Diagnosis Infeksi Laten

Tuberkulosis

UKK Respirologi-IDAI
ELIMINASI TUBERKULOSIS 2030
• [TARGET DAN STRATEGI PENCAPAIAN]
Penurunan Angka Kejadian Target tahun 2030:
(Incidence Rate) : 312/100.000 65 per 100.000 penduduk
INDIKATOR DAMPAK
/ IMPACT
Penurunan Angka Target tahun 2030:
Kematian : 34/100.000 6 per 100.000 penduduk

JUMLAH KASUS, NOTIFIKASI DAN CAKUPAN 2018-2021*

1000000 80%
845000 845000 824000 824000
800000 67% 67%
60%
563879 562000
600000 47% 49%
384025 402502 40%
400000
20%
200000

0 0%
2018 2019 2020 2021
Insiden Kasus TBC (Absolut) Jumlah Kasus TBC Ditemukan Treatment Coverage (%)

2
*data per 2 Maret 2022
 Capaian Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada Anak <5 Tahun pada Tahun 2016 s.d. 2021 di Indonesia
140000 122910 123056 123056 100%
116294 113024
120000
80%
100000
80000 60%
55587 50%
60000
40% 40% 40%
40000 30% 30%
20000
20% 8702 7641
20%
1147 6082 1989 2019
5,2% 7,7% 6,2%
0 2,1% 1,6% 1,6% 0%
2016 2017 2018 2019 2020 2021 (per 2 Maret 2022)

Perkiraan Anak <5 Tahun Memenuhi Syarat Diberikan TPT Jumlah Anak <5 Tahun Diberikan TPT
% Target Pemberian TPT % Cakupan Pemberian TPT

Capaian Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Total Kontak Serumah

pada Tahun 2020 dan 2021 di Indonesia
1.500.000
1.367.284 1.367.284 40%

1.000.000 29% 30%

20%
500.000
11% 2375 3227 10%
- 0,2% 0,2% 0%

2020 2021 (per 2 Maret 2022)

Perkiraan Kontak Serumah Memenuhi Syarat Diberikan TPT Jumlah Orang Diberikan TPT
% Target Pemberian TPT % Cakupan Pemberian TPT

*data per 2 Maret 2022

 0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%

10,0%
INDONESIA 0,1% INDONESIA 1,6%
DIY 2,0% DKI JAKARTA 4,8%
DKI JAKARTA 0,7% SULSEL 4,3%
NTB 0,1% DIY 3,9%
KALTENG 0,0% SUMBAR 3,1%
PAPUA BARAT 0,0% BALI 2,9%
JABAR 0,0% JATIM 2,7%
SUMBAR 0,0% NTB 2,3%
SULTENG 0,0% JATENG 2,3%
LAMPUNG 0,0% BABEL 2,2%
SUMSEL 0,0% SULTENG 1,7%
PAPUA 0,0% GORONTALO 1,6%
ACEH 0,0% KALTENG 1,4%
JATENG 0,0% KEPRI 1,3%
SULSEL 0,0% NTT 1,2%

Cakupan
Cakupan
JATIM 0,0% SUMSEL 1,2%
Data 2021: Per 2 Maret 2022

SUMUT 0,0% BANTEN 1,2%

RIAU 0,0% PAPUA BARAT 1,2%
KEPRI 0,0% PAPUA 1,0%
JAMBI 0,0% LAMPUNG 0,9%
BABEL 0,0% JABAR 0,7%
BENGKULU 0,0% BENGKULU 0,6%

Target (10%)
Target (50%)

BANTEN 0,0% KALTIM 0,6%

KALBAR 0,0% JAMBI 0,6%
Tahun per Provinsi Tahun 2021

Tahun per Provinsi Tahun 2021

KALSEL 0,0% RIAU 0,5%
KALTIM 0,0% KALSEL 0,5%
KALTARA 0,0% SUMUT 0,4%
SULUT 0,0% SULBAR 0,2%
GORONTALO 0,0% SULUT 0,1%
SULBAR 0,0% KALBAR 0,1%
Cakupan Pemberian TPT pada Kontak Serumah Usia <5

Cakupan Pemberian TPT pada Kontak Serumah Usia ≥15

SULTRA 0,0% ACEH 0,0%

BALI 0,0% KALTARA 0,0%
NTT 0,0% SULTRA 0,0%
MALUKU 0,0% MALUKU 0,0%
MALUT 0,0% MALUT 0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%

30,0%

INDONESIA 0,2% INDONESIA 0,2%

DIY 2,0% DKI JAKARTA 1,6%
DKI JAKARTA 1,3% DIY 1,1%
SULSEL 0,4% SUMBAR 0,3%
SUMBAR 0,3% PAPUA 0,3%
NTB 0,3% JATENG 0,2%
JATIM 0,3% SULSEL 0,2%
BALI 0,3% JATIM 0,2%
JATENG 0,3% NTB 0,2%
BABEL 0,2% SULTENG 0,2%
SULTENG 0,2% PAPUA BARAT 0,2%
KALTENG 0,2% KALTENG 0,1%
PAPUA BARAT 0,2% KEPRI 0,1%
GORONTALO 0,1% BANTEN 0,1%
PAPUA 0,1% SUMSEL 0,1%
Cakupan
Cakupan

KEPRI 0,1% JABAR 0,1%

SUMSEL 0,1% BABEL 0,1%
BANTEN 0,1% NTT 0,1%
NTT 0,1% JAMBI 0,1%
JABAR 0,1% SUMUT 0,0%
LAMPUNG 0,1% LAMPUNG 0,0%
Provinsi Tahun 2021

BENGKULU 0,1% BENGKULU 0,0%

Target (29%)
Target (15%)

KALTIM 0,1% BALI 0,0%

per Provinsi Tahun 2021
Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) di Indonesia Tahun 2021

JAMBI 0,1% RIAU 0,0%

RIAU 0,0% KALTIM 0,0%
SUMUT 0,0% ACEH 0,0%
KALSEL 0,0% KALBAR 0,0%
SULBAR 0,0% KALSEL 0,0%
SULUT 0,0% KALTARA 0,0%
Cakupan Pemberian TPT pada Total Kontak Serumah per

KALBAR 0,0% SULUT 0,0%

ACEH 0,0% GORONTALO 0,0%
KALTARA 0,0% SULBAR 0,0%
Cakupan Pemberian TPT pada Kontak Serumah Usia 5-14 Tahun

SULTRA 0,0% SULTRA 0,0%

MALUKU 0,0% MALUKU 0,0%
MALUT 0,0% MALUT 0,0%
Modeling End TB Strategy
PERPRES NO.67 TAHUN 2021 TENTANG
PENANGGULANGAN TBC
PENEMUAN KASUS ILTB
(INFEKSI LATEN TB)
Risiko Penularan

Pasien TBC
Dewasa

BTA(-) Kultur(-)
BTA (+) Kultur (+) Foto toraks (+)

65% 26% 17%

 Konsep sakit dan infeksi pada TBC

Kontak dengan
pasien TBC

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TBC)
• Gejala (-) • Gejala (+)
• TST/IGRA (-) • Gejala (-) • TST/IGRA (+/-)
• Rontgen (-) • TST/IGRA (+) • Rontgen (+/-)
• BTA /kultur (-) • Rontgen (-) • BTA /kultur (+/-)
• BTA /kultur (-)
Kenapa penting Deteksi Dini TBC pada anak/orang berisiko?

