Nama : Titimmatul Himmah P5 76/37

Ruang : Bona 1 P50 94/57

Tgl Lahir : 08 Agustus 2015 (7 Tahun 10 Bulan 15 Hari) P90 108/71
BB/TB : 15 kg/ 115 cm P95 112/76
Register : 13013952 P95+12 124/88
Tgl MRS : 17 Juni 2023
Diagnosis : Obs Penurunan kesadaran s. Meningitis viral + status epileptikus + Pneumonia + Transaminitis + Hematemesis + AKI Stage Failure + Hipercoagulopathy + Hiponatremia + Asidosis Metabolik +
Hipoalbuminemia + Hiperurisemia + prolonged FH + Moderate Malnutrition
Subyektif Obyektif Laboratorium/ Radiologi Problem Terapi

Kondisi saat ini: Pemeriksaan Fisik 23/6/23 Kejang PDx :

Pasien di bed, penurunan kesadaran, ada GCS 111 OT 88/ PT 191/ ALB 2.28/ BUN 87/ SK 4.1/ - Kultur LCS 21/6/23 menunggu hasil
kejang 2x hari ini, ada batuk, demam naik TD: 90/50 GFR 15.4/ AU 7.5 Penurunan - Daftar MRi kepala dengan kontras
turun Nadi: 142 Ca 7.5/ Mg 1.6/ P 7.18/ Na 132/ K 3.4 Kesadaran - EEG (23/6/23)
RR: 28 HB 9.6/ HCT 26.7/ WBC 26520/ PLT 85000 - USG abdomen
Keluhan Utama : Sp. O2: 98% NRM 15lpm pH 7.27/ pCO2 36/ HCO3 16.5/ BE -10.4 Transaminitis
Kejang T 36.5 PCT/ ANA/ dsDNA/ C3 73 (82-185)/ C4 27 (15- ITx :
53) Hipoalbumin - CefoSX 3x500 mg (6) (18)
Pasien rujukan dari RS Umar Masud Bawean KU: Cukup - Sistenol 4x150 mg
dengan diagnosa Lupus Nefritis+ Acute on K/L: tidak anemis, tidak ikterik, ada 22/6/23 AKI Stage Injury - Inj Furosemide 2x15 mg
CKD + Status Epileptikus e.c. s. Cerebral dyspneu Gene Expert LCS - NAC IV 1.5 gram dalam D5% 500/24
Lupus dd/ Meningoencepgalitis Bakteri + Thorax: reguler, simetris Negatif Asidosis Metabolik jam (stop)
Hipertensi st. 1 + Anemia normokrom Cor: S1S2 tunggal reguler, tidak gallop, - Nabic 3x2 tab
mikrositer + hiperglikemi reaktif + Asidosis tidak murmur 21/6/23 Hipokalsemia - Kalk 3x1
Metabolik + Short Stature + Moderate Pulmo: tidak rhonki, tidak wheezing SI 12.3/TIBC 88/Bil Tot 0.4/Bil D 0.3/TG - UDCA 3x200 mg
Malnutrition. Pasien baru dirawat selama 1 Abdomen: soefl, bising usus ada 285/chol total 89/HDL 8/LDL 33 Hipomagnasemia - Nabic 14 ml dalam D5% 200 ml/ 6
hari. Ekstremitas: akral hangat, CRT<2’ jam (sudah)
21/6/23 - NaCl 15% 35 ml dalam d51/2NS
Pasien sudah mendapatkan terapi: Status neurologis: Warna Bening/LCS Jernih/Bekuan Neg/pH 500/24 jam (sudah)
Inj. Ceftriaxone 750mg tiap 12 jam (1) GCS E1V1M1 8/Wbc 0.002/RBC 0/MN 0.002/PMN 0/MN% - Albumin 20% 100 ml (2/3)
Inj. Paracetamol 150mg tiap 6 jam PBI 3mm/3mm 100/PMN 0/Jumlah sel 0.002/Nonne Neg/Pandy - Phenobarbital 2x50 mg
Inj. Furosemide 15mg tiap 12 jam Refleks cahaya+/+ Neg/Glu 99.1/Total Prot 37.01 - Allopurinol 2x300 mg
Koreksi Nabic 8.4% 15ml dalam D5 200ml Refleks Kornea +/+ - Lovenox 20 mg loading, Maintenance
dalam 6 jam USG Abdomen 22/6/23 2x10 mg (1/3) --> 3 hari tidak
Monitor TTV dan balans cairan Refleks Patologis - Cholelithiasis disertai cholecystitis termasuk loading (STOP)
Babinski -/- - Efusi pleura kanan minimal - Dexamethasone 3x3 mg (2)
RPS: Chaddock -/- - Ascites - Levetiracetam 1x250 mg
Pasien datang ke IGD dengan kejang general Clonus +/+ - Saat ini Hepar/Lien/Pancreas/Ginjal kanan
tonik klonik sejak 2 jam SMRS. Kejang terus kiri/Buli tak tampak kelainan DIIKUTI RESPI, NEURO, konsul NPM
menerus walau diberi stesolid supp. Kejang Status antropometri
berhenti dengan pemberian diazepam IV. Bb : 15 kg Echo 22/6/23 Keluarga Acc intubasi acc pijat
