IMPLEMENTASI

JKN MENUJU
UNIVERSAL ACCESS
TO QUALITY OF CARE

Prof. dr. Ali Ghufron MukA, M.Sc., Ph.D, AAK.

Direktur Utama

Jakarta, 14 Oktober 2021

 AGENDA

Pendahuluan
1
2 KDK dan KRI JKN

3 COB, Cost Sharing,

Selisih Biaya
4 Penutup

2
 KONTRIBUSI JKN-KIS UNTUK INDONESIA

3
 CAPAIAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Cakupan Kepesertaan FKTP Kerjasama

Program Jaminan Kesehatan s.d. Agustus 2021
(sd Agustus 2021) Proporsi Biaya
Pelayanan Kesehatan
225,96Juta
Jiwa
22.794
Biaya Pelkes
FKRTL Kerjasama
s.d. Agustus 2021
84% Rujukan

2.561 Biaya pelkes

16% Primer
83,3% Dari total jumlah
penduduk 41 FKRTL
Khusus Jiwa

35 6
*Sumber data Dukcapil (Semester II 2020): Rumah Klinik
Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 271.349.889 jiwa Sakit Utama

Sumber: LPP dan SSBI

4
 Biaya Pelayanan Kesehatan dan Penyakit Katastrofik
% BIAYA KATASTROPIK DALAM PEMBIAYAAN JKN
31% 30%
100,000,000,000,000 27% 26% 26% 26% 25%
35%
30%
80,000,000,000,000
25%
60,000,000,000,000 20%
40,000,000,000,000 15%
10%
20,000,000,000,000
5%
- 0%
biaya biaya biaya biaya biaya biaya biaya
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Biaya Katastropik Biaya Total % dari biaya pelkes rujukan

Proporsi Pembiayaan Katastrofik

Tahun 2020
THALASSAEMIA CIRRHOSIS HEPATIS
3% 2%
GAGAL GINJAL
STROKE
11%
13%

HAEMOPHILIA
2%
LEUKAEMIA
2%

KANKER
18%

Proporsi biaya katastrofik terus meningkat berkisar

25-31% dari total biaya pelayanan kesehatan.
Penyakit Kanker termasuk dalam dua terbesar
JANTUNG
49%

pembiayaan katastrofik, dengan proporsi biaya

sebesar 18% dari total biaya katastrofik.
5
 AGENDA

Pendahuluan
1
2 KDK dan KRI JKN

3 COB, Cost Sharing,

Selisih Biaya
4 Penutup

6
 PERPRES NOMOR 64 TAHUN 2020
Perubahan Kedua atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018
tentang JAMINAN KESEHATAN

Pasal 54A
Untuk keberlangsungan pendanaan Jaminan Kesehatan, PP Nomor 47 Tahun 2021
Menteri bersama kementerian/ lembaga terkait, organisasi tentang Penyelenggaraan Bidang
profesi, dan asosiasi fasilitas kesehatan melakukan Perumahsakitan
peninjauan Manfaat Jaminan Kesehatan sesuai
kebutuhan dasar kesehatan dan rawat inap kelas
Pasal 84
standar paling lambat bulan Desember 2O2O.
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku:

a.  Rumah Sakit tetap dapat menyelenggarakan pelayanan
rawat inap sesuai dengan kelas perawatan yang dimiliki
sampai diselenggarakannya pelayanan rawat inap kelas
standar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18;
b.  pelayanan rawat inap kelas standar sebagaimana
dimaksud dalam huruf a diterapkan paling lambat 1
Januari 2023.

7
 PETA JALAN PENYUSUNAN KDK

8
 PERUBAHAN STRUKTUR MANFAAT JKN
DENGAN SKEMA URUN BIAYA

Sumber : Paparan Kemenkes RI dalam Rapat

Kerja dengan Komisi IX DPR
16 September 2021

9
 KONSEP KELAS RAWAT INAP (KRI) JKN

Rancangan Konsep Kriteria KRI JKN

Terdiri dari Kelas Standar PBI JKN (A), Kelas Standar Non
PBI JKN (B)

