DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND
HEALTH
INFORMATION ORGANIZATION)

Bag. Rekam Medis Rumah Sakit Semen Gresik Jl. RA. Kartini 280 Telp. 031-3987841 Pesw. 6122 Fax. 031-3987842 Gresik.
Email : pormikijatim@gmail.com

SURAT EDARAN
Nomor : HM.01.01/080/XI/2021

Hal : Surat Pernyataan Surabaya, 04 Nopember 2021

Dalam Pengisian
CPD Online

Kepada Yth.
Ketua Dewan Pimpinan Cabang/
Seluruh Anggota PORMIKI
Wilayah Jawa Timur

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan efektifitas monitoring, evaluasi dan verifikasi

kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilakukan melalui sistem
informasi portofolio CPD Online dengan tujuan mempermudah dan mempercepat
proses verifikasi borang isian dan dokumen persyaratan yang diupload anggota di
CPD Online, bersama ini kami sampaikan :
1. Proses verifikasi dilakukan secara Online dengan melampirkan surat pernyataan
bermaterai (format terlampir/ bisa di download di tautan :
https://bit.ly/SPCPDJATIM ) yang telah diunggah (upload) di dokumen
persyaratan (judul lainnya) dan hardcopy dikirimkan ke sekretariat DPD/DPC
masing masing wilayah..
2. Sertifikat serta bukti dokumen yang diunggah (upload) merupakan Softcopy dari
dokumen asli bukan rekayasa.
3. Sertifikat yang telah diunggah (upload) merupakan bukti keikutsertaan dalam
kegiatan P2KB yang telah diselenggarakan dan diikuti dengan sebenar benarnya.
4. Apabila dalam verifikasi ditemukan ada ketidaksesuaian sertifikat serta bukti
dokumen yang diunggah (upload) maka verifikator akan melakukan klarifikasi
dengan cara verifikasi secara offline.

Demikian edaran ini disampaikan dan atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Surabaya, 08 Nopember 2021

DPD PORMIKI Jawa Timur

Hendrix Prasetyo, AMd.PK, SKM

Ketua
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTA :
DPD/ DPC :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh sertifikat serta bukti dokumen
yang terunggah (Upload) pada aplikasi CPD Online merupakan Softcopy dari
dokumen asli bukan rekayasa. Seluruh sertifikat yang telah saya unggah
(Upload) merupakan bukti keikutsertaan saya dalam kegiatan P2KB yang
telah diselenggarakan dan telah saya ikuti dengan sebenar benarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian atau terdapat bukti pemalsuan dari dokumen yang
saya unggah (upload), maka saya bersedia menerima sanksi baik administrasi
maupun pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, xxxxxxxxxxxxxx
Yang menyatakan,

Materai 10.000

XXXXXXXXXXXXXX
No. KTA XXXXXXXXX