KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES

NOMOR: 214/SK.DIR/RSBA/VI/2016

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS BHAKTI ASIH BREBES

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan.

c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran

e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medis Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Nama dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Kualifikasi :

Spesialis Mata mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih
Brebes.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

Ketiga : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : 16 Juni 2016
RS. BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Mata menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Kualifikasi : Dokter Spesialis Mata

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

No DIAGNOSE KET

1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2 Extirpasi Pterygium

3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

4 Extirparsi Granuloma

5 Extirpasi cysta conjungtiva

6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan

palpebra

7 Extirpasi Lithiasis

8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan

adnexa

9 Flap conjungtiva

10 Paracentesa pus/hypema

11 Irigasi DNL

12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14 Angkat jahitan kornea

15 Rekanalisasi DNL

16 Injeksi sub conjungtiva

17 Injeksi retro/peri bulbar

18 ICCE

19 ECCE

20 ECCE + IOL

21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

25 Discisi Aspirasi

26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma

tembus
27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata
depan
33 Iridectomi Optik

34 Iridectomi (trauma)

35 Iridectomi perifer

36 Trabekulectomy

54 Eviscerasi

55 Enukleasi

58 Operasi Ptosis

62 Koreksi Enteropion (SBL)

63 Symblefarektomi

74 LASIK

75 PRK

76 FFA

77 USG
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai
acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

DIREKTUR
RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098
 KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES
Brebes, 15 Juni 2016

Nomor : 007/KM.RSBA/VI/2016 Brebes,

Lampiran : 1 Bendel RKK Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No 177/SK.DIR/RSBA/V/2016 tentang

Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RS Bhakti Asih Brebes setelah melalui
proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :
Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M
Keahlian : Spesialis Mata
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Tembusan : 1. Arsip

Lampiran Rincian Kewenangan Klinis dan Surat Penugasan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter mata menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Kualifikasi : Spesialis Mata

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

No DIAGNOSE SETUJU KET

1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses 

2 Extirpasi Pterygium 

3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva 

4 Extirparsi Granuloma 

5 Extirpasi cysta conjungtiva 

6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, 

cornea dan palpebra

7 Extirpasi Lithiasis 

8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal 

mata dan adnexa

9 Flap conjungtiva 

10 Paracentesa pus/hypema 

11 Irigasi DNL 
12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera 

13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra 

14 Angkat jahitan kornea 

15 Rekanalisasi DNL 

16 Injeksi sub conjungtiva 

17 Injeksi retro/peri bulbar 

18 ICCE 

19 ECCE 

20 ECCE + IOL 

21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL 

22 SICS 

23 SICS + IOL 

24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL 

25 Discisi Aspirasi 

26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/

Trauma tembus 
27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
mata depan 
28 
Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29 
Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30 Fako emulsifikasi 

31 Fako emulsifikasi + IOL 

32 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL 

33 Iridectomi Optik 

34 Iridectomi (trauma) 

35 Iridectomi perifer 

36 Trabekulectomy 

37 Ciklo cryo 

38 Pnemomatic retinopexy 

39 Cryopexy / pan cryopexy 

40 Pneumatic displacement 

41 Injeksi Intravitreal 

42 Vitreus Tap 

43 Puntie Cairan Subretina 

44 Circlage buckle 

45 Pars Plana Lensectomy 

46 Pars plana vitrectomy 

47 Vitrectomi anterior 

48 Endo laser fotocoagulasi 

49 Explant Circling / buckle 

49 Evakuasi silikon OIL 

50 Reses/ resek otot rektus 

51 Faden operation 

52 Hammel scheim operation 

53 Transposisi otot 

54 Eviscerasi 

55 Enukleasi 

56 Exenterasi 

57 Eviscerasi dengan dermis fat graft 

58 Operasi Ptosis 

59 Repair fornix dengan graft mucosa bibir 

60 Koreksi Ectropion 

61 Koreksi Enteropion (ALR) 

62 Koreksi Enteropion (SBL) 

63 Symblefarektomi 

64 Blefaroplasty 

65 Probing DNL 

66 Dacryo cystectomy 
 67 Dacryo cystorinostomy 

68 Keratopalsty 

69 Laser fotocoagulasi retina

70 Laser YAG 

71 Laser Trabeculo plasty 

72 Laser iridotomy 

73 PDT 

74 LASIK 

75 PRK 

76 FFA 

77 USG 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD