memiliki ruang kamar sendiri untuk beristirahat

d. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat : Pasien mengatakan senang mejejaitan
Keanggotaan dalam : Pasien mengatakan saat masih muda aktif dalam
organisasi kegiatan banjar, PKK, dan lainnya, namun sekarang
sudah tidak lagi
Liburan/perjalanan : Keluarga pasien mengatakan jarang ikut melakukan
perjalanan jauh/liburan karena kondisi yang sekarang
 sudah usia

e. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan

Perawat/bidan/dokter/ : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
Fisioterapi mengecek kondisi dan keluhannya di Rumah
Sakit.Namun jika ada keluarga yang sakit maka akan
diajak ke Dokter Praktek atau Puskesmas.
Jarak dari rumah : + 1-1,5 km
Rumah sakit : Keluarga pasien mengatakan jika sakit dan harus
dirawat pasien memilih RSU Famili Husada, karena
jaraknya dekat dari rumah ± 1-2 km, pasien
mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya
Klinik : -
Pelayanan kesehatan : Terdapat dokter praktek dan Puskesmas dengan jarak
di rumah + 1-1,5 km dari rimah
Makanan yang : Pasien mengatakan mengambil makanan sendiri di
dihantarkan dapur rumahnya
Perawatan sehari-hari : Keluarga pasien mengatakan selama pasien sakit,
yang dilakukan keluarga rutin mengingatkan pasien untuk
keluarga mengkonsumsi obat dan memperhatikan asupan
nutrisi pasien
Kondisi lingkungan : Kondisi tempat tinggal pasien tampak rapi dan cukup
bersih

f. Deskripsi Hari Khusus

Pasien rutin kemerajan untuk melakukan persembahyangan baik di hari
raya maupun di hari biasa, setiap harinya pasien selalu menghaturkan
canang/sesajen di merajan rumah.

g. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya, keluarga mengatakan jika pasien sangat jarang memeriksakan
dirinya ke dokter atau Puskesmas. Keluarga pasien mengatakan, awalnya
pasien merasakan nyeri sejak 3 hari yang lalu BAK Coklat keruh (+), BAK
pasir (-), Nyeri saat BAK (+), mual (-), muntah (-), karena kondisi pasien tak
kunjung membaik akhirnya keluarga memutuskan mengajak pasien ke RSU
Famili Husadha. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit hingga ngamar di
rumah sakit.

h. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : CM, GCS : E4V5V6
c. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N = 100x/menit, S : 37,5o C, RR : 20 x/menit
d. IMT:
BB : 75 kg
TB : 160 cm
IMT : 29,29 kg/m² (preobese)

e. Integumen
S: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
O:
I: Warna kulit sawo matang, lesi (-), alergi (-), kemerahan (-)
P: Lembek, turgor kulit elastis, akral hangat, CRT<2 dtk

f. Kepala
S: Pasien mengatakan rambutnya sudah ubanan dan sering rontok
O:
I: bentuk normocephali, kebersihan kepala cukup, ketombe (-),
bekas luka pembedahan tidak ada, posisi kepala terhadap tubuh
masih tegak, persebaran rambut merata
 P: Nyeri tekan tidak ada, ubun-ubun datar, benjolan (-), hematoma
tidak ada,

g. Mata
S: Pasien mengatakan penglihatannya sudah kabur
O:
I: mata tampak simetris, bentuk bola mata simetris, konjungtiva
pucat (anemis), pupil isokor, massa tidak ada, penglihatan sedikit
kabur, visus 6/6 (pasien dapat menghitung jumlah jari tangan
perawat pada jarak 6 meter), katarak (-)
P: nyeri tekan (-),

h. Telinga
S: Pasien mengatakan pendengarannya masih bagus
O:
I: Bentuk simetris, lesi (-), serumen (+), pendengaran kurang baik
P: Nyeri tekan (-)

i. Hidung dan Sinus Pembau

S: Pasien mengatakan tidak ada masalah untuk penciumannya dan
bernafas
O:
I: Bentuk simetris, sekret (-), lesi (-), penciuman normal, septum
nasi intact, nafas cuping hidung (-)
P: nyeri tekan (-), benjolan (-)