Sebelum kejang didapatkan demam 6 hari TB 115 cm Normal echo Hari ini konsul ICU utk perawatan,
mendadak tinggi dan terus menerus. Tidak BB/U <p3 Untuk ETT no. 4.5 dan 5
ada muntah. Ada nyeri perut sejak 1 hari TB/U <p3 20/06/23
SMRS. Sariawan sejak 2 minggu SMRS. BAK BBI 20 kg HB 8.0/ HCT 22.7/ WBC 16510/ PLT 175000
keluar sedikit-sedikit sejak sakit. %BBI 75 persen BUN 77.4/ SK 3.5/ Alb 2.26/ AU 10.4
OT 626/ PT 1783/ D dimer belum ada hasil
RPD PH 7.32/ pCO2 38/ pO2 107/ BE -6.5/ SO2c 98/
Pasien terdiagnosis lupus (ANA positif) sejak HCO3 19.6
3 bulan yang lalu dan rutin berobat ke RS Na 127/ K 4.10/ Cl 88.0/ Ca 8.2/ Ca corr 9.2/
Ibnu Sina Gresik, 6 minggu yang lalu nyeri Mg 2.0/ F 4.69
sendi kambuh kembali, mendapat terapi
Metilprednison 2-2-1 (15hari) kemudian Warna kuning jernih/ pH 5.0/ BJ 1009
tappering off. Urobilinogen normal/ Protein 1+/ Nitrit neg/
Kontrol poli anak di Bawean 1 bulan Leukosit neg/ Albumin 80
setelahnya, didapatkan klinis demam Keton neg/ Glukosa neg/ Eritrosit 1+/ Bilirubin
sumer, badan nyeri-nyeri dan sariawan. Hb neg
9.9/Wbc 11.210/Plt 120.000/ LED 70 /Bun ACR >=300/ PCR >=0.50
112 /sK 1.1/GFR 55/ Alb 3.45/Chol 327/ erit* 1.116/ leu* 0.81/ bakteri* 9.9
SLEDAI 8. Pasien dirujuk ke Poli RSDS,
ditolak karena terkendala syarat BPJS. Lab 17/6/23
Pasien dengan tuna rungu OT 1101/ PT 711/ ALB 2.94/ BUN 66.1/ SK 2.4/
GFR 26/ AU 9.7
Pemeriksaan Fisik Ca 6.8/ Mg 1.2/ P 7.06/ K 3.8/ Na 143/ Cl 107
TD: 90/50 SI 26.3 (16-128)/ TIBC 168 (300-439)
Nadi: 142 HB 12.6/ HCT 36.2/ WBC 14850/ PLT 348000/
RR: 28 ANC 12580
Sp. O2: 99% pH 7.29/ HCO3 15.9/ BE -10.7
T 36.5 Procalcitonine >100
ANA 13.9/ dsDNA 3.4/ C3 72 (82-185)/ C4 30
KU: Cukup (15-53)
K/L: tidak anemis, tidak ikterik, ada
dyspneu Kuning jernih/ BJ 1.011/ pH 5/ NIT -/ LEU -/
Thorax: reguler, simetris PROT 1+/ ACR >300/ PCR >0.5/ ERY 1.2/ LEU
Cor: S1S2 tunggal reguler, tidak gallop, 7.18/ BACT 55
tidak murmur
Pulmo: tidak rhonki, tidak wheezing
Abdomen: soefl, bising usus ada CT Scan Kepala tanpa kontras 17/6/23
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2’ Tak tampak infark, perdarahan maupun efek
desak massa pada brain parenchyme
Status neurologis:
GCS E2V2M5 17/6/23 USG Urology
PBI 3mm/3mm Ginjal kanan: ukuran +/- 2,57 x 5,25 x 2,69 cm,
Refleks cahaya+/+ intensitas echo cortex tampak meningkat, batas
Refleks Kornea +/+ echo cortex tampak jelas, tak tampak ektasis
system pelviocalyceal, tak tampak
Refleks Patologis batu/kista/massa, pemeriksaan CDUS mapping
Babinski -/- vaskularisasi tampak menurun
Chaddock -/- Ginjal kiri: ukuran +/- 3,03 x 6,04 x 2,16 cm,
Clonus +/+ intensitas echo cortex tampak meningkat, batas
echo cortex tampak jelas, tak tampak ektasis
system pelviocalyceal, tak tampak
batu/kista/massa, pemeriksaan CDUS mapping
vaskularisasi tampak menurun
Buli: volume cukup, tak tampak penebalan
dinding, tak tampak massa/batu/kista, tampak
debris memenuhi buli
Uterus: ukuran normal, tak tampak massa/kista
Tampak intensitas echo cairan minimal pada
cavum pelvis
Kesimpulan
- Parenkimal kidney disease bilateral
- Ascites minimal
- Debris intrabuli

Lab 16/5/23
Hb 9.9 /Hct 31.2/MCV 87.4/MCHC 31.7/ Wbc
24.070/ Plt 467.000/ GDA 319/Na 135.6/K
4.56/Cl 107.7/BUN 74 /SK 1.9/GFR 31.8 / Alb
3/ pH 7.24/HCO3 11.1 /pCO2 26.7/PO2 354/BE
-14.6
UL sed
BJ 1.010/pH 5/leu +/nit -/ prot 2+/gluk 2+/wbc
5-8/rbc 50-60/ bact +/kristal amorf +