TBC Laten
Kasus TBC
TCM/BTA positif
baru
Investigasi Sakit TBC
Kontak,
TPT,
BCG
Sakit TBC
Berat

2022 2024 2050

11
 DEFINISI INFEKSI LATEN TBC
suatu keadaaan sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak mampu
mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara sempurna
tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul gejala sakit TBC

TIDAK ADA GEJALA TBC PEMERIKSAAN DAHAK RONTGEN DADA TIDAK UJI TUBERKULIN ATAU
NEGATIF SUGESTIF TBC IGRA POSITIF
 Kontak erat dengan
pasien TBC

TIDAK
TERINFEKSI TBC
TERINFEKSI TBC
60 – 70%
30 – 40 %

SAKIT TBC INFEKSI TBC LATEN

5 – 10% 90 - 95%

TDK DIOBATI DIOBATI

REAKTIVASI INFEKSI LATEN TBC
50% MENINGGAL 95% SEMBUH
DGN TETAP 5% 95%
MENULAR
KELOMPOK BERISIKO TINGGI SAKIT TBC SETELAH TERINFEKSI
1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHIV)
2. Kontak serumah dg pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis
a. Anak usia di bawah 5 tahun
b. Dewasa, remaja dan anak usia di atas 5 tahun
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompromais lainnya (keganasan, hemodialisis, mendapat
kortikosteroid jangka panjang, persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan petugas kesehatan, sekolah berasrama,
barak militer, pengguna narkoba suntik.

SASARAN PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN

 Bagaimana menemukan kasus infeksi laten TBC ?

Kasus ILTB dapat ditemukan melalui kegiatan:

• investigasi kontak
• contact invitation
• penemuan di tempat khusus, misalnya pada saat skrining TB masal
• pemeriksaan medical check-up rutin
 INVESTIGASI KONTAK (IK)

Adalah suatu kegiatan yang ditujukan kepada orang-orang yang kontak erat dengan
pasien TBC, untuk:
• Mengidentifikasi orang-orang yang berkontak dengan pasien TBC
• Melakukan pemeriksaan untuk menentukan apakah orang yang berkontak
tersebut terinfeksi atau sakit TBC
• Memberikan pengobatan yang sesuai dengan hasil pemeriksaan, jika terbukti sakit
TBC diberikan obat anti TC, jika infeksi laten TBC diberi obat pencegahan

1) Mencegah terlambatnya penemuan orang dengan infeksi laten TBC

2) Mencegah terjadinya sakit TBC pada orang dengan infeksi laten TBC
3) Memutus rantai penularan TBC di masyarakat
Langkah-langkah pelaksanaan IK

Pemeriksaan
untuk Pengobatan
Identifikasi menentukan ada atau Monitoring
kontak tidaknya infeksi pencegahan dan evaluasi
laten TB (ILTB) yang sesuai
atau sakit TB
 INVESTIGASI KONTAK
Investigasi Kontak (IK) secara Aktif
Petugas kesehatan berkunjung ke rumah pasien TBC (kasus indeks) untuk mengidentifikasi
orang yang berkontak dengan pasien TBC, mengirim orang yang berkontak untuk dilakukan
pemeriksaan ke Puskesmas atau Rumah Sakit, dan memberikan pengobatan yang sesuai
dengan hasil pemeriksaan.

Investigasi Kontak (IK) secara Pasif

Disebut juga contact invitation
Petugas kesehatan mewawancarai kasus indeks di fasilitas kesehatan untuk
mengidentifikasi kontak serumah dan meminta orang yang kontak tersebut untuk datang ke
fasilitas kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan, dan diberikan terapi yang sesuai dengan
hasil pemeriksaan
Alur Penemuan Kasus ILTB

ODHIV
DIAGNOSIS INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS
(ILTB)
• Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB)
Suatu keadaaan sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak mampu
mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara sempurna
tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul gejala sakit
TBC

• Orang dengan ILTB

• Tidak ada keluhan ke arah TBC
• Tuberculin Skin Test (TST) atau Interferon Gamma-Release Assay (IGRA) positif
• Foto toraks normal
• Pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif
 Perbedaan TBC Laten dan TBC aktif
TBC laten TBC aktif
Tidak ada gejala Memiliki salah satu gejala berikut: demam, batuk,
berat badan turun, malaise, dan penurunan nafsu
makan

Uji tuberculin atau IGRA positif Uji tuberkulin atau IGRA positif
Foto toraks normal Foto toraks abnormal tetapi bisa normal pada orang
imunokompromis atau TBC ekstraparu
Hasil pemeriksaan mikrobiologi negative (BTA, Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat positif
kultur, dan TCM) ataupun negatif, termasuk pada kasus TBC
ekstraparu
Tidak dapat menularkan Dapat menularkan kuman TBC ke orang lain
Perlu terapi pencegahan pada kondisi tertentu Perlu pengobatan sesuai standar terapi TBC
Sasaran TPT pada ILTB
1. Orang dengan HIV (ODHIV)
2. Kontak serumah dengan pasien TBC paru yang terkonfirmasi bakteriologis:
a. Anak usia <5 tahun
b. Anak usia 5-14 tahun
c. Remaja dan dewasa (usia ≥15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompromais lainnya (Pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien yang
mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang, pasien
yang sedang persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.
Apa syarat pemberian TPT ?
1. Kelompok risiko tinggi
2. Tidak sakit TBC
3. Infeksi laten TBC*
4. Tidak ada kontra indikasi pemberian TPT

• Kecuali pasien HIV dan anak kontak usia < 5 tahun

(akan dijelaskan kemudian)
Bagaimana menentukan seseorang tidak sakit TB dan terindikasi pemberian
TPT ?

Gejala
• Pada ODHIV dan anak kontak
Pastikan ada gejala TBC atau tidak: usia di bawah 5 tahun pemberian
• batuk TPT dapat dilakukan dengan
• Demam skrining gejala TBC tanpa harus
dilakukan pemeriksaan TST atau
• BB turun atau tidak naik IGRA maupun rontgen thorax.
• Lesu, aras-arasen
• Bayi <1 tahun dengan HIV tanpa
Test infeksi TBC gejala TBC hanya diberi TPT jika
Foto Rontgen dada kontak serumah dengan pasien
Tes cepat molekular TBC
Tuberculin Skin Test (TST)
• Mengetahui ada atau tidaknya bakteri penyebab TBC pada tubuh.