j. Mulut dan Tenggorokan

S: Pasien mengatakan bibir terasa lembab
O:
I: Mukosa bibir lembab, sianosis (-), pergerakan lidah baik,
kebersihan gigi dan mulut cukup, gigi palsu (-),
P: benjolan (-)
 k. Leher
S: -
O:
I: Bentuk simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
teraba bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, lesi (-)
P: nyeri tekan (-), massa pada leher (-)
l. Payudara
S: Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada payudara
O:
I : Bentuk payudara kanan dan kiri simetris
P: tekstur lembek, tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan (-)
m. Pernafasan
S: Pasien mengatakan bernafas dengan baik, tidak ada masalah
O:
Inspeksi :
- Dada : Simetris, tidak ada bekas luka,
- Frekuensi nafas : teratur, 20 x/menit
- Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak ada
- Batuk berdahak : tidak ada
- Retraksi dada : tidak ada
Auskultasi :
-Suara Napas Tambahan : Tidak ada
Perkusi
Bunyi sonor pada paru-paru
Palpasi
Tidak terdapat benjolan, pergerakan dada simetris

n. Kardiovaskuler
S: Pasien mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada dada
O:
Inspeksi : Simetris
 Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler
Perkusi : Bunyi pekak
Palpasi : Tidak terdapat lesi, Nadi : 100x/menit, Kekuatan :
Kuat, Irama :Teratur

o. Gastrointestinal
S: Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian perutnya
O:
I : lesi (-), tidak tampak adanya dilatasi vena, kebersihan umbilicus
cukup
A: Bising usus (+) 6 x/menit.
P : Tidak teraba adanya massa, asites tidak ada, distensi tidak ada,
nyeri tekan (-)
P: suara perkusi timpani pada kuadran kiri atas dan pekan pada
kuadran kanan atas
p. Perkemihan
S: Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan dan kiri ,nyeri timbul
saat akan BAK dan setelahnya
O:-
I: Tidak terpasang kateter
P: Nyeri tekan (+), di kuadran 3 dan 4/bagian kandung kemih

q. Muskuloskeletal
S: -
O:
I: Lesi (-),
P: Sendi lutut teraba hangat

r. Sistem Saraf Pusat

S: -
O:
 I: Status mental dan emosi baik, suara pelo (-), anggota
gerak tubuh berkoordinasi dengan baik
P: Tonus Otot Normal, Ekstremita atas dan bawah

s. Reproduksi : Pasien merupakan seorang istri. Pasien dan suaminya

memiliki 2 orang anak.

i. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat berkomunikasi dan bersosialisasi
baik dengn keluarga maupun dengan masyarakat, meskipun pasien sudah
jarang untuk mengikuti kegiatan di Banjar namun terkadang pasien suka
bercanda dan mengobrol dengan tetangga disekitar rumah
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Pasien mengatakan mengalami kesulitan tidur nyeri pada perut kanan
dan kiri
 Apakah klien sering merasa gelisah?
Pasien mengatakan merasa gelisah jika nyeri timbul
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri?
Pasien mengatakan tidak pernah murung
 Apakah klien sering was-was dan khawatir?
Pasien mengatakan khawatir jika nyerinya tak kunjung hilang

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak,
Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu
 Ada atau banyak pikiran? Ada, memikirkan kesehatan diri sendiri dan
keluarga
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Tidak ada
  Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan : MASALAH EMOSIONAL Ny.TN : Posititf (+)

c. Spiritual
Pasien mengatakan bahwa pasien rajin melakukan persembahyangan
kemerajan, setiap hari menghaturkan canang, dan jika hari raya besar ikut
melakukan persembahyangan dengan anaknya

j. Pengkajian Fungsional Klien

Modifikasi Indeks Barthel

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makan Frekuensi: 3x/hari

5 10 (√) Jumlah: 1/2 porsi
Jenis: bubur, lauk,sayur

2 Minum Frekuensi: 6-8 x/hari

Jumlah: 200-250 ml
Jenis: air mineral

Saat pengkajian pasien

mengatakan minum air 5-

5 10 (√) 6 gelas per hari (1 gelas =

200 cc). Pasien juga
mengatakan sering
mengkonsumsi teh saat
sedang menonton tv atau
mejaitan
3 Berpindah dari kursi roda ke
5 15 (√)
tempat tidur/ sebaliknya

4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi: 1-2 kali/hari

menyisir rambut, menggosok 5 5(√)
gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci Saat pengkajian pasien

pakaian, menyeka tubuh, mengatakan dalam
menyiram) melakukan aktivitas
sehari-hari seperti mandi,
5 10 (√) berpindah ke kamar kecil,
berpakaian, dan makan
pasien dibantu sebagian
orang.

