Lf unos IHC SURAT PERJANJIAN antara PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC (PERTAMEDIKA IHC) dengan PT SINAR RODA UTAMA tentang : PELAYANAN HEMODIALISA DI SELURUH AREA OPERAS! PERTAMEDIKA IHC. Nomor : 0183/800000/2021-S8 Nomor : 091 / eu /H0/«s0/ tt/2021 Pada hari ini, Jum'at tanggal lima bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu (5-2-2021) kami yang bertanda tangan di bawah ini : |. PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC (PERTAMEDIKA IHC) Badan hukum yang didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia _berkedudukan hukum di Jalan Kyai Maja Nomor 43 Kebayoran Baru Jakarta 12120, didirikan berdasarkan ‘Akta Nomor 30 tanggal 21 Oktober 1997, dibuat di hadapan Ny. Sulami Mustafa, SH, Notaris di Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman RI Nomor: 2-18 HT.01.01.Th.98 tanggal 12 Januari 1998, yang perubahan terakhimya dimuat dalam Akta Nomor 42 tanggal 7 Agustus 2020, dibuat di hadapan Aulia Taufani, SH., Notaris di Jakarta dan telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Nomor AHU-0054926.AH.01.02.Tahun 2020 tanggal 10 Agustus 2020, dalam hal ini diwakili oleh Dr.dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B.,Sp.BTKV(K).,MPH selaku Direktur Utama, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama badan hukum tersebut di atas, yang selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA”. ll. PT SINAR RODA UTAMA Badan hukum yang didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia berkedudukan hukum di Jalan Gajah Mada No.3-5, Perkantoran Duta Merlin Blok C-58, Jakarta Pusat, didirikan berdasarkan Akta Nomor 14 tanggal 13 Januari 1983 dihadapan Rony Harunsyah, SH, Notaris di Jakarta yang Perubahan Anggaran Dasar terakhimya dimuat dalam Akta Nomor: 17 tertanggal 27 Agustus 2019, dibuat di hadapan Aili Papang Hartono, SH..MKn, Notaris di Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman RI Nomor: AHU-0064017.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 3 September 2019, dalam hal ini diwakili oleh dr. Dicky S Arifin DpH..MSc selaku Direktur, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama badan hukum tersebut di atas, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK. Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK setuju dan sepakat mengikat diri dalam suatu Perjanjian Payung tentang Pelayanan Hemodialisa dengan ketentuan-ketentuan dan syarat- syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini : teeth sea IePasal-1 DASAR PELAKSANAAN Perjanjian Payung Pelayanan Hemodialisa di Seluruh Area Operasi PIHAK PERTAMA dilaksanakan berdasarkan : a. PIHAK PERTAMA adalah Holding Rumah Sakit BUMN (IHC) yang bergerak di bidang Jasa Layanan Rumah Sakit yang mencakup Unit Usaha beberapa Rumah Sakit/Poliklinik Pertamina, beberapa Rumah Sakit/Poliklinik BUMN (anak perusahaan), beberapa Rumah Sakit /Poliklinik yang dikelola Pertamedika IHC (IHC Member), beberapa Rumah Sakit KSO (Kerjasama Operasi); PIHAK PERTAMA melaksanakan standarisasi pelayanan hemodialisa secara menyeluruh dan berkesinambungan dalam rangka mewujudkan terjaminnya standarisasi pelayanan hemodialisa di seluruh unit usaha, anak perusahaan, member / keanggotaan Indonesia Health Corporation (IHC) serta Rumah Sakit KSO (Kerjasama Operasi) berdasarkan Perubahan Anggaran Dasar No. 42 Tanggal 7 Agustus 2020. PIHAK KEDUA selaku sole agent dari NIPRO CORPORATION JAPAN untuk Indonesia yang bergerak dibidang penyediaan dan distribusi Alat - Alat Kesehatan dan Mesin Hemodialisa Merk NIPRO; Surat Penawaran HD General Manager PIHAK KEDUA Nomor: 100/SRU/N/JKT//2021 tanggal 28 Januari 2021 perihal Pernawaran Kerjasama Hemodialisa; Berita Acara Klarifikasi & Negosiasi Pelelangan Pengadaan Barang / Jasa PT Pertamina Bina Medika IHC tanggal 28 Januari 2021; Surat Direktur Utama PIHAK PERTAMA Nomor 0192/A00000/2021-SO tanggal 4 Februari 2020 perihal Penunjukan Pemenang sebagaimana menjadi lampiran dan tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. Pasal -2 DEFINISI Alat/Mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus adalah alat yang digunakan untuk cuci darah bagi Pasien gagal ginjal. 