UPAYA BPJS KESEHATAN

DALAM MELINDUNGI PESERTA DARI

PELAYANAN KESEHATAN YANG
TIDAK MEMENUHI STANDAR MUTU
DAN
TIDAK EFISIEN
Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc. Ph.D,
AAK

Direktur Utama BPJS Kesehatan

27 Agustus 2021
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di
FKTP dan FKRTL

Penutup

2
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di
FKTP dan FKRTL

Penutup

3
 KONTRIBUSI JKN KIS UNTUK
INDONESIA

4
 CAPAIAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
Cakupan Kepesertaan Jumlah Faskes
Program Jaminan Kesehatan Kerjasama
(sd Juli 2021)
(sd Juli 2021) FKTP FKRT

225,48 Juta
Jiwa 22.764 L
2.553
Tingkat Kepuasan
(Tahun 2020)

8 dari 10
Peserta JKN
83,10% Dari total jumlah
penduduk Puas terhadap layanan
BPJS Kesehatan
*Sumber data Dukcapil (Semester II 2020):
Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 271.349.889
jiwa

Sumber: LPP dan SSBI 5

 BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN
% BIAYA KATASTROPIK DALAM PEMBIAYAAN
100,000,000,000,000 JKN 35%

31%
90,000,000,000,000 30%
30%
27%
80,000,000,000,000 26% 26% 26% 2 5
70,000,000,000,000
% 25%

60,000,000,000,000
20%

50,000,000,000,000

15%
40,000,000,000,000

30,000,000,000,000
10%

20,000,000,000,000

5%
10,000,000,000,000

- 0%
biaya biaya biaya biaya biaya biaya biaya
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Biaya Katastropik Biaya Total % dari biaya pelkes

rujukan

6
 QUICK WIN BPJS KESEHATAN TAHUN 2021

7
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di
FKTP dan FKRTL

Penutup

8
 REGULASI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERPES 82 TAHUN 2018 PERMENKES 71 TAHUN 2013
UU 40 TAHUN 2004 Tentang Tentang Tentang
SJSN Jaminan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Pada JKN

PerBPJS Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan kendali Mutu Kendali Biaya Pada
Penyelenggataan Program Jaminan Kesehatan

9
 KENDALI MUTU KENDALI BIAYA DALAM PROGRAM J
PESERTA
JKN Kendali Mutu Kendali Biaya

INPUT PROSES OUTPUT Kementerian

 Memastikan / Lembaga
Aksesibilitas Layanan  Kredensialing dan  Sistem Rujukan  Utilization Review
 Kendali Mutu rekredensialing  Standarisasi penjaminan Pemda
 Audit Klaim
Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan pelayanan Kesehatan
 Perjanjian Kerja Sama  Intensifikasi Promprev Asosias
dengan Fasilitas  Digitalisasi layanan i
BPJS KESEHATAN Kesehatan Faskes
 Pembayaran Berbasis
Organisas
Kinerja
i Profesi
 Manajemen Klaim
 Memastikan kontrak
 Walk Through Audit DPM
dengan faskes terseleksi  Audit Medis
 Penilaian Kepatuhan
 Mematikan adanya aspek
mutu dalam kontrak
Faskes  Pembinaan Etika Tim KMKB
Disiplin

Iuran JKN Benefit JKN Tarif Pelayanan

FASILITAS
KESEHATAN
10
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

11
 STRATEGI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 2021
Peningkatan mutu layanan dan penguatan strategic purchasing, melalui:
01. Perluasan akses layanan 01. Penjaminan layanan Kesehatan
melalui peningkatan jumlah sesuai dengan Kebutuhan Dasar
dan mutu faskes kerja sama Kesehatan (KDK) dan Kelas Rawat
Inap (KRI)
02. Penguatan engagement faskes Kemitraan yang setara
untuk meningkatkan dengan seluruh pemangku
kepatuhan dan mutu layanan kepentingan 02. Standarisasi
penjaminan manfaat
KENDAL KENDAL
I MUTU I BIAYA 03. Pengembangan
03. Intensifikasi Promotif
sistem pembayaran
Preventif melalui Promosi, Sinergi dan
Deteksi Dini dan Peningkatan kolaborasi dengan
4. Pengembangan dan
Pengelolaan Penyakit Kronis stakeholder terkait
penguatan implementasi
klaim
04. Peningkatan pemanfaatan digitalisasi elektronik
layanan dan inovasi pada Costumer 5. Penguatan implementasi
Journey sistem pencegahan
kecurangan
Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan
12
 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Manajemen Waktu Layanan Pelayanan Kesehatan

Peserta / Pasien dgn SISTEM ANTREAN
ONLINE
Sistem antrean online
terkoneksi aplikasi Mobile JKN telah diimplementasikan oleh
18.022 FKTP atau 79,2% dari total FKTP kerja sama
di seluruh Indonesia.
DOKTER PASIE Meningkatkan Pelayanan Promotif dan Preventive
N
melalui PELAYANAN TELEKONSULTASI

Pelayanan telekonsultasi sejak Mar-20

s.d Juli-21 telah mencapai 7,74 juta yang menggunakan media
komunikasi milik FKTP.