6 Mandi 5 15(√) Frekuensi: 1-2 kali/hari

7 Jalan di permukaan datar 0 5 (√)

8 Naik turun tangga 5 10 (√)

9 Menggunakan pakaian 5 10 (√)

10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1-2 kali/hari

5 10 (√)
Konsistensi: lembek

11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 6-8kali/hari

5 10 (√)
Warna: kuning kecoklatan

12 Olahraga/latihan Frekuensi: 3 x/minggu

5 10(√) Jenis: jalan-jalan disekitar
halaman rumah

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 (√) Frekuensi: setiap hari

luang Jenis: Saat pengkajian
 pasien mengatakan jarang
berpergian ke tempat-
tempat wisata karena
lebih suka jalan-jalan di
sekitar rumah dan
bercengkrama dengan
keluarganya

Skor Total 130

Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan total

Kesimpulan:
Pasien termasuk dalam kategori mandiri dalam mlakukan aktivitas sehari-
hari

k. Pengkajian Status Mental dan Kognitif

1. Mini – Mental State Exam (MMSE) :
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 3 Menyebutkan dengan benar:
a. Tahun 2021
b. Musim tidak tahu
c. Bulan Juli
d. Tanggal 19
e. Hari tidak tahu
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
a. Negara Indonesia
b. Provinsi Bali
c. Kota Gianyar
 d. Desa Tulikup
e. Alamat : Kaja Kauh Tulikup
3 REGISTRASI 3 3 Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang
berbeda kelompoknya selang 1 detik
(misal apel, uang, meja), kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
a. Objek Meja
b. Objek TV
c. Objek Gelas
4 ATENSI DAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
KALKULASI kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
a. 93 ………..
b. 86 ………..
c. 79 ………..
d. 72………..
e. 65 ………..
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila
benar 1 poin untuk 1 objek
6 BAHASA 2 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

1 0 Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”

3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
letakkan di lantai”
a. Ambil kertas
 b. Lipat dua
c. Letakkan di lantai

1 1 Minta klien membaca dan melakukan

yang dibacanya:
“Pejamkanlah mata anda”

1 0 Minta klien untuk menulis satu kalimat

secara spontan

1 0 Minta klien menyalin gambar

Nilai Total 25

Interpretasi hasil :
0-10 : fungsi kognitif global buruk
11-20 : fungsi kognitif global sedang
21-30 : fungsi kognitif global masih relative baik
Kesimpulan:
Jumlah skor yang diperoleh pasien yaitu 25, maka pasien termasuk dalam
kategori fungsi kognitif global masih relative baik.

2. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam
seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan 0
YA TIDAK*
hidup anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 0
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini 0
YA* TIDAK
hampa?
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan 0
YA TIDAK*
dimasa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan 1
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan YA* TIDAK
keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa 0
YA TIDAK*
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu 1
YA* TIDAK
hal buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa 1
YA TIDAK*
gembira?
10 Apakah anda sering kali merasa tak 0
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah 0
YA* TIDAK
dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal 0
dirumah daripada keluar rumah dan YA* TIDAK
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda sering kali 0
YA* TIDAK
mengkhawatirkan masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan 1
YA* TIDAK
daya ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih 0
YA TIDAK*
hidup saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih 0
YA* TIDAK
dan putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat 0
YA* TIDAK
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa 0
YA* TIDAK
lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini 1
YA TIDAK*
penuh tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh 1
YA TIDAK*
energi?
22 Apakah menurut anda keadaan yang 0
YA* TIDAK
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang 1
YA* TIDAK
lain lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah 0
YA* TIDAK
hanya karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 0
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 1
27 Apakah anda bangun pagi dengan YA TIDAK* 0
 perasaan menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam 0
YA TIDAK*
mengambil suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih 0
YA TIDAK*
sebagaimana biasanya?
TO 8
TAL

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin

Interpretasi hasil:
0-9 : normal
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat

Kesimpulan:
Skor pengkajian depresi untuk Ny.TN adalah 8 : normal

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

a. Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 09 April 2022 Pukul 02.21 WITA
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Lekosit (WBC) H 12.39 10ˆ3/uL 4.00-10.00
Eritrosit (RBC) 4.76 10ˆ6/uL 3.50-5.50
Hematocrit (HCT) 44.2 % 37.0-54.0
MCH H 31.7 Pg 27.0-36.0
Trombosit (PLT) L 146 10ˆ3/uL 150-450
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu H 196 mg/dL 80-120
Ureum H 68.3 mg/dL 18-55
Creatinin H 1.36 mg/dL 0.7-1.2
SGOT 25 U/L <35
SGPT 23 U/L <41
URINE
LENGKAP
Warna Kuning
kecoklatan
 keruh
pH/Reaksi L 5.5 6.0-6.5
SEDIMEN
URINE
Eritrosit H 10-20 /LPB <2
Lekosit H 3-5 /LPB 0-5

c. Radiologi Tanggal 09 April 2022

USG Urologi: Cystitis

16. Terapi Medis

No. Nama Obat Frekuensi x Fungsi Cara

Dosis
1 Infus Nacl 0,9% 16 tetes per menit Rehidrasi dan jalur intravena
obat intravena
2 Levofloxacin 1 x 500 mg Sebagai antibiotik intravena
3 Sanmol flash 3 x 1000 mg Sebagai antipiretik dan intravena
analgetik
4 Pantoprazole 1 x 40 mg Sebagai inhibitor yang intravena
menghambat sekresi
asam lambung berlebih

ANALISA DATA
Nama : Ny. TN Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Usia : 68 tahun Tgl : 09 April 2022

No Tgl/Jam Data (Sign/Symptom) Masalah Penyebab

 (Problem) (Pathway)
1 Sabtu 09 Data Subyektif : Nyeri Akut Mikroorganisme masuk
April 2022 - Pasien mengatakan nyeri dirasakan lewat mulut
Pukul 08.30 ketika buang air kecil, dan setelahnya Berkembang di usus
wita - Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama pleg player
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan di
Kuman mengeluarkan
daerah perut sebelah kanan dan kiri
endotoksin
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul
Bakteremia primer tidak di
fagosit
Data Obyektif :
- Pasien tampak gelisah
Bakteremia sekunder masuk
- Pasien tampak menahan nyeri
ureter
- Tekanan darah: 120/70 mmHg,
Suhu: 37,50 C, Nadi: 100 x/menit,
Iritasi Uretral
Pernafasan: 20 x/menit,
- Nyeri skala 5 dari skor 0-10 (numeric Oliguria
scale)
Gangguan eliminasi urin
Peradangan

Peningkatan
frekuensi/dorongan
kontraksi uretral

Depresi syaraf perifer

Nyeri Akut
2 Sabtu, 09 Data Subjektif : Hypertermi Akumulasi etiologi dan
faktor resiko infeksi
April 2022 Pasien mengatakan deman dari 3 hari yang
mikroorganisme,
Pukul 08.30 lalu dan nyeri saat BAK penggunaan steroid jangka
panjang, usia lanjut,
wita
anomali saluran kemih,
Data Objektif: cidera urethra,
↓
- Tekanan darah: 120/70 mmHg,
Berkembang di usus
Suhu: 37,50 C, Nadi: 100 x/menit,
terutama pleg player
Pernafasan: 20 x/menit,
↓
- Akral Hangat
Kuman mengeluarkan
endotoksin
↓
Bakteremia primer
↓
Tidak di fagosit
↓
Bakteremia skunder
↓
Hipotalamus
↓
Menekan termoregulator
↓
Hypertermia
3 Sabtu, 09 Data Subyektif : Gangguan Peningkatan tekanan di
April 2022 - Pasien mengatakan sejak 3 hari yang Eliminasi Urin Vesika Urinaria
Pukul 08.30 lalu sebelum masuk rumah sakit sudah Penebalan dinding vesika
wita mulai muncul keluhan ingin terus BAK, urinaria
buang air kecil tidak tuntas serta warna
Penurunan kontraksi otot
kencing coklat keruh
vesika urinaria