2. Area Operasional PIHAK PERTAMA adalah seluruh area yang mencakup : Unit Usaha, Anak Perusahaan, Rumah Sakit KSO dan Rumah Sakit IHC Member di seluruh wilayah Indonesia. 3. Anak Perusahaan adalah Perusahaan yang bergerak dalam pengolalaan Rumah Sakit / Poliklinik melalui kepemilikan saham oleh PIHAK PERTAMA. 4. Citric Acid adalah Bahan untuk Desinfektan dan membersihkan Mesin Hemodialisa. 5. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS. Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 6. Disposable Hemodialisa adalah pemakaian alat untuk tindakan hemodialisa yang dilakukan satu kali pemakaian. 7. Disposable Hemodialisa adalah Pemakaian alat untuk tindakan hemodialisa dilakukan dengan alat sekali pakai. ste toi Holman 2 do Perf AE Porop PAK y ad8. Desinfektan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi atau pencemaran oleh jasad renik atau obat untuk membasmi kuman penyakit 9. HD Pack / BHP Pack adalah Peralaan kesehatan tambahan untuk setiap kali tindakan hemodialisis. 10. Hemodialisa adalah pengobatan bagi orang yang menurun fungsi ginjalnya yang sesuai dengan indikasi medis yang memerlukan cuci darah 14. Hemodialysis (HD) Set / Bahan Habis Pakai (BHP) adalah Peralatan kesehatan pokok untuk setiap kali tindakan Hemodialisis. 12. Informasi Rahasia adalsh semua informasi yang dinyatakan sebagai suatu kerahasiaan, balk lisan maupun tertulis atau dalam bentuk visual, elektronik atau nyata, termasuk namun tidak terbatas pada produk, teknologi, Hak Kekayaan Intelektual atau hal-hal bisnis lainnya dari PARA PIHAK. 13. Jangka waktu perjanjian adalah periode atau masa berlakunya perjanjian ini terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian dan/atau memiliki arti sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 Perjanjian ini. 14, Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. 15. Pasien berarti seseorang yang menerima perawatan medis. 16. Perjanjian Payung adalah perjanjian tertulis antera PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang pelayanan hemodialisa diseluruh area operasi PIHAK PERTAMA. 17. Rumah Sakit KSO adalah Rumah Sakit / Poliklinik yang dikelola PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO) tentang Pengelolaan Rumah Sakit. 18. Rumah Sakit IHC Member adalah Rumah Sakit / Poliklinik yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama. 19. Tarif Pelayanan Hemodialisa adalah sejumiah uang yang harus dibayarken oleh pasien / pejamin untuk pelayanan cuci darah. 20. Unit Usaha adalah Rumah Sakit / Poliklinik milik PT Pertamina Bina Medika IHC. 21. Water Treatment Reverse Osmosis berarti rangkaian peralatan untuk mengolah air baku menjadi air murni.. 22. Mesin Reuse merk HD Integra adalch alat untuk melakukan pencucian Dialyzer / Ginjal buatan yang digunakan untuk cuci darah bagi pasien gagal ginjal 23. Lampiran adalah berkas atau dokumen yang terlampir dalam perjanjian kerjasama ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian Kerjasama ini. Pasal-3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian di seluruh area operasi PIHAK PERTAMA, meliputi namun tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut: 4. Pelayanan Hemodialisa Single-Use 2. Pelayanan Hemodialisa Re-Use 3. Penempatan Mesin Hemodialisa Peloyonon Hemodiglse Holaman 3 dort Porof PIKAK 1. 4F recto pOPenempatan Mesin Reuse Merk HD Integra Penempatan Mesin Water Treatment Reverse Osmosis (RO) Pelayanan dan penyelenggaraan Kesehatan di seluruh Rumah Sakit yang menjadi area operasi PIHAK PERTAMA. Pelayanan Haemodialisa kepada seluruh pasien pasion BPJS Kesehatan dan Umum / ‘Swasta yang membutuhkan rawat jalan dan/atau rawat inap di seluruh rumah sakit area opersi PIHAK PERTAMA. 8. Setiap perencanaan penambahan mesin hemodialisa dan fasilitas support ruang hemodialisa berdasarkan kebutuhan di masing-masing rumah sakit area PIHAK PERTAMA dan wajib melaporkan setiap rencana tersebut kepada PIHAK PERTAMA. 9. Pelatihan Perawat, Pelatinan Mesin Reuse dan Perijinan Pernefti N oor Pasal -4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN 1. Perjaniian pelayanan hemodialisa dalam perjanjian ini dilakukan selama 5 (lima) tahun terhitung mulai 5 Februari 2021 sampai dengan 4 Februari 2026 dan perjanjian ini dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan PARA PIHAK. 