• Cairan tuberculin purified protein derivative PPD RT-23 atau PPD-S 5 TU

• Disuntik 0,1 mL intrakutan pada bagian volar lengan bawah
• Hasil dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan (pengukuran indurasi)
• Penyimpanan suhu 2 – 8 ◦C dan terlindung dari cahaya
• Setelah dibuka, suhu penyimpanan dijaga 2 – 8 ◦C dan sisa digunakan
dalam maksimal 30 hari.
 Interpretasi Hasil TST
Indurasi ≥ 5mm Indurasi ≥ 10mm Indurasi ≥ 15mm
dianggap positif dianggap positif dianggap positif
ODHIV Imigran (dalam waktu < 5 tahun) dari Orang yang tidak diketahui faktor
negara dengan prevalensi TBC yang risiko TBC,
tinggi pemeriksaan TST seharusnya hanya
pada kelompok berisiko tinggi.
Baru berkontak dengan pasien TBC Pengguna narkoba suntik
Orang dengan perubahan bercak Penduduk atau pekerja yang tinggal di
fibrosis pada rontgen dada tempat khusus dengan risiko tinggi
- Pasien dengan transplantasi organ Staf laboratorium mikrobakteriologi
- Pasien immunosupresan dengan Orang-orang dengan kondisi klinis
alasan apapun khusus yang berisiko tinggi

Anak < 5 tahun, atau anak dan remaja

yang terpapar dengan orang dewasa
yang masuk kedalam kategori risiko
tinggi
 • Uji diagnosis in-vitro dengan metode enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) untuk mengukur
Interferon Gamma- pembentukan interferon-γ dalam darah pasien
Release Assay yang dikaitkan dengan infeksi M. tuberculosis.
(IGRA)
Rekomendasi WHO: QuantiFERON®-TB Gold In-Tube
(QFT-GIT) dan T-SPOT® TB
• Sensitivitas QFT- GIT 70-83%, T-SPOT TB 62-84%
• Spesifisitas QFT- GIT 91-100%, T-SPOT TB 90-96%

IGRA membedakan infeksi M. tuberculosis dan

mycobacterium lainnya (positif palsu TST)
Perbedaan TST dan IGRA
Kriteria TST IGRA
Sensitivitas 68 – 71,5 % 80 – 84,5 %
Spesifisitas 86 – 88,7 % 99 – 99,4 %
Pengaruh vaksinasi BCG
Ada Tidak ada
terhadap hasil
Pembacaan hasil 48-72 jam Sekitar 2 hari (48 jam)
(2x kunjungan) (1x kunjungan)
Tempat pemeriksaan Di Laboratorium/ RS rujukan dengan fasilitas
Bisa di poli, Puskesmas, dll
hematologi, centrifuge, dan CO2 incubator
Listrik Tidak perlu Perlu untuk centrifuge
E-katalog Sudah ada Masih proses pendaftaran
Izin edar Ada Ada
Biaya Relatif lebih murah
(Disediakan program, alur Relatif lebih mahal
permintaan pada modul 800.000-1.000.000
logistik)
Tujuan Uji Tuberkulin (tes mantoux)
• Untuk mengetahui apakah di dalam tubuh seorang individu sudah
terdapat imunitas spesifik terhadap kuman Mycobacterium
• Cara: menyuntikkan protein dinding kuman Mycobacterium yang
sudah dilemahkan (PPD RT 23 2 TU), yang bisa dikenal oleh sistem
imunitas spesifik terhadap Mycobacterium, yang sudah terbentuk
sebelumnya
INDIKASI
• Anak dengan gejala dan tanda sakit TB
• Kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif
• Anak dengan faktor risiko terpapar TB (tunawisma, alkoholik,
pengguna narkoba suntik)
• Imunokompromais (infeksi HIV, sindrom nefrotik, keganasan,
imunosupresan jangka panjang)
• Bayi usia > 3 bulan yang akan di BCG
Kontraindikasi
• Riwayat reaksi kulit yang hebat (bulla, vesikel) pada uji tuberkulin
sebelumnya

• Luka bakar atau kelainan kulit yang luas

• Infeksi virus berat atau vaksinasi virus hidup satu bulan terakhir
Penyimpanan PPD
• Sediaan : Purified Protein Derivative (PPD RT 23 2TU Biofarma)
• Tulis tanggal saat vial dibuka (maksimal dapat digunakan hingga 30
hari)
• Disimpan di lemari es/refrigerator (bukan freezer), coolbox/vaccine
carrier dengan cool-pack (suhu 2-8º C)
• PPD tidak dapat digunakan jika:
- Beku
- Terpapar sinar matahari jangka lama
Prosedur Uji Mantoux
• Gunakan PPD RT 23 2TU
sebanyak 0,1 cc
• Gunakan spuit tuberkulin
ukuran 3/8 inchi, jarum ukuran
26-27
• Satu pasien menggunakan 1
jarum dan 1 spuit

Perhatian agar PPD tidak terbuang di ujung jarum yang dibuang

Prosedur Uji Mantoux

• Bersihkan kulit permukaan lengan

bawah kiri bagian dalam
(volar/fleksor),
+ 5-10 cm dari lipatan siku,
biarkan hingga kering.
Prosedur Uji Mantoux
• Suntikkan secara intradermal,
lubang jarum mengarah ke atas
(bevel terlihat oleh mata kita).
• Sudut jarum 10-15° terhadap
permukaan lengan (hampir
datar)
Prosedur Uji Mantoux
• Jika penyuntikan dilakukan
dengan benar, akan timbul
gelembung putih pucat (wheal)
yang padat/keras, berdiameter 6-
10 mm.
 Prosedur Uji Mantoux

• Jika sebagian tuberkulin terbuang karena leakage (bocor) atau

suntikan terlalu dalam, ulangi suntikan di tempat lain (paling sedikit
berjarak 5 cm dari tempat suntikan sebelumnya atau lengan kontra
lateral).
• Catat lokasi suntikan ulangan ini di rekam medis (bukan dengan
melingkari dengan ballpoint tempat penyuntikan)
• Patuhi petunjuk standar yang dibuat oleh produsen bahan tuberkulin.
• Larutan tuberkulin dapat rusak jika terkena cahaya atau suhu yang
tinggi. Penyimpanannya harus memperhatikan hal-hal tersebut.
 Prosedur Uji Mantoux

• Uji tuberkulin dapat dilakukan sebelum atau bersamaan dengan

pemberian vaksinasi yang menggunakan virus hidup (misalnya
campak, MMR, cacar, dan cacar air).
• Bila pasien telah mendapat vaksinasi virus hidup, pelaksanaan uji
tuberkulin harus menunggu setelah pemberian vaksinasi. 4-6 minggu
Pembacaan
• Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam(terutama
72 jam)
• Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi
atau metode Sokal
CARA PEMBACAAN

METODE PALPASI
Lakukan palpasi untuk menentukan tepi indurasi, kemudian dan garislah dengan
ballpoint kedua tepi, hasil adalah diameter transversal terlebar indurasi dan diukur
dalam milimeter.

METODE SOKAL
Dengan menggunakan ballpoint disusuri mulai dari luar indurasi sampai menemukan
tepinya kmd diberi tanda, demikian pula dari tepi kontra lateralnya, sehingga
didapatkan kedua tepi indurasi transversal kemudian diukur dalam milimeter.
Pembacaan

ERITEM

INDURASI
Pembacaan
• Ukur diameter transversal terhadap indurasi dan catat sebagai
pengukuran tunggal
• Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm, 16 mm)
serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan
tandatangan pembaca
Pembacaan
hasil mantoux
metode Sokal
Pembacaan
 Reaksi Hipersensitivitas

• Reaksi hipersensitivitas cepat (kemerahan, edema, gatal, panas)

dapat timbul segera setelah penyuntikan dan biasanya menghilang
dalam 24 jam.
• Hal ini tidak bermakna secara klinis dan tidak dianggap sebagai
hasil yang positif.
Interpretasi
• Tes Mantoux  positif : diameter indurasi > 10mm
Kemungkinan yang perlu dipikirkan pada anak dengan hasil tersebut:
Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah (Infeksi TB mencakup infeksi
TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapi TB)
Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang
dari 5 tahun)
Infeksi mikobakterium atipik
 PPD PPD
positif Infeksi alamiah negatif
(sakit, infeksi Tidak ada
laten, TB infeksi
sembuh)

