Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien : Ny. Nama Pasien : Ny.

Umur : Thn Umur : Thn

Alamat : Alamat :

Jenis Suntikan : 1) KB 1 Bulan Jenis Suntikan : 1) KB 1 Bulan

2) KB 3 Bulan 2) KB 3 Bulan

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal


No Paraf No Paraf
Suntikan Kembali Suntikan Kembali

1 Ztr. Diand 1 Ztr. Diand

2 Ztr. Diand 2 Ztr. Diand

3 Ztr. Diand 3 Ztr. Diand

4 Ztr. Diand 4 Ztr. Diand

5 Ztr. Diand 5 Ztr. Diand

Nama Pasien : Ny. Nama Pasien : Ny.

Umur : Thn Umur : Thn

Alamat : Alamat :

Jenis Suntikan : 1) KB 1 Bulan Jenis Suntikan : 1) KB 1 Bulan

2) KB 3 Bulan 2) KB 3 Bulan

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal


No Paraf No Paraf
Suntikan Kembali Suntikan Kembali

1 Ztr. Diand 1 Ztr. Diand

2 Ztr. Diand 2 Ztr. Diand

3 Ztr. Diand 3 Ztr. Diand

4 Ztr. Diand 4 Ztr. Diand

5 Ztr. Diand 5 Ztr. Diand


KARTU KONTROL PASIEN

Nama Pasien : Ny.

Umur : Thn

Alamat :

Tanggal
No Anamnesa Diagnosa Therapy Ka/Ku
Berobat

KARTU KONTROL PASIEN

Nama Pasien : Ny.

Umur : Thn

Alamat :

Tanggal
No Anamnesa Diagnosa Therapy Ka/Ku
Berobat

Anda mungkin juga menyukai