Laporan Jaga

22 November 2019
Konsulan : dr. Fitri Hapsari, Sp.An
TR/BM/ZF/NQ/PH/EN/RT/ZQ
 LAPORAN RESUS
No Nama Diagnosa Keterangan
 Laporan OK IGD
1 Tn. W 81 Post laparotomi + Kolelitiasis IIIE HCU
th Pro: Relaparotomi explorasi

2 Tn. T 33 OF Femur S, CF collum femur, OF IIE Bangsal

th tibia fibulla S
Pro: Cito debridement + ORIF tibia
Fibulla
3 Ny. D 60 ICH Ganglia Basal IIIE ICU
th Pro: Craniotomi explorasi

4 Ny. I 27 G1 P0 A0 39 minggu dengan fetal IIE Bangsal

th distress, riw. SLE
Pro: SCTP-EM
 Laporan OK IGD
5 Ny. S 32 th G2 P0 A0 KPD 8jam IIE Bangsal
Pro: SCTP-EM + insersi IUD

6 Tn. S 61th SDH Kronis Bifrontal, IIIE HCU

Hemiparese
Pro: Craniotomi Burrhole
IDENTITAS ANAMNESA
Nama: • Anamnesa :
Ny. I, 27 th Seorang wanita dengan G1P0A0
hamil 39 minggu dengan fetal
Dx : distress
G1 P0 A0 39 mingggu dengan fetal Pasien hamil mengeluh perut
distress, riw. SLE kencang-kencang, perdarahan
Pro: disangkal, BAB (+), BAK (+). Mual (-)
muntah (-), nyeri ulu hati (-), Demam
SCTP EM + Insersi IUD
(-), Nyeri kepala (-), Pandangan kabur
(-)
RPD

 Alergic : (+) Ciprofloxacine

 Medication : (+) Imuran dan metilprednisolone,
terakhir minum Maret, Miniaspi terakhir September
 Past illness : HT (-), DM (-), Operasi (-), Flare terakhir
2017
 Last meal : Terakhir makan dan minum 9 jam yll
 Event : G1P0A0 hamil 39minggu perut kencang-
kencang, perdarahan disangkal, BAB (+), BAK (+) .
Mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati (-), Demam (-),
Nyeri kepala (-), Pandangan kabur (-)
Lab 21-11-19 Pre-Operasi
• Hb: 11,2 g/dl • Na 138 mmol/l
• Hct: 34 % • K 3.9 mmol/l
• Al: 7.0 ribu/ul • Ca : 1.16 mmol/l
• At: 208 ribu/ul • SGOT : 19 u/l
• Ae: 3,86 juta/ul • SGPT : 10 u/dl
• PT: 11,1 dtk • Ur : 13 mg/dl
• APTT: 29,7 dtk • Cr : 0.5 mg/dl
• Inr: 0,820 • HBSAg NR
• GDS : 80 mg/dl
PEMERIKSAAN FISIK
 Airway : buka mulut >3 jari,  B1: RR 20x/mnt, SpO2 99 %, Udara
mallampati 2, leher gerak bebas ruang, posisi supine, SDV(+/+),ST(-/-
 B2: TD 109/76 mmHg, HR 78x/menit,
 L : normal akral hangat, CRT < 2", Bunyi Jantung I-
 E : 3-3-2 II reguler, bising (-)
 M : malampati 2  B3: GCS E4V5M6, pupil isokor, defisit
 O : (-) neurologis (-)
 N : gerak bebas  B4: urine: tidak terpasang kateter
 B5: abdomen distended gravidarum, BU
 M : normal (+) normal, timpani, NT (-) , teraba janin
 O : normal tunggal, DJJ 168x/mnt
 A : 27th  B5: motorik 5/5/5/5, oedem (-/-/-/-)
 N : tidak ada
 S : tidak ada
STATUS HIDRASI TANDA- TANDA DEHIDRASI

Mukosa basah, turgor kulit 5% 10% 15%

baik, CRT <2” Membran

mukosa
Kering v Sangat
kering
Pecah-pecah

 T : 109/76 Sensorik Normal v Lethargik Obtunded

 N : 78x/mnt,kuat, Perubahan Tidak ada v Didapatkan

ortostatik Tanda perubahan

reguler pada heart rate

Pada td
naik > 15 bpm
turun>
10mmHg

 RR: 20x/mnt Jumlah Sedikit v Berkurang Sangat kurang

 S
produksi urin berkurang
: 36.8oC Nadi Normal v Meningkat Meningkat
 Prod urine atau
meningkat
> 100 bpm > 120 bpm

Tekanan darah Normal v Sedikit Menurun

0.5-1cc/kgbb/jam menurun
dengan
variasi
respirasi
DIAGNOSA ANESTESIOLOGI

Wanita 27 Tahun G1P0A0 Hamil 39 minggu dengan

Fetal Distress Riw.SLE Pro SCTP-EM
dengan Status Fisik ASA II E
Plan RA-SAB
Problem

• Kehamilan
• Resiko perdarahan
• Riwayat SLE, flare terakhir 2017
• Riwayat alergi ciprofloxacin
 Potensial Problem

 Perdarahan
 High Spinal
 Total Spinal
 Nyeri post op
Pre Operasi Durante Operasi
 Anestesi : 19.40-20.45
 Operasi : 19.45-20.40
 KU : CM  Posisi : Supine
 GCS : E4V5M6
 T : 126/76  Inj. Oxytocin 10 IU drip
 N : 87x/mnt,kuat, reguler  Inj ondancentron 8 mg
 RR : 20x/mnt  Inf paracetamol 1gr
 S : 36.3oC  Inj Asam tranexamat 1 gr

Maintenance
Agen RA SAB O2 3 lpm NC
Lidocain 5% 75mg Outcome:
Fentanil 25 mcg Bayi ,Laki-laki Jam: 20.00
BB 2400gr, anus(+)
APGAR score 8-9-10
Balance Cairan Durante Operasi
 EBV= 90x 58kg = 5220 cc
 ABL = (34-24)/100 x 3 x 5670 cc = 1566 cc
 Maintenance 2 x 58 = 116
 Stress Operasi 4 x 58 = 116
 Kebutuhan Cairan per Jam= 232 cc
 Grafik Hemodinamik
140

120

100

80 Systole
Diastole
60
Heart Rate
40

20

0
19:40 20:00 20:30 10:48
Balance Cairan Durante Operasi
Input Output Balance
Jam Kris Kol Drh Drh Urin SO+M
19.40 400 180 55 232 -67
-
20.45
Post Op
Bangsal
Kesadaran : E4V5M6
Tensi : 124/82 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 17 x/menit
SpO2 : 100 % room air
ANALGETIK POST OP

• Paracetamol 1gr/8jam
• Fentanyl 0,5 mcg/kgBB/jam
Terima Kasih