PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
RSUD NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo - Muntilan KM 0,3, Banguncipto, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (Hunting) 0274-2890651, IGD 0274-1890181, Fax. 0274-2890180
Website : rsnas.kulonprogokab.go.id Email : rsnas@kulonprogokab.go.id, rsudnas@gmail.com

RESUME MEDIS IGD

No . 396320/396320

No RM : 083642 Klinik : IGD

Nama : WATINEM (P) Tgl Periksa : 12-09-2022
Tgl Lahir : 15-09-1929 Cara Masuk : Sendiri
Cara Bayar : BPJS

Alergi Obat
Alergi Makanan
Riwayat Obat
Riwayat Penyakit
pasien datang dedngan keluhan sesak napas sejak 6 jam SMRS. Keluhan sesak
dirasa memberat kemudian pasien ke RS. keluhan disertai batu pilek sejak 1
minggu SMRS, sudah minum obat batuk, sempat membaik namun kemudian
keluhan muncul kembali.
makan dan minum pagi berkurang.

S Keluhan pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi kontrol rutin, dan
minum obat tiap hari, amun 1 minggu ini obat habis dan pasien tidak minum
obat.

Riw perjalanan luar kota (-). Riwayat dikunjungi orang dari luar kota (-). Riwayat
kontak dengan kasus konfirm COVID (-)
Vaksinasi covid 19: tidak layak vaksin

12-09-2022 18:11
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
RSUD NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo - Muntilan KM 0,3, Banguncipto, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (Hunting) 0274-2890651, IGD 0274-1890181, Fax. 0274-2890180
Website : rsnas.kulonprogokab.go.id Email : rsnas@kulonprogokab.go.id, rsudnas@gmail.com

KU: CM E4V5M6, tampak sesak napas

TD 110/68
HR 118
RR 31
t 36
SpO2 71 -> NRM 10lpm 79%
Mata CA -/-, SI-/-
Pulmo: SDV (+/+), Wh (-/-), RBK (+/+), gargling +
Cor: BJ I-II int N, reguler, bising (-)
Abdomen: BU (+) N, timpani, supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk

TTV post suction 13:55:

KU: CM E4V5M6, tampak sesak napas
TD 100/70
HR 119
RR 34
t 36,9
SpO2 NRM 15lpm 81%
Pemeriksaan Fisik

O TTV sebelum nebu

KU: CM E4V5M6, tampak sesak napas
TD 94/34 (56)
HR 119
RR 34
t 36,9
SpO2 NRM 15lpm 81%

TTV sesudah nebu dan loading

KU: CM E4V5M6, tampak sesak napas
TD 120/74 (89)
HR 106
RR 34
t 36,9
SpO2 NRM 15lpm 96%

TTV 14.35
SpO2: 98% NRM 10lpm
BB TB TD Heart Rate RR Temp
Vital Sign
110/68 118 Kali 31 Kali 36oC

obs dyspnea ec bronchopneumonia

A Diagnosa asidosis Gagal nafas tipe 1

12-09-2022 18:11
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
RSUD NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo - Muntilan KM 0,3, Banguncipto, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (Hunting) 0274-2890651, IGD 0274-1890181, Fax. 0274-2890180
Website : rsnas.kulonprogokab.go.id Email : rsnas@kulonprogokab.go.id, rsudnas@gmail.com

O2 NRM 10lpm
suction lendir
inj. resfar 1200 (13.35)
Tindakan Nebulizer ventolin 1 : flexotide 1 (13.35)
inj. lansoprazole (13.50)
loading NaCl 250 ml (14.14)

Jawaban dr IIn,SpPD :
- Oksigen nrm 12 lpm
- Diit lunak
- Nebul ventolin flixotid /6 jam
- Inj mp 62,5 mg/12 jam iv
- Inj ceftazidim 1gr/8 jam drip dlm ns 100 cc jika reaksi alergi stop
- Inj lansoprazol 1amp/12 jam
- Resfar inj 1200 mg/24 jam
P - Inj furosemid 1amp/24 jam
- parasetamol flash 1gr/8 jam
- Cek dahak gene expert

Rencana - Suction lendir berkala

- Edukasi keluarga
- Agd asidosis Gagal nafas tipe 1
- Eval ttv pengawsasan
- Mhn konsul span

Jawaban dr Iqbal,Sp.An :
- rawat ICU back up ventilator
- head up 30 derajat
- oksigenasi NRM 10-15 lpm target SpO2 diatas 95%
- cek ulang AGD 2 jam setelah intervensi NRM (di ICU aja ceknya)
- IVFD RL 40 cc per jam
- edukasi keluarga rawat ICU sampai dengan intubasi
Kelanjutan : Rawat Inap

Kulon Progo, 12 September 2022

Nova Sari Nur Salamah, dr.

12-09-2022 18:11