12 Konsep Kriteria KRI JKN

Porositas bahan bangunan, Minimal Luas M2 per TT, Jarak
minimal antar tepi TT, Jumlah maksimal TT per ruangan,
NAKAS per TT, Suhu ruang, Spesifikasi kamar mandi dalam
ruangan, Tirai antar TT, Ven^lasi udara, Pencahayaan
ruangan, Kelengkapan TT (kontak listrik, outlet oksigen dan
nurse call), dan Ruangan telah terbagi atas jenis kelamin,
usia, jenis penyakit (infeksi, noninfeksi, bersalin)
Tambahan pada konsep
ter-update

Sumber : Paparan DJSN

10
 AGENDA

Pendahuluan
1
2 KDK dan KRI JKN

3 COB, Cost Sharing,

Selisih Biaya
4 Penutup

11
 COORDINATION OF BENEFIT
PERUBAHAN AMANAH PERPRES

Suatu proses dimana dua atau lebih asuradur menanggung Pada Peraturan Presiden No 82 Tahun 2018,
orang yang sama terhadap manfaat asuransi kesehatan yang Pasal 51 tidak lagi menyebutkan koordinasi
manfaat seperti Pasal 27 Perpres 19 Tahun
sama, untuk membatasi total manfaat dalam jumlah tertentu
2016 dan telah selaras dengan amanah UU
yang ^dak melebihi jumlah biaya pelayanan kesehatan yang No 40 Tahun 2004 pada penjelasan pasal 23
diperbolehkan. ayat (4) sebagai berikut :
-  Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan B – Buku Referensi/Modul PAMJAKI

“Peserta yang menginginkan kelas yang lebih

tinggi dari haknya (kelas standar), dapat
Suatu metode dimana dua atau lebih penanggung (insurer)
meningkatkan haknya dengan mengikuti
yang menanggung orang yang sama untuk manfaat asuransi asuransi Kesehatan tambahan, atau
kesehatan yang sama, membatasi total manfaat dalam jumlah membayar sendiri selisih antara biaya yang
tertentu yang ^dak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan
dibiayakan. Sosial dengan biaya yang harus dibayar
-  Peraturan BPJS Kesehatan no 4 Tahun 2016 akibat peningkatan kelas perawatan”

Sehingga amanah UU adalah

peningkatan kelas perawatan (TOP
UP)
12
 UU No 40 TAHUN 2004
Penjelasan pasal 23 ayat (4) UU 40 Tahun 2004

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari

haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Dimungkinkan adanya peningkatan pelayanan dari hak

peserta dengan adanya selisih biaya yang dapat
dibayarkan oleh peserta/pemberi kerja/Asuransi
Kesehatan Tambahan.

13
 PERPRES No 82 TAHUN 2018
Peraturan Presiden No 82 Tahun 2018

(1) Peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya
termasuk rawat jalan eksekutif dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan atau membayar selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan pelayanan.

(2) Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya
akibat peningkatan pelayanan dapat dibayar oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b.  Pemberi Kerja; atau

(3)Asuransi kesehatan tambahan. Ketentuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dikecualikan bagi:
a. PBI;
b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12;dan
c. Peserta PPU yang mengalami PHK dan anggota keluarganya.

14
 PERMENKES No 51 TAHUN 2018
Peraturan Menteri Kesehatan RI No 51 Tahun 2018
tentang Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam
Program JK

Pasal 2
Peraturan Menteri ini bertujuan untuk kendali mutu
dan kendali biaya serta pencegahan penyalahgunaan
pelayanan di Fasilitas Kesehatan dalam Progran JK

Selisih Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar

Peserta pada saat memperoleh pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi daripada haknya.

Jenis Pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan

penyalahgunaan pelayanan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Dikecualikan bagi Peserta PBI

15
 PERATURAN BADAN NO 4 TAHUN 2020
KETENTUAN PENJAMINAN
•  Penjaminan pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan dengan AKT
diberikan pada FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
untuk peningkatan kelas perawatan yang lebih ^nggi dari haknya
dan/atau rawat jalan eksekuAf sesuai peraturan perundangan
dengan alur pelayanan sesuai ketentuan program Jaminan Kesehatan.

•  BPJS Kesehatan sebagai penjamin dan pembayar pertama, yaitu BPJS

Kesehatan terlebih dahulu memberikan penjaminan kepada Peserta
AKT JK dan melakukan pembayaran tagihan biaya pelayanan
kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan.