Data Obyektif :
Sulit berkemih
- Tampak distensi pada perut depan
bawah (kuadran 3 dan 4)
- Hasil USG Urologi: Cystitis, Gangguan Eliminasi Urin
- Tekanan darah: 120/70 mmHg,
Suhu: 37,50 C, Nadi: 100 x/menit,
Pernafasan: 20 x/menit,
Pasien mengatakan BAK 6-8x/hari
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama : Ny. TN Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Usia :68 tahun Tgl : 09 April 2022
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi

1 09 April 2022 Nyeri akut b.d agen injuri (biologi)

Pukul 08.30 d.d Pasien mengatakan nyeri
wita dirasakan ketika buang air kecil,
Pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul,
Pasien mengatakan nyeri dirasakan di
daerah perut sebelah kanan dan kiri,
Pasien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul, Pasien tampak gelisah,
Pasien tampak menahan nyeri,
Tekanan darah: 120/70 mmHg, Suhu:
37,50 C, Nadi: 100 x/menit,
Pernafasan: 20 x/menit,skala 5 dari
skor 0-10

2 09 April 2022 Hipertermia b.d penyakit d.d Pasien

Pukul 08.30 mengatakan deman dari 3 hari yang
wita lalu dan nyeri saat BAK
Tekanan darah: 120/70 mmHg, Suhu:
37,50 C, Nadi: 100 x/menit,
Pernafasan: 20 x/menit,
Akral hangat
3 09 April 2022 Gangguan eliminasi urine b.d
Pukul 08.30 obstruksi mekanik pada kandung
wita kemih d.d Pasien mengatakan sejak 3
hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit sudah mulai muncul keluhan
ingin terus BAK, buang air kecil tidak
tuntas serta warna kencing coklat
keruh, Tampak distensi pada perut
depan bawah (kuadran 3 dan 4), Hasil
USG Urologi: Cystitis, Tekanan
darah: 120/70 mmHg, Suhu: 37,50 C,
Nadi: 100 x/menit, Pernafasan: 20
x/menit,
Pasien mengatakan BAK 6-8x/hari
 C. PERENCANAAN
Nama : Ny. TN Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Usia :68 tahun Tgl : 09 April 2022

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/Paraf

1 Nyeri akut b.d agen injuri Setelah diberikan asuhan NIC Label :
(biologi) d.d Pasien keperawatan selama 3x24 jam Pain Management
mengatakan nyeri dirasakan diharapkan nyeri pasien dapat 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Mengetahui kualitas
ketika buang air kecil, berkurang dengam kriteria nyeri
Pasien mengatakan nyeri hasil: 2. Observasi KU dan TTV 2. Mengetahui
dirasakan seperti ditusuk- NOC Label : perkembangan
tusuk benda tumpul, Pasien Pain Control pasien
mengatakan nyeri dirasakan 1. Nyeri pasien berkurang 3. anjurkkan tirah baring jika 3. Meminimalkan
di daerah perut sebelah dengan skala 0-1 terasa nyeri. stimulus/meningkat
kanan dan kiri, Pasien 2. Pasien mampu kan relaksasi.
mengatakan nyeri dirasakan mengidentifikasikan 4. Berikan tindakan 4. Tindakan yang
hilang timbul, Pasien aktivitas yang menambah nonfarmakologi seperti pijat menurunkan
tampak gelisah, Pasien maupun mengurangi punggung dan leher, teknik tekanan vascular
 tampak menahan nyeri, nyeri relaksasi (panduan imajinasi, serebral dan yang
Tekanan darah: 120/70 3. Tekanan darah : distraksi) dan aktivitas waktu memperlambat/me
mmHg, Suhu: 37,50 C, 120-139/80-89 mmHg senggang. mblok respon
Nadi: 100 x/menit, simpatis efektif
Pernafasan: 20 dalam
x/menit,skala 5 dari skor 0- menghilangkan
10 nyeri

2 Hipertermia b.d penyakit Setelah diberikan asuhan NIC Label : 1. Peningkatan suhu
d.d nyeri pada saat buang air keperawatan selama 3 x 24 Fever Treatment menunjukkan proses
kecil disertai dengan jam diharapkan suhu tubuh 1. Memonitor suhu tubuh, penyakit infeksius akut.
demam, Tekanan darah: normal, dengan kriteria hasil: tekanan darah, denyut nadi, Menggigil sering
120/70 mmHg, Suhu: 37,50 NOC Label : dan respirasi rate secara mendahului puncak
C, Nadi: 100 x/menit, Thermoregulation berkala. suhu.
Pernafasan: 20 x/menit, 1. Suhu tubuh pasien dari 2. Vasodilatasi
2. Memberikan kompres hangat.
Akral hangat skala 4 (ringan) ke skala pembuluh darah
5 normal (36-37,5˚C) 3. Menganjurkan pasien untuk dapat membantu
mempertahankan asupan mengurangi demam.
2. Melaporkan rasa nyaman
cairan adekuat.
dari skala 4 (ringan) ke 3. Untuk mencegah
 skala 5 normal 4. Melakukan Kolaborasi dehidrasi akibat
pemberian obat antipiretik penguapan cairan
3. Tidak menggigil dari
Sanmol Flash 3 x 1000 mg karena suhu tubuh
skala 4 (ringan) ke skala
(IV) yang tinggi.
5 normal
4. Digunakan untuk
NOC Label : Vital Signs
mengurangi demam
1. Suhu : 36-37±0,5˚C
dengan aksi
2. Nadi: 60-100x/menit sentralnya pada
hipotalamus.
3. RR: 16-20 x/menit

4. TD: 120/80 mmHg

3 Gangguan eliminasi Setelah diberikan asuhan NIC Label :

urine b.d obstruksi keperawatan selama 3x24 jam Urinary Retention Care 1. Mengetahui
1. Lakukan penilain kemih
mekanik pada kandung diharapkan gangguan karakteristik
yang komprehensif
kemih d.d Pasien eliminasi urin berkurang urin pasien
berfokus pada
mengatakan sejak 3 hari dengan kriteria hasil: 2. Mengetahui
NOC Label : inkontinensia
yang lalu sebelum masuk adanya efek
rumah sakit sudah mulai Urinary elimination 2. Memonitor efek dari samping
muncul keluhan ingin Urinary continence obat-obatan yang penggunaan
terus BAK, buang air 1.Kandung kemih diresepkan obat
kecil tidak tuntas serta kosong secara penuh 3. Stimulasi reflex bladder 3. Meningkatkan
warna kencing coklat 2.Tidak ada residu dengan kompres dingin reflex bladder
keruh, Tampak distensi >100-200 cc pada abdomen 4. Memberikan
pada perut depan bawah 3.Intake cairan dalam 4. Sediakan waktu untuk kesempatan
(kuadran 3 dan 4), Hasil rentang normal mengosongkan kandung pasien BAK
USG Urologi: Cystitis, 4.Bebas dari ISK kemih lebih lama
Tekanan darah: 120/70 5.Tidak ada spasme 5. Pantau asupan dan 5. Mencegah
mmHg, Suhu: 37,50 C, bladder keluaran terjadinya syok
Nadi: 100 x/menit, 6. Pantau tingkat distensi 6. Mengetahui
Pernafasan: 20 x/menit, kandung kemih dengan tingkat distensi
Pasien mengatakan BAK palpasi dan perkusi 7. Digunakan
6-8x/hari 7. Kolaborasi pemberian sebagai
obat antibiotic
-Levofloxacin 1x 500
mg (IV)
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. TN Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Usia :68 tahun Tgl : 09-11 April 2022
No Hari, Tanggal/Jam Dx Kep Implementasi Respon Klien Nama/ TTD
1 Sabtu, 09 April 2022 1,2,3 -Mengobservasi KU dan TTV Data Subjektif Wini
Pukul 08.30 wita pasien Pasien mengatakan sejak 3 hari
-Memonitor suhu tubuh, yang lalu sebelum masuk rumah
tekanan darah, denyut nadi, sakit sudah mulai muncul keluhan
dan respirasi rate secara ingin terus BAK, buang air kecil
berkala. tidak tuntas serta warna kencing
- Melakukan penilain kemih coklat keruh, namun kondisi
yang komprehensif berfokus membarat dan disertai dengan
pada inkontinensia demam
- Memantau tingkat distensi Data Obyektif :
kandung kemih dengan Pasien mengatakan BAK terasa
palpasi dan perkusi tidak tuntas, Pasien tampak gelisah
dan menahan nyeri, Tekanan
darah: 120/70 mmHg, Suhu: 37,50
 C, Nadi: 100 x/menit, Pernafasan:
20 x/menit, skala 5 dari skor 0-10,
Akral Hangat, Tampak distensi
pada perut depan bawah (kuadran
3 dan 4), Hasil USG Urologi:
Cystitis, Pasien mengatakan BAK
6-8x/hari.
10.00 wita 1,2,3 -Memberikan kompres DS : wini
hangat. Keluarga pasien mengatakan akan
memberikan kompres hangat
-Menganjurkan pasien untuk
DO :
mempertahankan asupan
Pasien nampak kooperatif dan
cairan adekuat.
mengikuti anjuran perawat untuk
Memberikan tindakan di kompres hangat dan mengikuti
nonfarmakologi seperti pijat langkah-langkah anjuran dokter
punggung dan leher, teknik untuk meningkat asupan cairan
relaksasi (panduan imajinasi, serta tindakan nonfarmakologi
distraksi) dan aktivitas waktu (Teknik relaksasi)
senggang.
 -Stimulasi reflex bladder
dengan kompres dingin pada
abdomen.