2. PARA PIHAK sepakat seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA yang telah berkerjasama dengan PIHAK KEDUA maka, periode kerjasama existing disesuaikan / diseragamkan periode jangka waktunya sebagaimana tersebut pada ayat 1 di atas yaitu tanggal 5 Februari 2021 sampai dengan 4 Februari 2026. 3. Khusus untuk rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA, yang saat berjalannya perjanjian ini belum dapat bekerja sama, karena masih terikat kontrak dengan vendor lainnya, dan kemudian bekerja sama setelah perjanjian ini telah berjalan, kerjasama operasional disepakati untuk rumah Sakit tersebut adalah 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal penandatangan Kerja sama Operasional antara masing-masing rumah sakit dan PIHAK KEDUA. 4, Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini apabila a. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhiri Perjanjian ini; atau b. Pelaksanaan Perjanjian ini menjadi bertentangan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal -5 KENTENTUAN HARGA 1. Harga Consumable Hemodialisa Belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran 1 2. PARA PIHAK sepakat Harga yang tercantum dalam Lampiran | akan berlaku untuk seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA yang setiap perubahannya akan diinformasikan dari waktu kewaktu dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Pelayanon Hemodilig Halaman & dar porn SAR ParafPIMAK I { kK Y3. PARA PIHAK sepakat seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA yang telah berkerjasama dengan PIHAK KEDUA maka, akan diberiakukan dan atau diseragamkan dengan harga baru sesuai dengan Lampiran | per tanggal 5 Februari 2021. 4. PARA PIHAK sepakat tidak ada perubahan harga untuk setiap perencanaan penambahan dan/atau investasi baru. 5. PARA PIHAK sepakat dan setuju jika dipandang perlu, khususnya dikarenakan adanya perubahan kebijakan Pemerintah dibidang keuangan, untuk melakukan peninjauan kembali penetapan harga yang terdapat dalam Lampiran | Perjanjian ini secara musyawarah dan mufakat dengan pengajuan terlebih dahulu 3 (tiga) bulan sebelumnya. Pasal-6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan dari PIHAK KEDUA di dalam memenuhi kebutuhan Pelayanan Hemodialisa sesuai dengan permintaan dan kebutuhan dari masing - masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA 2. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelayanan Hemodialisa yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA 3. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan keterangan - keterangan dan/atau informasi untuk untuk monitoring dan/atau evaluasi atas pelaksanaan yang dilakukan oleh masing - masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA. 4. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan support registrasi pelatihan untuk 2 (dua) orang perawat/dokter per tahun di masing - masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA. 5. PIHAK PERTAMA dan/atau seluruh rumah sakit area operasi PIMAK PERTAMA berhak atas pemeliharaan/maintenance service maupun kalibrasi internal alat Hemodialisa (HD) dan pengujian hasil air mesin RO (Reserve Osmosis) minimal 6 (enam) bulan sekali, yang ditempatkan di masing-masing area operasi PIHAK PERTAMA. 6. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pinjaman Mesin Reuse dan hak untuk membeli cairan Reuse sesuai surat kerjasama Reuse dan/atau kebutuhan yang diajukan oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill. 1 Mesin Reuse dibutuhkan untuk setiap 10 (sepuluh) mesin Hemodialisa. 7. PIHAK PERTAMA wajib memastikan seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill, menggunakan Mesin Hemodialisa dari PIHAK KEDUA sesuai dengan instruksi dari pabrik (manual book) Mesin Hemodialisa NIPRO serta masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA menjamin keamanannya selama ditempatkan di masing-masing Rumah Sakit area operasi PIHAK PERTAMA. 