Imunisasi BCG Masa inkubasi

Infeksi
mikobakterium Anergi
atipik
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
mantoux/images/mantoux0021.jpg
 Pengulangan Uji Mantoux
• Tidak ada kontraindikasi untuk mengulang uji tuberkulin walaupun
pemeriksaan sebelumnya memberikan hasil positif (TIDAK
BERMANFAAT)
• Uji tuberkulin sebaiknya dilakukan lagi (diulang) jika tidak ada
catatan/ dokumentasi hasil pembacaannya.
• Bila hasil negatif, boleh diulang paling cepat 2 minggu setelah
prosedur pertama.
Komplikasi
Reaksi hebat (berlebihan) :
- nekrosis
- blistering (timbul bulla, vesikel)
- ulserasi
- syok anafilaksis
HASIL NEGATIF PALSU PADA

Prosedur salah
Pembacaan salah
Larutan tuberkulin rusak
Infeksi HIV
TB berat (meningitis, milier)
Gizi buruk
Infeksi virus (morbili, varicella)
Infeksi bakteri
Penyakit jaringan limfe
Obat-obat imunosupresan (kortikosteroid)
neonatus
RESUME PROSEDUR UJI MANTOUX

Siapkan larutan PPD RT-23, disposable syringe 1 cc, kapas alkohol, penggaris
transparan,
Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas alkohol 5 cm dibawah lipatan
dalam siku.
Pastikan bahwa larutan PPD belum kadaluarsa.
Aspirasi larutan PPD 0,1 ml kedalam syringe 1 ml dan sesegera mungkin
disuntikkan.
Lubang jarum (bevel) menghadap keatas, insersi dengan sudut 10-15 derajat
sampai bevel tidak terlihat selanjutnya masukkan larutan sehingga terbentuk
wheal 6-10 mm,
Catat lokasi penyuntikan (kanan/kiri) pada rekam medik.
Bila terjadi kesalahan prosedur, penyuntikan dapat diulang 5 cm dari lokasi
awal atau lengan satunya
 Bukti infeksi TBC

IGRA
Kontak erat
Uji
dg pasien
tuberkulin
TBC
Bukti
infeksi
TBC
 Pemeriksaan Bakteriologis

• BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15%

• Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30%
• TCM : lebih cepat, resistensi
• Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit dilakukan
• Cara: bilas lambung, induksi sputum
 Cara mendapatkan spesimen anak

TBC PARU
• Berdahak langsung
• Aspirat/ Bilas lambung
• Induksi sputum
🡪aman untuk anak semua umur

TB EKSTRAPARU
• Aspirasi KGB
• Cairan serebrospinal
 INDUKSI SPUTUM
KONTRA INDIKASI
• Pasien asma atau pasien dengan wheezing
• Terpasang intubasi
• Gangguan pernapasan berat
• Perdarahan: hitung trombosit rendah, mudah berdarah, perdarahan
hidung yang berat
• Penurunan kesadaran
• Hipoksia
 BAHAN DAN ALAT
Hand Rub

Larutan
Masker nebu bronkodilator

Handscoon
Spui
t

Sputum Pot Mask

Mucus Larutan NaCl 3%

Extractor
Suction

Pulse Oximetry
Prosedur Induksi sputum
• Informed consent
• Anak puasa 3-4 jam
• Cek tanda utama: nadi, respirasi dan saturasi O2
• Nebulisasi dengan salbutamol
• Nebulisasi dengan NaCl hipertonik
• “Fisioterapi dada”
• Tampung sputum:
• Anak besar: batukkan sputum ke dalam pot
• Anak kecil: isap lendir dengan mucus extractor
• Segera kirim ke lab untuk pemeriksaan TCM/BTA/kultur
Berapa tabung yang harus diambil ?

• Minimal 2 spesimen yang didapat dari 2 kali

pengambilan, masing-masing 3-5 ml
• Idealnya dialakukan 2 hari berturut turut, tapi
bisa dilakukan pada hari yang sama dengan
jarak 2 jam dari pengambilan pertama.
 Foto Rontgen Dada
Permasalahan:
- Gambaran tidak khas
- Tidak bisa membedakan antara: TBC aktif, TBC tidak aktif
- Kualitas foto kurang baik
- Inter-observer agreement & intraobserver agreement kurang baik
- Foto lateral tidak dilakukan
 TUBERKULOSIS PARU

Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TBC anak bermacam-

macam, dapat berupa:
• Limfadenopati hilus atau paratrakeal
• Atelektasis
• Konsolidasi
• Gambaran Milier
• Lesi Gohn periferal
• Efusi pleura
• Kalsifikasi
• Kavitas
• Emphisema obstruktif

68
 Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit
– Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak
– Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

• Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT TB, Mycodot, ELISA, A60,
38kD, dsb
• Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak

• WHO: IGRA tidak menggantikan tes Mantoux di negara low-income dan middle-
income (Strong recommendation, very low quality of evidence)
Diagnosis TB pada anak

• Tes cepat molekular

Konfirmasi
• Kultur
bakteriologi
• BTA

• Gejala
Klinis • Bukti infeksi
• Gambaran radiologis
Anamnesis gejala TBC

Batuk > 2 minggu, non- remitting,

Demam > 2 minggu, tidak
tidak membaik dengan antibiotika
membaik dengan antibiotika atau
atau anti asma (sesuai indikasi),
anti malaria (sesuai indikasi)
sebab lain sudah disingkirkan

Berat badan tidak naik atau turun Lesu dan tidak aktif
dalam 2 bulan terakhir, yang tidak
membaik dengan asupan nutrisi
yang optimal
 BATUK KRONIK
Kemungkinan penyebab tersering lainnya:
• Alergi
• Asma
• Infeksi berulang
Batuk pada TBC
• Tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
• Persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin
berat
• Sebab batuk lain sudah disingkirkan

24
TB
 BERAT BADAN TURUN ATAU TIDAK NAIK
• Merupakan parameter kesehatan yang penting pada balita
• Seharusnya menilai pertumbuhan (tidak menilai sesaat) 🡪lihat grafik
KMS
• Parameter BB/TB lebih baik, namun pengukuran BB /umur dapat
membantu
• Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari sebab lainnya dahulu
atau sudah ditatalaksana gizi secara adekuat

26
 DEMAM

• Merupakan gejala umum penyakit infeksi

• Pada TBC anak
• Umumnya tidak tinggi
• Berlangsung > 14 hari
• Penyebab demam lain sudah disingkirkan (malaria, demam tifoid, dll)
• Jika belum yakin demam karena TBC bisa diberikan antibiotika dulu 1
minggu dan dievaluasi apa demam membaik atau menetap

28
Pada TBC Ekstra paru gejala sesuai organ yang terkena
• Risiko organ yang terkena TBC dipengaruhi usia
• Balita
• Meningitis TBC
• TBC Milier
• Diatas 5 tahun
• TBC tulang dan sendi
• TBC abdomen
• TBC Ginjal
• Organ lain
• TBC kulit
• TBC mata
• TBC kelenjar
 Sistem Skor
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA (-)

TST negatif - - positif

Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu - -

Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
4/12/2022 77
Diskusi kasus 1

Ibu Bambang, BTA (+++)

Anak: Sinta, 4 tahun
• Gejala TB (-)
• Status gizi baik
• Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
• Mantoux test: 15 mm
• BTA sputum tidak dilakukan

Berapa skor Sinta ?