Khusus telekonsultasi menggunakan Mobile JKN,

telah dimanfaatkan oleh 9.656 Dokter di FKTP.
Sumber: BI sd Juli
2021
13
 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN
RUJUKAN
SISTEM ANTREAN ONLINE
Terimplementasi 95% (2.123 RS) dan telah
Terintegrasi Mobile JKN (877 RS).
Perlu simplifikasi dan optimalisasi Antrean Online
di FKRTL sehingga Peserta dapat langsung antri
di poliklinik yang dituju dan memberikan
kepastian pelayanan peserta di FKRTL.

DISPLAY INFOMASI DISPLAY

Rumah Sakit
KETERSEDIAAN INFOMASI
TEMPAT TIDUR DI JADWAL OPERASI
DI RUMAH SAKIT
RTeSrimplementasi 97% (2.171 Terimplementasi 47%
(sebanyak 1.056 RS)
RS), 60% RS update data
Pengembangan di semua
1x24 jam. Tantangannya terkait
Rumah Sakit untuk dapat
kepatuhan update data tempat
memberikan kepastian
tidur oleh RS, sehingga dapat
layanan operasi peserta
memenuhi kebutuhan peserta

14
 PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA DI FKTP

Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK), adalah penilaian capaian kinerja yang
menjadi dasar pembayaran kapitasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan di FKTP.

Standar Kinerja FKTP Dilakukan penilaian setiap bulan

No Indikator Target
1 Angka Kontak > 150‰
Hasil Capaian Kinerja menjadi dasar pembayaran
2 Rasio Rujukan Non < 2% kapitasi bagi FKTP
Spesialitik
3 Rasio Peserta Prolanis > 5%
Terkendali

FKTP berkinerja mendapatkan kapitasi yang lebih

besar
15
 PENILAIAN KEPATUHAN FASILITAS KESEHATAN

Alat untuk monitoring evaluasi dan

Meningkatkan kepuasan peserta terhadap
mengetahui tingkat kepatuhan
pelayanan Faskes & Meningkatkan pengawasan
fasilitas kesehatan terhadap
kepatuhan Faskes terhadap perjanjian
perjanjian

Meningkatkan kepedulian Faskes terhadap Dapat digunakan oleh manajemen dalam

komitmen yang disepakati dalam melakukan penilaian faskes yang
perjanjian kerjasama berkualitas

Meningkatkan komitmen mutu Sebagai pre-asessment yang menjadi bahan

pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan pertimbangan dalam menetapkan kelanjutan
oleh Fasilitas Kesehatan bagi Peserta JKN. kerja sama faskes tahun berikutnya

16
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

17
 INDIKATOR KEPATUHAN FKTP

18
 INDIKATOR KEPATUHAN FKRTL

Aspek Aspek
Mutu Biaya
1. Updating display Tempa Tidur 1. rekrutmen
terhubung t Capaian PRB
Mobile JKN JKN Mobile peserta 
2. Display tindakan operasi terhubung BI (trend
Overview rekrutmen)
dengan Mobile JKN  mobile jkn Aplikas
3. Sistem antrean RS i
terhubung
dengan Mobile JKN  Mobile JKN
4. Tindak lanjut & penyelesaian
keluhan peserta terkait
layanan kesehatan di FKRTL  HFIS Dipresentasikan
5. Survey pemahaman regulasi JKN 
dalam Nilai
HFIS
6. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL - INDEKS
- > HFIS KEPATUHA
N
FKRTL terhadap
kontrak. Target
19 2021 = 88%
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya
dalam Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

20
 HARAPA
N
Engagement Stakeholder
Adanya dukungan seluruh stakeholder serta engagement yang
kuat dalam program Jaminan Kesehatan Nasional