8. Area Operasi PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembelian disposible material sesual kebutuhan masing-masing rumah sakit. 9. PIHAK PERTAMA wajib memastikan pembayaran oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA terhadap barang yang digunakan dan atau dipesan oleh_masing-masing rumah sakit sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill, dibayarkan tepat waktu (Term of Payment / TOP 60 Hari). Peloyanan Hemodalsa Hatamon § dri Poraf PHAR A PA Paraf PIHAK 1 hy %10. PIHAK PERTAMA dan/atau seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA wajib memakai produk Disposable Hemodialisa dan HD Pack merk NIPRO sesuai kebutuhan masing-masing area operasi PIHAK PERTAMA. Pasal -7 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 4. PIHAK KEDUA berhak menempatkan Mesin Hemodialisa serta Mesin Water Treatment (RO) milik PIHAK KEDUA yang digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Hemodialisa di seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran ill. 2. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tepat waktu dan/atau sesuai Term Of Payment (TOP) 60 Hari yang disepakati terhadap barang yang digunakan dan atau dipesan oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill. 3. PIHAK KEDUA berhak mendapat jaminan dari PIHAK PERTAMA, kepastian kerjasama dengan seluruh rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill. 4. PIHAK KEDUA wajib memberikan support registrasi pelatihan untuk 2 (dua) orang perawat/dokter per tahun di masing - masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA. 5. PIHAK KEDUA wajib menyediakan Mesin Hemodialisa dan Consumablenya sesuai surat kerjasama Hemodialisa dan/atau kebutuhan yang diajukan oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill 6. PIHAK KEDUA wajib menyediakan back up alat Hemodialisa atau pun mesin RO (Reserve Osmosis) pada saat mengalami kerusakan dan/atau memerlukan waktu perbaikan yang memerlukan waktu lebih dari 24 (dua puluh empat) jam. 7. PIHAK KEDUA wajib menyediakan Mesin Reuse dan cairan Reuse sesuai surat kerjasama Reuse dan/atau kebutuhan yang diajukan oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada Lampiran Ill. 1 Mesin Reuse dibutuhkan untuk setiap 10 mesin Hemodialisa 8 PIHAK KEDUA wajib memberikan keterangan - keterangan dan/atau informasi yang diperlukan untuk monitoring dan/atau evaluasi atas pelaksanaan yang dilakukan oleh masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA. 9. PIHAK KEDUA wajib melakukan pemeliharaan/maintenance service maupun kalibrasi internal alat Hemodialisa (HD) dan pengujian hasil air mesin RO (Reserve Osmosis) minimal 6 (enam) bulan sekali yang ditempatkan di masing-masing area operasi PIHAK PERTAMA. 10. PIHAK KEDUA wajib memberikan support berupa AC, TV LED, sesuai dengan kebutuhan untuk digunakan di Ruangan Hemodialisa di masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA . 11. PIHAK KEDUA dalam melakukan pekerjannya wajib turut serta mengutamakan program mutu dan keselamatan pasien (patient safety), Petron Harel. tloman 6c Pal Po AR rocrnaen bePasal -8 KORESPONDENS! 4. Segala surat menyurat yang berkaitan dengan PARA PIHAK akan ditujukan ke alamat sebagai berikut : PIHAK PERTAMA, PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC JL. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Telp. (021) 7219001 Fax. (021) 7247006 Up. Direktur Utama Email : sekre.dirut@pertamedika.co.id PIHAK KEDUA PT SINAR RODA UTAMA Perkantoran Duta Merlin Blok C No. 58 Jalan Gajah Mada No. 3 - 5, Jakarta 10130 No. Telp: 021 - 6336622 No. Fax: 021 - 6333007 Email: risklegal@sinarrodautama.co.id / hd@sinarrodautama.co.id 2. Segala surat menyurat yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan_ pada buku ekspedisi atau buku tanda ferima pengirim, sedangkan pengiriman melalui faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawaban (answerback) pada konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili. Setiap perintah atau pemberitahuan yang dikirim melalui email akan dianggap sebagai bukan perintah atau pemberitahuan; Pasal-9 PAJAK ‘Semua pajak, bea, iuran, retribusi dan/atau pungutan lain yang muncul dalam pelaksanaan perjanjian ini akan menjadi