Apa diagnosis Sinta ?
Skor Sinta

• Kontak BTA (+) = 3

• Mantoux (+) = 3 Total skor =6
Diagnosis: ILTB
• Gejala klinis (-)
• Ro normal
Kasus Rama

Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif

Anak: Rama, 4 tahun
• Kontak serumah
• Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
• Lesu, nafsu makan kurang
• BB/U < 80%
• Rontgen dada: sugestif TB
• Mantoux test: 5 mm
• BTA sputum (+/+/-)

Berapa skor Rama ?

Apa diagnosis Rama ?
Skor Rama

• Kontak BTA (-) = 2

• Mantoux (-) = 0 Total skor =5
Diagnosis: TB paru BTA (+)
• BB/U = 1
• Batuk > 2 minggu = 1
• Ro = 1
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
∙ Batuk ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS ∙ Demam ≥ 2 minggu
TB ANAK 2016 ∙ BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
∙ Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto
(II) Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
(III) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 GEJALA TB

TCM (-) atau sputum

TCM (+) TCM
tidak didapat
PPD dan Ro dada PPD dan Ro dada
tersedia tidak tersedia

Kontak TB Kontak TB
(+) (-)
Sistem skoring 2 minggu
Gejala
Gejala hilang
menetap

TB confirm TB Klinis BUKAN TB

Terapi pencegahan TBC
Manfaat dari sudut pandang kesehatan masyarakat
Strategi penanggulangan TBC

Menemukan dan mengobati pasien TBC

Manfaat dari sudut pandang kesehatan masyarakat

Pencegahan pada
Mengurangi risiko ODHIV memberikan
reaktivasi perlindungan lebih
5 tahun

Menghentikan
Menurunkan progresivitas
insiden TB penyakit menjadi
aktif
Alur penentuan ILTB dan pemberian TPT
Kontraindikasi Pemberian TPT
1. Hepatitis akut atau kronis
2. Neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid)
3. Konsumsi alkohol biasa atau berat

Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi

Pemberian TPT
Paduan obat TPT

Paduan INH dan

Paduan INH dan Rifapentin (HP),
INH selama 6 bulan, Rifampicin (HR)
diminum tiap hari selama 3 bulan,
selama 3 bulan, diminum 1x per
diminum tiap hari minggu
 6H (INH) 3HP (INH & Rifapentin) 3HR (INH & Rifampicin)
Interval pemberian Harian Mingguan Harian
Durasi 6 bulan 3 bulan 3 bulan
Dosis 180 dosis 12 dosis 84 dosis
<10 thn: 10 mg/kg BB 2-14 thn dengan BB: <10 thn: INH 10 mg/kg
Maksimal 300 mg per hari 10-15 kg: INH 300 mg, RPT 300 mg BB, RIF 15 mg/kg BB
16-23 kg: INH 500 mg, RPT 450 mg
24-30 kg: INH 600 mg, RPT 600 mg
≥ 31 kg: INH 700 mg, RPT 750 mg
≥ 10 thn: 5 mg/kg BB >14 thn untuk semua BB ≥10 thn: INH 5 mg/kg
Maksimal 300 mg per hari ≥ 30 kg: INH 900 mg, RPT 900 mg BB, RIF 10 mg/kg BB
Sediaan 300mg Anak: lepasan RPT 150 mg, INH 300mg RH 150mg/300 mg
Dewasa: KDT HP 300mg/300 mg Anak: RH 50/75
Kriteria umur Semua umur; sesuai utk anak HIV+ ≥ 2 tahun Semua umur
yg menerima LPV-RTV, NVP, DTG

Interaksi dengan ARV Tidak ada Semua PIs, NVP/NNRTIs, TAF Semua PIs, NVP/hampir
semua NNRTIs
 A. Tuberkulosis Sensitif Obat

1. Paduan 6H
• Dosis dan lama pemberian
▪ Dosis obat di sesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan (untuk
anak).
▪ Obat di konsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi,
siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam
setelah makan).
▪ Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 30 hari pengobatan):180 dosis
▪ Obat tetap diberikan selama 6 bulan walaupun kasus indeks meninggal,
pindah atau terkonfirmasi bakterilogisnya atau BTA nya sudah menjadi negatif.
• Pemberian vitamin B6
▪ Anak dengan gizi buruk atau HIV
▪ Jika dosis INH ≤ 200 mg/hari: vit B6 10 mg per hari (1x sehari)
▪ Jika dosis INH > 200 mg: vit B6 10 mg per 12 jam mg (2x sehari)
▪ Dewasa yang memiliki risiko efek samping (seperti pada HIV,
malnutrisi, alkoholik, gagal ginjal kronik, DM, wanita hamil atau
menyusui): vitamin B6 25 mg/hari.
• Pengawas minum obat: orang tua atau keluarga pasien.
• Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan
catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan
setempat).
2. Paduan 3HP (INH dan Rifapentin)

• Dosis dan lama pemberian

▪ Dosis INH dan Rifapentine berdasarkan usia dan berat
▪ Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan.
▪ Dosis Rifapentine maksimal 900 mg/hari
▪ Diberikan seminggu sekali
▪ Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 4 minggu) 🡪12 dosis
▪ Obat tetap diberikan selama 3 bulan walaupun kasus indeks meninggal, pindah atau
sputumnya sudah menjadi negatif

• Kontra indikasi:
• Usia < 2 tahun dan ibu hamil
• Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal harus disarankan untuk menggunakan
metode kontrasepsi penghalang tambahan seperti kondom, kap serviks, contraceptive
sponge, diafragma untuk mencegah kehamilan.
▪ Pemberian 3HP
• Sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang, sore atau malam)
• Saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan)
• Pada anak, rifapentine dapat dikonsumsi dengan cara dihancurkan dan
dicampur dengan sedikit makanan, seperti bubur, pudding, yogurt, es
krim dan makanan lain yang disukai anak
• Namun rifapentine tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan buah
atau makanan yang berbasis buah.
Pemberian vitamin B6
▪ Anak dengan gizi buruk atau HIV
- ika dosis INH ≤ 200 mg/hari: vit B6 10 mg per hari (1x sehari)
- Jika dosis INH > 200 mg: vit B6 10 mg per 12 jam mg (2x sehari)
▪ Dewasa dengan HIV: vitamin B6 25 mg/hari, diberikan sekali seminggu

• Pengawas minum obat: orang tua atau keluarga pasien.

• Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan

catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan

setempat).
• 3HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan ARV yang
umum digunakan kecuali Nevirapine dan golongan protase inhibitor. ARV seperti
efavirenz atau raltegravir termasuk didalamnya dolutegravir aman digunakan
tanpa adanya perubahan dosis
• Dokter maupun perawat dapat memilih metode directly observed treatment
(DOT) atau Self-administered treatment (SAT) dalam memberikan 3HP kepada
pasien. Pemilihan metode bisa disesuaikan dengan konteks lokal, preferensi
pasien dan atau pertimbangan lain seperti risiko berkembang menjadi sakit TBC
yang parah.
• Suplemen (obat herbal) yang belum diatur dosis pemakaiannya harus dihindari
ketika mengkonsumsi 3HP karena efeknya pada rejimen tidak dapat diantisipasi
atau diukur
• Jika selama menjalani TPT dengan paduan 3HP pasien didiagnosis
malaria. Lakukan pengobatan malaria terlebih dahulu dan lanjutkan
setelah pengobatan malaria selesai dan gejala menghilang.
• Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau
keluarga pasien
• Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta
(dengan catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau
dinas kesehatan setempat)
Tabel Pemberian Dosis 3HP
Paduan 3HR
▪ Dosis dan lama pemberian
• Usia < 10 tahun: INH 10mg/kg BB/hari (maks 300 mg/hari) ; Rifampicin 15kg/mg
BB/hari (maks 600 mg/hari)
• usia > 10 tahun: INH 5 mg/kgBB/hari (maksi 300 mg/hari); Rifmpicin 10
mg/kgBB/hari
• Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan.
• Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 28 hari) --> 84 dosis
• Obat tetap diberikan selama 3 bulan walaupun kasus indeks meninggal, pindah
atau sputumnya sudah negatif.
▪ Pemberian
▪ Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang,
sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah
makan).
▪ Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat
disesuaikan dengan jadwal kontrol kasus indeks.
• Pemberian vitamin B6
▪ Anak dengan gizi buruk atau HIV
▪ Jika dosis INH ≤ 200 mg/hari: vit B6 10 mg per hari (1x sehari)
▪ Jika dosis INH > 200 mg: vit B6 10 mg per 12 jam mg (2x sehari)
▪ Dewasa yang memiliki risiko efek samping (seperti pada HIV, malnutrisi,
alkoholik, gagal ginjal kronik, DM, wanita hamil atau menyusui): vitamin B6 25
mg/hari.

• Pengawas minum obat: orang tua atau keluarga pasien.

• Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan
catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan
setempat).
Paduan 1HP
• Paduan yang bisa digunakan oleh program TBC Nasional untuk masa
yang akan datang.
• 1HP merupakan kombinasi INH dan Rifapentine yang dikonsumsi setiap
hari selama satu bulan.
• Paduan ini hanya diberikan untuk kategori umur ≥ 13 tahun.
• Dosis pemberian 1HP adalah isoniazid 300mg dan rifapentine 600mg
untuk semua BB
• 1HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan ARV
yang umum digunakan kecuali Nevirapine dan golongan protase inhibitor.
• Paduan 1HP belum dapat digunakan dalam program TPT nasional karena
masih dibutuhkan bukti ilmiah yang lebih untuk memastikan keamanan
paduan ini.
 Pilihan Paduan TPT

No Sasaran Plihan paduan TPT

3HP 3HR 6H 6Lfx+E
1 Kontak serumah usia < 2 tahun √ √
2 Kontak serumah usia 2 – 5 tahun √ √ √
3 Kontak serumah usia > 5 tahun √ √ √
4 ODHA usia < 2 tahun √ √
5 ODHA usia > 2 tahun √ √
6 Kelompok risiko lainnya √ √ √
7 Kontak serumah semua usia dengan √
kasus indeks TB RO
Catatan: tulisan warna merah sesuai dengan juknis (paduan yang diutamakan). namun mempertimbangkan stok
ketersediaan TPT juga dapat digunakan sesuai dengan tulisan warna hitam
ALUR PEMILIHAN OBAT TPT TB SO

Terindikasi TPT

Usia < 2 Usia ≥ 2

tahun tahun

Tidak Tidak
Tersedia RH Tersedia HP
tersedia RH tersedia

Tersedia Tidak
RH 3 bulan INH 6 bulan HP 3 bulan
RH* tersedia RH

RH 3 bulan INH 6 bulan

(*) Pasien ODHIV tidak direkomendasikan pemberian obat Rifampisin karena risiko
interaksi dengan anti retroviral, pilihan adalah INH 6 bulan
 B. Tuberkulosis Resisten Obat

Rekomendasi TPT untuk TBC-RO

• Fluoroquinolon (moksifloksasin, levofloksasin) dengan atau tanpa obat lain (etambutol,
etionamid), lama 6 bulan
• Indonesia: Lefofloksasin + etambutol
• Rejimen disesuaikan dengan profile resistensi obat sumber penularan, pada pasien Pre-
XDR/XDR TBC
• Dosis obat:
i. Levofloksasin: 15-20 mg/kgBB/hari
ii.Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari
iii.Diminum setiap hari selama 6 bulan
Alur pemilihan obat TPT TB RO

Alur TPT TBC RO

A. MONITORING PENGOBATAN
Dilakukan 1 bulan sekali, terhadap:

a. Evaluasi munculnya gejala TBC

b. Efek samping obat

c. Kepatuhan dan keteraturan minum obat

a. Evaluasi munculnya gejala TBC
ANAK
1. Penurunan berat badan atau tidak
naik dari 2 bulan sebelumnya atau
terjadi gagal tumbuh (failure to thrive)
meskipun telah diberikan upaya
perbaikan gizi yang baik dalam waktu
1-2 bulan.
2. Demam disertai dengan atau tanpa
keringat malam.
3. Batuk dengan karakteristik: batuk
persisten >2 minggu, non-remitting
(tidak pernah reda atau intensitas
semakin lama semakin parah), tidak
membaik dengan pemberian
antibiotik.
4. Kelelahan, anak kurang aktif bermain,
aktivitas anak tidak aktif.
DEWASA
1. Batuk selama ≥2 minggu, dapat
berdahak atau berdarah.
2. Demam yang umumnya
subfebris selama ≥2 minggu.
3. Berat badan turun.
4. Berkeringat pada malam hari.
5. Malaise: lesu, mudah lelah.
6. Pembesaran kelenjar getah
bening di leher, ketiak, dan
inguinal.
7. Gejala TBC di organ lain.
ODHIV
1. Batuk saat ini (tidak perlu ≥
2 minggu).
2. Berat badan turun drastis.
3. Demam yang umumnya
subfebris selama ≥2
minggu.
4. Berkeringat pada malam
hari.
5. Pembesaran kelenjar getah
bening di leher, ketiak, dan
inguinal.
6. Gejala TBC di organ lain.
b. Efek samping obat (ESO)

ESO adalah efek tidak diinginkan yang timbul pada dosis

normal yang umumnya terkait dengan farmakologi obat.

Tanyakan keluhan seperti mual muntah,

tampak kuning, kulit gatal.

Evaluasi Periksa apakah ada tanda efek samping

ESO seperti ikterik, hepatomegali, ruam di kulit.

Identifikasi efek samping obat dan tatalaksana.