Sarana Prasarana dan SDM Tenaga Kesehatan

Peningkatan Sarana & Prasarana, Tenaga Medis dan Penunjang lainnya,
khususnya kepada Peserta JKN dalam upaya meningkatkan dan menjaga Kualitas Mewujudkan Program JKN
dari Pelayanan Kesehatan Progran JKN. yang Berkualitas dan Berkeadilan
KIS
ndengan Dukungan Pemerintah,
Fasilitas Kesehatan, Organisasi
Digitalisasi Layanan dan Sosialisasi Edukasi Profesi dan seluruh Stakeholder
Meningkatkan Kualitas dan Mutu Pelayanan kepada peserta JKN melalui sebagai Mitra Strategis dalam
Inovasi Proses Bisnis dan Teknologi Informasi serta Edukasi berkesinambungan memberi pelayanan bermutu dan
kepada tenaga kesehatan dan peserta JKN. menjaga sustainabilitas Program
JKN.
Implementasi Regulasi
Dukungan seluruh stakeholder dalam menjalankan
regulasi berkaitan dengan ketentuan dalam
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
 TERIMA KASI
H
Download Aplikasi Mobile BPJS Kesehatan Care Center 1500
JKN 400

22
 PENINGKATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KEPESERTAAN

Layanan Petugas Pemberian Informasi dan Penyediaan Kanal Layanan Adminitrasi Peserta
Penanganan Pengaduan (PIPP) di Rumah Sakit Tanpa Tatap Muka

Pelayanan Administrasi, Pelayanan Administrasi, Konsultasi

Penerapan Informasi dan Pengaduan Kesehatan, Informasi dan
protokol kesehatan melalui Aplikasi Pengaduan melalui Care Center
pada Layanan Mobile JKN 1500-400 yang terintegrasi dengan
Tatap Muka di media sosial.
Kantor BPJS
Kesehatan
Diperuntukkan bagi peserta
PANDAWA
Pelayanan Administrasi Menggunakan
Chat Asistant
JKN, melalui
WhatsApp
facebook
PBI, PBPU Kelas III dan messenger,
Pelayanan
Bukan Pekerja/Pensiunan,
melalui layanan loket prioritas, Administrasi melalui CHIK Telegram dan WA
di nomor
(lansia/ibu hamil/Disabilitas),
loket administrasi dan PIPP.
WhatsApp di seluruh
Kantor Cabang
A 08118750400

23
 DIGITALISASI & INOVASI LAYANANPADA
CUSTOMER
Pesert FKTP FKRTL
a JOURNEY
P-CARE Pelayanan
Kontak FKRTL
langsung
V-CLAIM
Kondis
selesai
i DOKTER
Fitur Mobile JKN terkait Umum FKTP
Fitur RUANG
layanan Kesehatan: Pcare: a.Pencatatan FARMASI
FKTP
PROMPREV

layanan b.Data peserta

Promosi Kesehatan (informasi terdaftar
Kesehatan & pola hidup c dirujuk
sehat) .Capaian KBK Prolanis DOKTER
LAB FKRTL
Skrining Riwayat Kesehatan PROLANIS Rujuk Balik

Perlu Pemeriksaan
Skrining Mandiri Covid-
19 Kontak Antrea
Bulan
Resep 2  Rujuk internal
n
PRB bulan iter
Pendaftaran Pelayanan (Antrean  Pemeriksaa
KESEHATA
LAYANAN

langsung
Langsung I DOKTER
Online) Online n
FKTP Bulan FKTP selesa
Kontak pelayanan konsultasi dapat dilakukan
penunjang
Konsultasi Dokter 2&3tidak langsung i  Rujukan antar
secara
Tidak Mobile APOTEK
N

Tidak perlu diperiksa

RS

langsung
JKN PRB* *Pelayanan obat
Langsung
Riwayat Pelayanan Faskes
Dapat dilakukan
INFORMASI

KESEHATA

delivery dan home

Ketersediaan tempat Tidur Perlu Obat pharmacy care dari
Simptomati R.Farmasi
Keterangan DOKTER
FKTP/Apotek PRB ke
• Dokter FKTP dapat k RUANG FARMASI FKTP* rumah peserta
Jadwal Tindakan Operasi FKRTL
melakukan home
N

visit
Tidak Perlu selesai
Obat ditanggung • Pemeriksaan Lab
Prolanis secara terjadwal Obat
atau kunjungan rumah
24
 PERAN BPJS KESEHATAN DALAM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

What to Buy
Aspek cakupan dan kualitas manfaat
• Cakupan manfaat sesuai
dengan Kebutuhan Dasar
Kesehatan
• Standardisasi Manfaat
kesehatan (EBM, HTA, PNPK)
• Kendali Mutu Pelayanan
Kesehatan

From Whom to Buy

Aspek Kualitas
• Seleksi Faskers (Kredensialing
Provider How to Buy
dan Rekredensialing)
• Kontrak Kerjasama Fasks Aspek Sistem Pembayaran
• Kinerja / Performa Faskes • Pengembangan Sistem
Pembayaran Berbasis Kinerja
• Ikut menyediakan data untuk evaluasi
besaran dan kewajaran tarif
 GOTONG ROYONG DALAM
KENDALI MUTU PEMBIAYAAN
KESEHATAN
PEMERINTA ORGANISAS BPJS
ASOSIA H I PROFESI
SI
Kesehatan
FASKE
S