beban dan tanggung jawab PARA PIHAK berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. PASAL-10 ETIKA BISNIS PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK KEDUA dar/atau personil PIHAK KEDUA dan/atau subkentraktor PIHAK KEDUA tidak akan memberikan sesuatu kepada siapapun juga, pemberian mana dapat dianggap sebagai suatu tindak pidana berdasarkan Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi beserta perubahannya. Feloyonan Hemodili Halaman 7 drt Por PHAR 8 ParofPIMAK I! ETPasal - 11 PENGAWASAN PEKERJAAN Sebagal Direksi pekerjaan yang bertindak untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA adalah Direktur Operasional Medis PERTAMEDIKA IHC dengan menunjuk Direktur masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA sebagai penanggung jawab pekerjaan. PASAL 12 KERAHASIAAN 1. PARA PIHAK sepakat untuk saling memberikan informasi yang bersifat rahasia sehubungan dengan Perjanjian ini. 2. Informasi yang bersifat rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini, PARA PIHAK menyetujui bahwa informasi rahasia tersebut harus dijaga kerahasiaannya dan tidak boleh diumumkan kepada publik atau diungkapkan kepada siapapun dengan cara apapun tanpa persetujuan tertulis terlebin dahulu dari PIHAK lainnya. 3. PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mempublikasikan, menyebarkan, menyerahkan atau mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian maupun materi dan hal-hal yang tercakup dalam Perjanjian ini, dalam bentuk atau dengan cara apapun kepada PIHAK KETIGA tanpa persetujuan tertulis dari salah satu Pihak kepada Pihak lainnya; 4. Berdasarkan permintaan dari salah satu Pihak, Pihak lainnya akan mengembalikan atau menghancurkan semua dokumen atau materi lainnya termasuk fotokopi yang berisi informasi yang terkait dengan Perjanjian ini, seperti yang telah disebutkan di atas. PASAL 13 PERNYATAAN DAN JAMINAN PARA PIHAK dengan ini menyatakan dan menjamin dalam Perjanjian ini sebagai berikut: 4. Untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab (profesional) dan atas hubungan yang saling menguntungkan. 2, Masing-masing PIHAK adalah perusahaan berbadan hukum perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia dan pinak yang mewakili mempunyai hak penuh untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini. 3. Perjanjian ini tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar PARA PIHAK serta tidak melanggar peraturan pemerintah yang wajib ditaati oleh PARA PIHAK dalam menjalankan perusahaannya. 4, PARA PIHAK menjamin seluruh perizinan perseroan terbatas dari instansi berwenang telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. PARA PIHAK telah mengambil semua tindakan yang diperlukan sesuai dengan ketentuan ‘Anggaran Dasar masing-masing, diantaranya mengenai kewenangan untuk melaksanakan Perjanjian dan subjek hukum yang menandatangani Perjanjian ini telah diberi wewenang untuk berbuat demikian untuk dan PARA PIHAK. cpa czas olan 8 det Par hE Por PHAR HtPARA PIHAK sepak; 1267 Kitab Undang-U adanya suatu putusal Pasal- 14 PEMUTUSAN PERJANJIAN it untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan dang Hukum Perdata terhadap Perjanjian ini sepanjang disyaratkan pengadilan untuk pembatalan atau pengakhiran lebih awal suatu perjanjian. PARA PIHAK juga sepakat bahwa Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata tidak akan menjatuhkan putusan PIHAK PERTAMA kewajiban untuk mer tertulis, jik a. PIHAK KEDUA m PIHAK PERTAM) kepada PIHAK KI a: ditafsirkan sehingga pengadilanian yang mempunyai hak untuk tentang pelaksanaan perjanjian dan/atau pemberian ganti rugi hak memutuskan Perjanjian secara sepihak dan seketika tanpa berikan ganti rugi kepada PIHAK KEDUA, dengan pemberitahuan q den e lakukan Kesengajaan garf@ atdu Kelalalan dengan catatan bahwa dapat (namun tidak wajib) secara tertulis memberikan kesempatan DUA untuk memperbaiki akibat yang ditimbulkan atau memulihkan keadaan yang timbul dari Kesengajaan dana atau Kelalaian tersebut dan Perjanjian ini putus jika, menurui tidak berhasil PIHAK PERTAMA| b. telah dimulainya Kewajlban Pemb: dimaksud dalam Uj atau . dijatuhkannya_san| yang