•  AKT sebagai penjamin kedua, yaitu AKT melakukan penjaminan

terhadap tagihan selisih biaya pelayanan kesehatan atas kenaikan
kelas hak rawat inap dan rawat jalan ekseku^f.

•  Fasilitas kesehatan melakukan penghitungan selisih biaya dan

mempersiapkan administrasi kepada AKT sesuai dengan ketentuan
perundangan.
16
 URUN BIAYA DALAM PROGRAM JKN (PERMENKES 51 TAHUN 2018)
Urun biaya adalah tambahan
biaya yang dibayar Peserta pada
saat memperoleh manfaat
pelayanan kesehatan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan
pelayanan.
Penetapan jenis pelyanan (Pasal
4):
•  Diusulkan oleh BPJS Kesehatan
•  Menteri membentuk tim yang
terdiri dari unsur Kemkes, BPJS
Kes, organisasi profesi, asosiasi
faskes, akademisi, pihak lain
yang terkait
•  Tugas tim: melaksanakan
kajian; melaksanakan uji public.
Membuat rekomendasi
Saat ini belum ada jenis
pelayanan yang ditetapkan
To Whom (Pasal 3)
Semua Peserta kecuali PBI APBI dan PBI APBD
What (Pasal 3)
•  Pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan al.
jenis pelayanan Kesehatan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan (yang dipengaruhi oleh selera dan perilaku
peserta
•  ditetapkan Menteri dilakukan berdasarkan usulan dari
BPJS Kesehatan (Pasal 4)
How Much (Pasal 9)
1. RJTL RS Kelas A dan RS Kelas B: Rp 20.000,-/kunjungan
2. RJTL RS Kelas C dan RS Kelas D: Rp 10.000,-/kunjungan
3. RITL: 10% dari total tarif INA CBG, maksimal 30 juta
How To (Pasal 6 s.d. 9):
1. Peserta membayar urun biaya yang telah ditetapkan ke
FKRTL
2. BPJS Kesehatan membayar ke FKRTL = tarif pelkes yang
dijamin dikurangi besaran urun biaya
17
 SELISIH BIAYA DALAM PROGRAM JKN (PERMENKES 51 TAHUN 2018)
Selisih Biaya (Pasal 1)
adalah tambahan biaya yang
dibayar Peserta pada saat
memperoleh manfaat pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
daripada haknya.
Permenkes no 51 th 2018
mengatur kenaikan kelas
perawatan telah terimplementasi
To Whom (Pasal 10)
Diberlakukan untuk semua Peserta kecuali PBI APBI, PBI
APBD, Peserta PPU yang mengalami PHK dan anggota
keluarganya.
What (Pasal 10):
Manfaat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada hak
Peserta
How Much (Pasal 11& 12):
1.  RJTL ke Poli Eksekutif: maksimal Rp 400.000,-/episode rawat
jalan
2.  RITL (Hanya boleh Naik 1 tingkat dari hak kelas rawat):
v  Kls 3 ke Kls 2: selisih CBG
v  Kls 2 ke Kls 1: selsih CBG
v  Kls 1 ke VIP: maks 75% dari CBG Kls 1
How To (Pasal 13 s.d. 16):
Selisih biaya dapat dibayarkan oleh:
1. Peserta yang bersangkutan;
2. Pemberi Kerja; atau
3. Asuransi kesehatan tambahan
18
 PENDAPATAN & BELANJA KESEHATAN DALAM PROGRAM JKN-KIS

Manfaat Jaminan Kontrak

Kesehatan Berbasis Faskes Tarif JKN
Kebutuhan Dasar
Kesehatan

From
What to How to
whom to Iuran
buy buy
buy Lintas
Stakeholder

Pendapatan
Kelas Rawat
Inap JKN
Belanja Sistem
Pembayaran
Kesehatan
•  Cakupan Manfaat dalam JKN akan mempengaruhi iuran
•  Tarif pelayanan kesehatan (KApitasi,/INA CBGS) dalam JKN dihitung dengan pendekatan aktuaria
•  Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam JKN serta BPJS Kesehatan sebagai strategic purchaser

19
 PENUTUP

Dukungan SELURUH STAKEHOLDERS untuk bersama

meningkatkan akses serta kualitas pelayanan di
fasilitas kesehatan dalam rangka sustainabilitas
program Jaminan Kesehatan di Indonesia

20
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

21