Siste “Check-and-balance
m mechanism”

 Memastikan akurasi pembiayaan

Koder  Mencegah fraud dalam klaim biaya
pelkes
insentif
Faskes Klini
si

Peran Stake Holder dalam mengawal pembangunan sistem

kesehatan yang
bermutu dan pembiayaan kesehatan yang efektif dan efisien
 INDIKATOR MUTU

ASPEK MITRA Regulator Profesi Asosiasi

01
Stakeholder terkait DJSN TKMKB Asosiasi Dinkes
dalam peningkatan mutu Kemenkes Organisas Asosiasi
i Profesi Faskes

ASPEK PEMBIAYAAN FKTP FKRTL Uji Coba

03
Pengembangan Kapitasi Global Budget Telemedicine
Sistem Pembayaran Berbasis Hpspital
Kinerja Value Based

Digitalisasi FKTP FKRTL

03
Peningkatan mutu P-Care V-Claim, Vidi, Display TT
layanan melalui Telekonsultasi Diva E-Claim Antrian Online
digitalisasi layanan Antrian Online Display Jdwl Op Simplifikasi
kesehatan HD
 INDIKATOR BIAYA
PENINGKATAN KAPASITAS VERIFIKATOR
SISTEM ANTI
FRAUD

Biaya

UTILISASI
REVIEW

28
 PEMANFAATAN LAYANAN KESEHATAN

Peningkatan Jumlah Kunjungan

Terus Meningkat Setiap Tahunnya dan Terjadi Penurunan Jumlah Kunjungan Di Tahun 2020
Jumlah Kunjungan (dalam juta)
Jenis Kunjungan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020*
Kunjungan di FKTP 66.8 100.6 120.9 150.3 147.4 180.4 146.1
Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah 21.3 39.8 49.3 64.4 76.8 84.7 69.6
Sakit
Kunjungan Rawat Inap Rumah Sakit 4.2 6.3 7.6 8.7 9.7 11.0 9.0
Total Pemanfaatan Per Tahun 92.3 146.7 177.8 223.4 233.9 276.1 224.7
Sumber: Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial Kesehatan Sampai Dengan 31 Desember
2020
800,000
756,515
612,055 640,822 615,616
600,000
487,123
400,000 401,918
252,877
200,000
Rata-rata jumlah kunjungan per
- hari
2014 2015 2019 2020*
2016 2017 2018

29
 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN DENGAN
MITRAKemenkes sebagai Regulator
Peserta JKN standardisas
Fungsi i
Strategic Input Outpu
Purchasing Proses t
Pembayaran RS DJSN,
berdasarkan INA
CBG MANAJEMEN RS Kementerian/
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk Lembaga
remunerasi) terkait

adm TKMKB,
Klinisi, DPK
coder Organisas
KONTRAK
Basis: value, Nurse i Profesi
RM
output, medis, non , dsb
medis
Koding /adm Medis Asosias
Verifikasi i
Audit Klaim Faskes
Penilaian Mutu
Penilaian Akademisi
kepatuhan
Peserta JKN kontrak
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan Dinkes / Pemda / Pemilik
80 - 90 % pasien RS = peserta JKN
mewakili
kepentingan Peserta RS
BPJS Kesehatan
sebagai
PEMBELI STRATEGIS

30
 PROGRAM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
SELANJUTNYA
1 Pengendalian Mutu
2
Pengendalian Biaya Pelayanan
Pelayanan
Kesehatan
1. Penguatan Standar Kesehatan
Mutu Melalui Kemitraan Strategis.
2. Standardisa si Kebijakan Sinergitas dengan 1. Pengelolaan Kebijakan Penjamina n Manfaat
Badan Penyelenggara Lain. dan Pengelolaan Pelayanan Rujukan.
3. Peningkatan Kualitas Implementasi Penjaminan Manfaat. 2. Penguatan Sistem Utilization Review Pelayanan
4. Pengembangan Sistem Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL. Kesehatan Rujukan.
5. Perencanaan Pemenuhan Kebutuhan Faskes. 3. Penguatan Koordinasi dan Verifikasi
6. Perluasan Digitalisasi dan Integrasi Antar Sistem Informasi Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan.
Manajemen dengan Stakeholder. 4. Penguatan Implementasi Sistem
7. Kredensialing dan Rekredensialing Faskes Rujukan. Pencegahan Kecurangan.
8. Perencanaan Kebutuhan Sarana Pra sarana, Tenaga
Kesehatan dan Kompetensi Faskes.
9. Peningkatan Pemahaman dan Engagement FKRTL.
10. Digitalisasi Klaim FKRTL.