dapat mempe 4. diputusnya Perjanii PIHAK PERTAMA ¢. PIHAK KEDUA at atau afilasinya se Perjanjian ini 3. Pemutusan Perjanjia tanggal surat pemb: disebut dalam surat 4. PIHAK PERTAMA bj setiap wakiu seca kepada PIHAK KEI putusnya Perjanjian. PIHAK KEDUA dap: yang telah dilaksanal PERTAMA sampai d 5. Pemutusan perjanijia PARA PIHAK yang te di pandangan PIHAK PERTAMA sendiri, perbaikan atau pemulihan itu jakukan olen PIHAK KEDUA dalam waktu yang diberikan atau roses kepailitan atau telah diajukannya permohonan Penundaan yaran Utang (‘PKPU’) terhadap PIHAK KEDUA sebagaimana \dang-Undang Nomor 37 Tahun 2004 tentang Kepailitan dan PKPU; ‘si administratif dari PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA Ingaruhi pelaksanaan Perjanjian ini; lain antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA atau afilasi karena kesalahan PIHAK KEDUA atau au afiliasinya telah atau sedang memperkarakan PIHAK PERTAMA tara hukum mengenai suatu hal, meskipun tidak berkaitan dengan sebagaimana dimaksud dalam Nomer 2 di atas berlaku sejak itahuan tertulis PIHAK PERTAMA atau suatu tanggal lain yang mberitahuan tertulis itu. caearean, alasan dan/atau pertimbangannya sendiri berhak untuk ‘sepihak memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan tertulis DUA, paling lambat 7 (tujuh) HARI KALENDER sebelum tanggal ka Perjanjian diputus secara sepihak seperti diatur dalam Pasal ini, it menagih dan PIHAK PERTAMA akan membayar hasil pekerjaan an oleh PIHAK KEDUA dan diterima dengan baik oleh PIHAK ingan tanggal putusnya Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada Pasal ini, tidak akan mengurangi hak lah timbul sebelum pembatalan perjanjian dan pemenuhan atas hak tersebut dapat dituntut sesuai perjanjian ini. Pelayonan Hemodi Paraf PIHAK I f We Poraf PIHAK I Holaman 8 dari i etPasal - 15 KEADAAN KAHAR 1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, yang disebabkan hal-hal diluar _kemampuan yang wajar dari PARA PIHAK dan bukan disebabkan kesalahan PARA PIHAK, yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut Keadaan Kahar, kecuali kewajiban yang timbul sebelum terjadinya Keadaan Kahar tersebut; 2. Yang dimaksud dengan Keadaan Kaher adalah pelaksanaan Undang-undang, peraturan peraturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah, tindakan Pengadilan atau Pemerintahiinstansi berwenang, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, bencana alam, topan/badai, perang, perang saudara, huru-hara, kerusuhan, blockade, perselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit, situasi politik dan moneter, yang secara langsung berhubungan dengan berpengaruh terhadap Perjanjian ini; 3. PIHAK yang mengalami Keadaan Kahar harus segera memberitahukan Pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya Keadaan Kahar tersebut, disertai dengan bukti atau keterangan remi instansi berwenang dan upaya yang telah dilakukan dalam rangka mengatasi Keadaan Kahar tersebut; 4. PIHAK yang diberitahu dapat menolak atau menyetujui Keadaan Kahar berdasarkan alasan-alasan yang dibenarkan oleh ketentuan Perundang-undangan yang berlaku selambatlambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari Kalender setelah diterimanya pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 Pasal ini 5. Apabila Keadaan Kahar ditolak oleh PIHAK lainnya, maka PARA PIHAK akan meneruskan kewajiban-kewajibannya sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini. Jika Keadaan Kahar tersebut disetujui oleh PARA PIHAK maka PARA PIHAK akan merundingkan kembali kelanjutan pelaksanaan Perjanjian, termasuk antara lain menetapkan kesepakatan Harga Khusus serta hal-hal lain yang dianggap penting oleh PARA PIHAK dalam melaksanakan Perjanjian ini selanjutnya; 6. Apabila Keadaan Kahar berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari kalender, maka PARA PIHAK dapat bersepakat untuk mengakhiri atau memutuskan Perjanjian Pasal - 16 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini terlebih dahulu akan diselesaikan olen PARA PIHAK secara musyawarah dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah diterimanya surat pemberitahuan mengenai adanya sengketa dari salah satu Pihak lainnya; 2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisinan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. Peloanon Heredia, flomon 10 dor 38 Pos nan ZA S AR Perof PAC +4Pasal - 17 KETENTUAN LAIN 4. Perjanjian ini diatur, diinterpretasikan dan tunduk pada peraturan Perundang-undangan dan ketentuan Hukum Republik Indonesia, termasuk peraturan perundang-undangan tentang Anti Suap dan Anti Korupsi. 