Klasifikasi Adverse Definisi
event
Derajat 1 (Ringan) Gejala ringan atau asimptomatik, tidak memerlukan
intervensi
Derajat 2 (Moderat) Membutuhkan intervensi minimal atau lokal atau non-invasif
Derajat 3 (Berat) Gejala berat atau bermakna secara klinis tetapi tidak
mengancam nyawa, membutuhkan rawat inap atau
perpanjangan rawat inap, menyebabkan disabilitas atau
pembatasan aktivitas perawatan diri sehari-hari
Derajat 4 Mengancam nyawa yang membutuhkan intervensi urgen
Derajat 5 Menyebabkan kematian
Tatalaksana Periksa dosis obat yang dikonsumsi
Umum ESO
Eksklusi penyebab lain

Tentukan derajat efek samping

Berikan tata laksana

Laporkan

Bila gejala sudah membaik, obat diberikan kembali secara gradual

Cegah timbulnya resistensi obat

 Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana

Obat Efek Samping Tatalaksana

Isoniazid (H) Neuropati perifer (Angka kejadian < 0,2%)* ∙ Berikan atau tingkatkan dosis piridoksin (B6)
∙ Jika menetap atau berat, hentikan INH
Hepatotoksisitas (angka kejadian 2-6%)* ∙ Hentikan minum obat, tes fungsi hati; tunggu
sampai fungsi hati normal
∙ Obat diberikan sekuensial satu demi satu setiap 2
hari sebelum menambah obat lain (pada
penggunaan panduan 3HP/3HR
Gangguan neuropsikiatri ∙ Verifikasi dosis obat, hentikan obat yang diduga
menjadi penyebab
∙ Jika gejala menetap, hentikan obat yang paling
mungkin jadi penyebab
∙ Jika gejala berat atau menetap hentikan obat
yang paling mungkin menjadi penyebab atau
mengurangi dosis (pada panduan 3HP/3HR)
*) Persentasi kejadian ESO diambil dari buku operasional WHO untuk TBC yang dikeluarkan Maret 2020, Bila terdapat gejala efek samping seperti di atas, maka:
• Obat sementara dihentikan dan lakukan tatalaksana efek samping.
• Jika reaksi efek samping obat berat segera diberikan perawatan suportif dan lakukan rujukan.
• Jika reaksi efek samping obat sedang/ringan, pastikan oleh tenaga kesehatan bahwa reaksi yang timbul akibat TPT, berikan perawatan suportif dan observasi
hingga reaksi obat menghilang. Jika reaksi akibat obat terus muncul lakukan pemeriksaan lebih lanjut. Ditambahkan disesuaikan gejala efek sampingnya.
Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana (Lanjutan)
Obat Efek Samping Tatalaksana
Rifampisin (R) Reaksi seperti flu (flu-like syndrome) berupa ∙ Hentikan obat
dan demam disertai lemas, lelah, sakit kepala, ∙ Pertimbangkan pemberian obat anti-histamin
Rifapentine (P) nyeri otot, takikardi atau palpitasi, berkeringat (diphenhydramine, loratadine dll)
atau gejala lainnya ∙ Antiemetik, antidiare
∙ Tunggu sampai gejala klinis membaik
Hepatotoksisitas (Sekitar 1% orang yang ∙ Hentikan minum obat, tes fungsi hati; tunggu
menjalani 3HP mengalaminya)* sampai fungsi hati normal
∙ Obat diberikan sekuensial satu demi satu setiap 2
hari sebelum menambah obat lain
Ruam kulit Identifikasi ringan, sedang atau berat.
Bila ringan / sedang atasi secara supportif sampai
gejala menghilang
Bila berat lakukan rujukan ke RS terdekat
Gejala gangguan pencernaan seperti mual, Identifikasi ringan, sedang atau berat.
muntah, atau sakit perut Bila ringan / sedang atasi secara supportif sampai
gejala menghilang
Bila berat lakukan rujukan ke RS terdekat
Obat Efek Samping Tatalaksana

Rifampisin (R) Perubahan warna cairan tubuh seperti Beri konseling agar pasien tahu bahwa
dan urin, keringat atau air mata perubahan warna cairan tubuh adalah hal yang
Rifapentine (P) normal karena hasil ekskresi dari pengobatan
dan tidak berbahaya
Pada saat awal pemberian TPT, lakukan KIE
mengenai hal ini
Hipersensitivitas seperti hipotensi, ∙ Hentikan minum obat
pingsan, takikardi, anafilaksis atau ∙ Berikan perawatan dukungan pada kondisi
bronkospasme. Reaksi ini sangat jarang mendesak
terjadi (Angka kejadian sekitar 4%)* ∙ Melakukan rujukan untuk pemeriksaan dan
tatalaksana lanjut yang dibutuhkan
∙ Bronkodilator
∙ Steroid
*) Persentasi kejadian ESO diambil dari buku operasional WHO untuk TBC yang dikeluarkan Maret 2020, Bila terdapat gejala efek samping seperti di atas, maka:
• Obat sementara dihentikan dan lakukan tatalaksana efek samping.
• Jika reaksi efek samping obat berat segera diberikan perawatan suportif dan lakukan rujukan.
• Jika reaksi efek samping obat sedang/ringan, pastikan oleh tenaga kesehatan bahwa reaksi yang timbul akibat TPT, berikan perawatan suportif dan observasi
hingga reaksi obat menghilang. Jika reaksi akibat obat terus muncul lakukan pemeriksaan lebih lanjut. Ditambahkan disesuaikan gejala efek sampingnya.
c. Kepatuhan dan keteraturan minum obat

1. Penilaian kepatuhan minum obat dilakukan setiap bulan

2. Penyebab ketidakteraturan minum obat harus dicari dan
didiskusikan pemecahannya
3. Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) dilakukan baik pada pasien
maupun anggota keluarga yang berperan sebagai pengawas
menelan obat (PMO)
4. Penting untuk menekankan bahwa TPT diberikan pada orang yang
tidak ada gejala untuk mencegah infeksi dan sakit TBC
5. Hasil evaluasi bulanan, bila saat kontrol tidak ada masalah, maka
pemberian TPT dapat dilanjutkan untuk bulan berikutnya
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat

Rejimen Durasi terapi Langkah selanjutnya Saran tindakan

TPT tertunda
3HR <2 minggu • Lanjutkan TPT segera dan tambah jumlah hari • Menyampaikan alasan
6H berdasarkan dosis yang terlewat dari total tertundanya TPT.
durasi pengobatan. • Memberikan nasihat kepada
orang penerima TPT dan
• Jangan mengubah tanggal yang dijadwalkan pendamping tentang
untuk kunjungan berikut, tetapi kunjungan pentingnya TPT dan
terakhir akan ditunda sesuai tambahan jumlah kepatuhan selesai
hari untuk mengganti dosis yang terlewat pengobatan.
(misal: jika seorang anak dengan 3HR • Peninjauan dan persetujuan
melewatkan 3 hari, lanjutkan TPT untuk durasi 3 dengan orang penerima TPT
bulan + 3 hari dari tanggal memulai). dan pendamping mengenai
cara terbaik untuk
meningkatkan kepatuhan.
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat
Rejimen Durasi terapi Langkah selanjutnya Saran tindakan
TPT tertunda
3HR >2 minggu • Jika TPT berhenti setelah >80% dosis yang • Menyampaikan alasan
6H diharapkan pada rejimen terpilih, tidak perlu tertundanya TPT.
tindakan. Lanjut dan selesaikan sisa perawatan • Memberikan nasihat
sesuai rencana awal. kepada orang penerima
TPT dan pendamping
• Jika TPT berhenti <80% dosis yang diharapkan pada tentang pentingnya TPT
rejimen terpilih, TPT masih bisa diselesaikan sesuai dan kepatuhan selesai
waktu yang diharapkan, yaitu durasi pengobatan + pengobatan.
33% waktu tambahan, tidak perlu tindakan. Lanjut • Peninjauan dan
dan selesaikan sisa perawatan sesuai rencana awal. persetujuan dengan
orang penerima TPT dan
• Jika pasien tetap tidak dapat menyelesaikan pendamping mengenai
minimal 80% dari total dosis yang diharapkan cara terbaik untuk
setelah diberi perpanjangan waktu, pertimbangkan meningkatkan kepatuhan
memulai TPT kembali secara lengkap.
Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)

Rejimen Durasi terapi Langkah selanjutnya Saran tindakan

TPT tertunda
3HP 1 dosis • Jika dosis yang terlewat adalah 2 hari ke depan, • Menyampaikan alasan
terlewat orang tersebut dapat segera melanjutkan minum tertundanya TPT.
dalam jadwal obat. Lanjutkan jadwal sesuai rencana semula • Memberikan nasihat
mingguan (misal, terus minum obat sesuai dosis yang kepada orang dengan TPT
tersisa mengikuti jadwal yang sama). dan pendamping tentang
pentingnya TPT dan
• Jika dosis yang terlewatkan >2 hari kemudian, kepatuhan selesai
orang tersebut dapat segera mengambil dosis pengobatan.
yang terlewat dan mengubah jadwal asupan • Peninjauan dan
mingguan menjadi hari dosis yang dilewatkan itu persetujuan dengan orang
diambil sampai pengobatan selesai. Ini akan dengan TPT dan
menghindari 2 dosis mingguan yang diambil <4 pendamping mengenai
hari. cara terbaik untuk
meningkatkan kepatuhan.
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)

Rejimen Durasi terapi Langkah selanjutnya Saran tindakan

TPT tertunda
3HP >1 minggu • Jika antara 1-3 dosis mingguan terlewatkan, • Menyampaikan alasan
dosis yang terapi dilanjutkan sampai semua 12 dosis tertundanya TPT.
terlewat diminum, sehingga memperpanjang durasi • Memberikan nasihat kepada
terapi hingga maksimum 16 minggu. orang dengan TPT dan
pendamping tentang
• Namun, jika 4 atau lebih dosis mingguan pentingnya TPT dan
terlewat, pertimbangkan untuk memulai kepatuhan selesai
kembali TPT lengkap. pengobatan.
• Peninjauan dan persetujuan
• Jika kepatuhan terhadap rutinitas mingguan dengan orang dengan TPT dan
tidak memungkinkan, pertimbangkan pendamping mengenai cara
menghentikan 3HP dan menawarkan rejimen terbaik untuk meningkatkan
alternatif (harian). kepatuhan.
 Jadwal minum obat awal Ubah hari minum obat

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28

Dosis terlewat dalam 2 hr ke depan Lanjutkan jadwal sesuai rencana semula

Dosis terlewat> 2 hr kemudian : segera mengambil dosis yang terlewat dan

mengubah jadwal asupan mingguan menjadi hari dosis yang dilewatkan itu diambil
sampai pengobatan selesai
(menghindari 2 dosis mingguan yang diambil kurang dari 4 hr
B. TINDAK LANJUT PENGOBATAN
Kriteria Definisi
Selesai pengobatan Pengobatan lengkap adalah bila telah menyelesaikan minimal 80%
rangkaian pengobatan pencegahan, kecuali untuk 3HP minimal 90%.
Putus berobat Dikatakan putus berobat apabila penerima TPT tidak minum obat TPT
selama minimal 1 bulan berturut-turut.
Gagal pengobatan Dikatakan gagal pengobatan apabila penerima TPT menjadi sakit TBC.
Meninggal Penerima TPT yang meninggal sebelum menyelesaikan TPT dengan sebab
apapun.
Tidak dievaluasi Penerima TPT yang tidak diketahui hasil akhir terapinya, baik karena
penderita memang berhenti datang atau bila pasien pindah ke fasyankes
lain dimana hasilnya tidak diinformasikan kepada fasyankes pengirim.
Pengobatan lengkap
• 6H: 180 dosis selama 6 bulan atau minimal 144 dosis selama 239 hari
• 3 HP: 12 dosis selama 3 bulan atau minimal 11 dosis selama 120 hari
• 3 HR: 90 dosis selama 3 bulan atau minimal 72 dosis selama 120 hari
• 1 HP: 30 dosis selama 1 bulan atau minimal 24 dosis selama 40 hari
Tabel 3.1 Proses pemberian TPT
C. Monitoring efek samping obat (MESO)
MESO adalah evaluasi aktif dan sistematik klinis dan laboratorium pasien
yang sedang mendapatkan suatu terapi.

Tujuan MESO mengurangi risiko bahaya terkait obat dan mengumpulkan

data yang dapat digunakan sebagai dasar untuk kebijakan lebih lanjut
mengenai obat tersebut.

Assessment aktif klinis dan laboratorium secara sistematik kepada

pasien yang sedang mendapatkan terapi.

3 aktivitas Efek samping yang terjadi dilakukan tatalaksana sesuai.

Pelaporan dan pencatatan efek samping serius yang terjadi.

 Pertimbangan Pada Kondisi Khusus
ODHIV
Rifapentine aman digunakan pada
ODHIV, tetapi interaksi antara
rifapentine dan antiretroviral tertentu
harus dipertimbangkan, atau sebaiknya
dihindari sama sekali, baik
menggunakan TPT lain atau dengan
mengganti rejimen antiretroviral.
Penggunaan 3HP aman bila diberikan
bersamaan dengan efavirenz, ART
berbasis raltegravir, dan dolutegravir.
Kehamilan
Pada orang hamil pemberian TPT
dengan Rifapentine tidak
direkomendasikan karena
kurangnya data keamanan
rifapentine selama kehamilan.
Rekomendasi WHO untuk wanita
hamil dengan HIV diberikan IPT
dan tidak menunda TPT ke
periode postpartum.
Infeksi Hepatitis C
Rifamycins termasuk
Rifapentine tidak
dianjurkan digunakan
bersama-sama dengan
obat antivirus hepatitis C,
karena rifamycins dapat
menurunkan konsentrasi
obat antivirus hepatitis C.
 Periksa SGOT/SGPT

SGOT/SGPT normal atau < 3x BAN SGOT/SGPT ≥ 3x BAN

TPT dilanjutkan, berikan terapi simtomatik hentikan TPT

Evaluasi klinis dan SGOT/SGPT ulang 3-7 hari Evaluasi ulang 3 – 7 hari

enzim hati normal atau nilai GOT/GPT < 2x BAN gejala tidak membaik
pasien tidak mengeluh mual/muntah setelah obat dihentikan

diberikan satu obat dulu, berikan INH kemudian jarak 3-7 hari rujukan ke fasyankes rujukan
periksa ulang SGOT/SGPT, bila tetap normal atau < 2 BAN dapat
diberikan kombinasi dengan obat kedua.

BAN: batas atas normal

Take home messages

• Pemberian TPT pada anak kontak TBC SO dan

TBC RO sangat penting
• Penting memastikan anak yang diberi TPT tidak
kondisi TB aktif
• Ada beberapa pilihan regimen TPT, yang
direkomendasikan saat ini regimen 3 HP,
namun 6 H , 3 HR tetap dapat digunakan
• Peran dokter dalam program TPT dan TBC anak
sangat penting
 If not you or me, who will take responsibility?

Let’s not take our eye off the ball!

https://www.nytimes.com/2020/08/03/health/coronavirus-tuberculosis-aids-malaria.html
Courtesy Prof Kawamura Slide
Investasi Untuk Eliminasi Tuberkulosis
Selamatkan Bangsa