RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK

RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

KESEHATAN ANAK
dr.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

dr. ___________, Sp.A

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis kesehatan anak dalam pengelolaan pasien di RS Mujarab
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :
Basic of Cardiovascular
Basic of Respiratory
Basic of Gastrointestinal
Basic of Nephro-urology
Basic of Hematology
Basic of Immunology
Basic of Genetics / newborn / chromosomal disorders
Basic of Endocrine, metabolic disorders and nutrition
Basic of Central and peripheral neural system
Basic of Ear, nose and throat
Basic of Eye
Basic of Infectious and tropical medicine
Basic of Neoplasm
Basic of Psychiatry and mental health
Basic of Musculoskeletal system
Basic of Traumatology
Basic of Reproduction system
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :
Diagnostic procedures

Therapeutic skills

Paediatrics
History taking
Physical examination
- General survey
- Head and neck
- The spine
- Thorax
- Abdomen
- Perineal
- Female genitalia
- Male genitalia
- Extremities
DAFTAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU
Sistim TRIAGE
Sistim Rujukan
Melakukan tindakan medis preventif, kuratif dan rehabilitatif
Melakukan edukasi dan konseling
Melakukan promosi kesehatan
Membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau
kecacatan pada pasien
2
Resusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat
Pemasangan ETT
Pemasangan Ventilator
Menentukan rujukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya bila diperlukan
dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan berdasarkan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia
Melaksanakan universal precaution

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1. dr. _____________, Sp.A Koordinator KSM Anak

2. Kesehatan Anak

3. Kesehatan Anak

4. Kesehatan Anak

5. Kesehatan Anak

3
 BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. ______________________ dr. ________________________