12.30 wita 1,2,3 -Menganjurkan pasien untuk DS : wini

mempertahankan asupan Pasien mengatakan mau
cairan adekuat. melakukan anjuran tersebut
DO :
-Melakukan tindakan
Obat masuk, alergi (-)
kolaborasi pemberian obat:

 Sanmol Flash 1000

mg (IV)
 Levofloxacin 500 mg
(IV)
 Pantoprazole 40gr
(IV)
2 Minggu, 10 April 1,2,3 -Mengobservasi KU dan TTV DS : wini
2022 pasien -Pasien mengatakan kini
Pukul 08.00 Wita -Memonitor suhu tubuh, nyerinya lebih berkurang, saat
tekanan darah, denyut nadi, kencing pasien mengatakan harus
dan respirasi rate secara diam lebih lama di WC, pasien
berkala. BAK hari ini baru 3 kali, pasien
- Sediakan waktu untuk minum kurang lebih 1 gelas air
mengosongkan kandung pagi ini
kemih DO :
-Pantau asupan dan keluaran - Pasien tampak tenang
- TD: 110/70 mmHg, N:
90x/menit, RR: 18x/menit,
Suhu: 36 C
08.10 wita 1 -Menyarankan pasien DS : - wini
untuk melakukan Teknik
DO :
relaksasi nafas dalam
Pasien kooperatif, pasien sudah
melakukan teknik relaksasi
 nafas dalam
12.00 wita 3 -Menganjurkan pasien untuk DS : wini
mempertahankan asupan Pasien mengatakan mau
cairan adekuat. melakukan anjuran tersebut
DO :
Pasien kooperatif

12.30 wita 1,2 -Melakukan tindakan DS : wini

kolaborasi pemberian obat: -
DO :
Sanmol Flash 1000 mg (IV)
Obat masuk, alergi (-)
Levofloxacin 500 mg (IV)
Pantoprazole 40gr (IV)

13.00 wita 1,2,3 Lakukan penilain kemih DS : wini

yang komprehensif berfokus Pasien mengatakan BAK mulai
pada inkontinensia bisa terasa agak sedikir tuntas,
anyang-anyangan berkurang
DO :
 Pasien tampak tenang, BAK 4-6
kali
3 Senin, 11 April 2022 1,2,3 - Mengkaji keluhan DS : wini
Pukul 08..00 Wita pasien - Pasien mengatakan nyeri
- Lakukan penilain kemih mulai berkurang, badannya
yang komprehensif sudah tidah panas lagi, BAK
berfokus pada sudah tidak anyang-
inkontinensia anyangan, pasien
- Memonitor tingkat nyeri mengatakan baru BAK 1 kali
pagi ini dan terasa tuntas
DO :
- Pasien tenang
- Skala nyeri 2 (0-10)
- TD 120/80 mmHg, RR
18x/menit, Suhu 36,4°C,
nadi 88x/menit
08.45 wita 3 Pantau tingkat distensi DS : - wini
kandung kemih dengan
DO :
palpasi dan perkusi
 Distensi abdomen (-)
12.30 wita 1,2,3 -Melakukan tindakan DS : wini
kolaborasi pemberian obat: -
DO :
Sanmol Flash 1000 mg (IV)
Obat masuk, alergi (-)
Levofloxacin 500 mg (IV)
Pantoprazole 40gr (IV)

12.45 wita 2,3 Menganjurkan keluarga DS : wini

pasien untuk meningkatkan -
asupan cairan yang DO :
adekuat Keluarga pasien tampak
memperhatikan anjuran yang
diberikan
13.00 wita 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : wini
pasien mengatakan nyeri saat
BAK sudah menurun, Pasien
mengatakan sudah sempat kencing
3 kali, pasien mengatakan tegang
pada perut menurun

DO :
- Nyeri skala 2(0-10),
- Tampak keadaan umum pasien
membaik
- Kesadaran compos mentis
- Gelisah menurun
- Tekanan Darah : 120/70
Suhu : 36,70C
Nadi : 84x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
 EVALUASI
Nama : Ny. TN Ruang : Rawat Inap RSU Famili Husada
Usia :68 tahun Tgl : 11 April 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Senin, 11 Nyeri akut b.d agen injuri (biologi) S : wini
April 2022 d.d Pasien mengatakan nyeri pasien mengatakan nyeri saat BAK
14.00 wita dirasakan ketika buang air kecil, sudah menurun,
Pasien mengatakan nyeri dirasakan O :
seperti ditusuk-tusuk benda - Nyeri skala 2(0-10),
tumpul, Pasien mengatakan nyeri - Tampak keadaan umum pasien
dirasakan di daerah perut sebelah membaik
- Kesadaran compos mentis
kanan dan kiri, Pasien mengatakan
- Gelisah menurun
nyeri dirasakan hilang timbul,
- Tekanan Darah : 120/70
Pasien tampak gelisah, Pasien
Suhu : 36,70C
tampak menahan nyeri, Tekanan
Nadi : 84x/menit
darah: 120/70 mmHg, Suhu: 37,50
Pernafasan: 20 x/menit
C, Nadi: 100 x/menit, Pernafasan:
20 x/menit,skala 5 dari skor 0-10 A : Nyeri akut teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Motivasi teknik relaksasi napas
dalam dan distraksi apabila nyeri
kembali dirasakan

2 Senin, 11 Hipertermia b.d penyakit d.d nyeri S: Pasien mengatakan suhu tubunya wini
April 2022 pada saat buang air kecil disertai sudah membaik
14.00 wita dengan demam, Tekanan darah: - O:
120/70 mmHg, Suhu: 37,50 C, - Akral hangat, Tekanan Darah :
Nadi: 100 x/menit, Pernafasan: 20 120/70, Suhu : 36,70C
x/menit, Nadi: 84x/menit, Pernafasan: 20
Akral hangat x/menit
A: Hipertermi teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien,
 persiapan pasien pulang
Anjurkan pasien mempertahankan
asupan cairan yang adekuat

3 Senin 11 Gangguan eliminasi urine b.d S: wini

April 2022
obstruksi mekanik pada kandung Pasien mengatakan sudah sempat
14.00 wita
kemih d.d Pasien mengatakan kencing 1 kali, pasien mengatakan
sejak 3 hari yang lalu sebelum tegang pada perut menurun
masuk rumah sakit sudah mulai O:
muncul keluhan ingin terus BAK,
Tampak warna urin kuning jernih
buang air kecil tidak tuntas serta
A:
warna kencing coklat keruh,
Gangguan Eliminasi Urine teratasi
Tampak distensi pada perut depan
P:
bawah (kuadran 3 dan 4), Hasil
observasi karakteristik urine dan
USG Urologi: Cystitis, Tekanan
berkemih, motivasi minum air putih ,
darah: 120/70 mmHg, Suhu: 37,50
dan kurangi minum pada malam hari
C, Nadi: 100 x/menit, Pernafasan:
20 x/menit,