2. _ Setiap perubahan, modifikasi atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang tidak atau bolum diatur dalam Perjanjian harus disetujui secara tertulis oleh PARA PIHAK serta dibuat dalam bentuk Addendum/Amandemen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini; 3, Semua Lampiran Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini : a. Lampiran | ( Harga Consumable Hemodialisa) 5. Lampiran Il Draft Perjanjian Kerjasama Hemodialisa dengan masing - masing RS. ¢. Lampiran lll (Daftar Rumah Sakit anggota PT Pertamina Bina Medika IHC) dan Data HD Center masing - masing RS beserta jumlah mesin dan rencana pengembangan. 4. Masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA selanjutnya melakukan perjanjian pelayanan Heamodialisa (HD) dengan PIHAK KEDUA dengan memperhatikan surat perjanjian ini. 5. PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian dengan PIHAK KETIGA tanpa persetujuan tertulis dari salah satu Pihak kepada Pihak lainnya; 6. PARA PIHAK setuju, berakhimya perjanjian ini tidak akan meng-akhiri Perjanjian Kerjasama Operasional yang belum berakhir antara PIHAK KEDUA dan Rumah Sakit area operas! PIHAK PERTAMA; Demikian surat Perjanjian Pelayanan Hemodialisa ini aslinya di buat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan ditanda-tangani di atas meterai yang cukup oleh kedua belah pihak di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut di atas. PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA. PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC. PT SINAR RODA UTAMA Dr. dr. Fathema Djan Rchmat, Sp.B. Sp.BTKV (kK), MPH Direktur’ Direktur Utama’ reper Hema selonon 1 dg marron oe Ok Pore if upPasal - 17 KETENTUAN LAIN 4. Perjanjian ini diatur, diinterpretasikan dan tunduk pada peraturan Perundang-undangan dan ketentuan Hukum Republik Indonesia, termasuk peraturan perundang-undangan tentang Anti Suap dan Anti Korupsi. 2. Setiap perubahan, modifikasi atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian harus disetujui secara tertulis olen PARA PIHAK serta dibuat dalam bentuk Addendum/Amandemen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini; 3. Semua Lampiran Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini : a. Lampiran | ( Harga Consumable Hemodialisa) b. Lampiran It Draft Perjanjian Kerjasama Hemodialisa dengan masing - masing RS. cc. Lampiran Ill (Daftar Rumah Sakit anggota PT Pertamina Bina Medika IHC) dan Data HD Center masing - masing RS beserta jumlah mesin dan rencana pengembangan. 4. Masing-masing rumah sakit area operasi PIHAK PERTAMA selanjutnya melakukan perjanjian pelayanan Heamodialisa (HD) dengan PIHAK KEDUA dengan memperhatikan surat perjanjian ini. 5. PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan hak dan kewajiban_berdasarkan perjanjian dengan PIHAK KETIGA tanpa persetujuan tertulis dari salah satu Pihak kepada Pihak lainnya; 6. PARA PIHAK setuju, berakhimya perjanjian ini tidak akan meng-akhiri Perjanjian Kerjasama Operasional yang belum berakhir antara PIHAK KEDUA dan Rumah Sakit area operasi PIHAK PERTAMA; Demikian surat Perjanjian Pelayanan Hemodialisa ini aslinya di buat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan ditanda-tangani di atas meterai yang cukup oleh kedua belah pihak di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut di atas. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC PT SINAR RODA UTAMA. aS Dr. dr. Fathema Dian Rehmat, Sp.B. Dicky $ Sc + Sp.BTKV (K), MPH Direktur Direktur Utama Felyonn Herod lamang Paerenat x SIE Poraf PAK #e yLampiran | HARGA CONSUMABLE HEMODIALISA Paket Single Use BPJS Kesehatan sebesar Rp. 414.000,- [ Empat Ratus Empat Belas Ribu Rupiah] terdiri dari = 1 (satu) Pes Hollow Fiber 13H/15H = 1 (satu) Set Blood Line A016/V604 (NS6050-A16) - 2 (dua) Pes AV. Fistula 16 Gx 1%" / 1” - 5 (lima) Liter Solution Concentrate Acid / AK | AK1 = 10 (sepuluh) Liter Solution Bicarbonate/AT atau 4 (satu) Cartridge Bicarbonate Powder Paket Single Use BPJS Kesehatan tanpa AV Fistulla sebesar Rp. 406.200,- [ Empat Ratus Enam Ribu Dua Ratus Rupiah] terdiri dari: - 1 (satu) Pes Hollow Fiber 13H/15H - 1 (satu) Set Blood Line A016/V604 (NS6050-A16) - 5 (lima) Liter Solution Concentrate Acid | AK / AK1 = 10 (sepuluh) Liter Solution Bicarbonate/AT atau 1 (satu) Cartridge Bicarbonate Powder Paket Reuse BPJS Kesehatan sebesar Rp. 263.300,- [Dua Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga RatusRupiah] terdiri dari : = 1 (Satu) Set Blood Line A016/V604 (NS6050-A16) ~ 2 (dua) Pes AV. Fistula 16 G x 1% / 1” = 5 (lima) Liter Solution Concentrate Acid / AK / AK1 - 10 (sepuluh) Liter Solution Bicarbonate/AT atau 1 (satu) Cartridge Bicarbonate Powder. Paket Reuse BPJS Kesehatan tanpa AV Fistulla sebesar Rp. 255.500,- [Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Lima RatusRupiah] terdiri dari : - 1 (satu) Set Blood Line A016/V604 (NS6050-A16) ~ 5 (lima) Liter Solution Concentrate Acid / AK / AK1 - 10 (sepuluh) Liter Solution Bicarbonate/AT atau 1 (satu) Cartridge Bicarbonate Powder. Peloyanan Hemodilia Halaman 12 de Paraf PAK Lh. moran fe frPaket HD Pack sebesar Rp. 43.900,- [Empat Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah] terdiri dari : No. Nama Barang Qty 1 [Disp. Syringe 1 cc Tuberculin with Needle Nipro 1 Pes 2 |Disp. Syringe 10 cc with Needle Nipro 1 Pos [3 [Disp. Syringe 20 cc without Needle Nipro 1 Pos 4 _ | Infusion Set Nipro 1 Pes 5 | Ultrafix 8 Pes 6 |Alkohol pad 70% 2ply 2 Pes 7 _|Sterile field 1 Pos 8 [Disposable plastic bag 1 Pes 9 |Dresing troy 1 Pes 10 |Disposable dresing Forceps 1 Pes 11 |Cotton ball (Deppen) 2 pes 12 |Gause Swabs 7,5x7,5 5 pes 13. [Glove Size M 1 pes 44 [Cotton Ball (kapas) 5 pes 15 | Standart Plester 2 pes 16 [Drape Towel 1 pcs 17 |Gloves powder 2 pes Harga tersebut pada lampiran | di atas ditetapkan berdasarkan pada Kurs US $ 1 = Rp. 12.700,- [Satu Dollar Amerika = Dua Belas Ribu Tujuh Ratus Rupiah]. Halaion 32 dort Paraf PIKAK thePada hari ini, F-SRU-RLM-04-R2 Lampiran I DRAF PERJANJIAN KERJASAMA HEMODIALISA MASING-MASING RS PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL RUMAH SAKIT DENGAN PT. SINAR RODA UTAMA. TENTANG PELAYANAN HEMODIALISA NOMOR NOMOR .»/SRU/HD /KSO/.../201.. tanggal ....... bulan Tahun Dua Ribu - 201...), kami yang bertanda tangan dibawah ini . Belas ( ar. Dalam jabatannya selaku Direktur RS .. Jalan... berdasarkan Surat Keputusan —Dirut’ = PT. No. . tertanggal .». mewakili dan bertindak untuk dan atas nama perseroan PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC, QQ RS .. Perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia berkedudukan di dan _berkantor —pusat_— di Jalan didirikan berdasarkan Akta_—_No. tanggal .. dihadapan SH, Notaris di yang Anggaran Dasar terakhirnya dimuat dalam Akta No. dibuat dihadapan » SH, Notaris yang telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor . tahun Tanggal , dalam hal ini diwakili oleh dr. jabatannya selaku Direktur. Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam dr. Dicky S Arifin DpH,MSC Direktur dari PT. Sinar Roda Utama berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 3 - 5, Perkantoran Duta Merlin Blok C - 58, Jakarta Pusat, yang anggaran dasarnya telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia sesuai Akta terakhir tertanggal Gack ..) Nomor : dibuat dihadapan Notaris Aili Papang Hartono, SH, M.Kn. Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA omanF-SRU-RLM-04-R2 PARA PIHAK berdasarkan 1. Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistim Jaminan Sosial Nasional. 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 3, Peraturan Presiden No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah dirubah untuk kedua kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan. 4, Surat dari PT. Sinar Roda Utama tanggal Kerjasama Hemodialisa dengan nomor : perihal Penawaran 5. Surat dari RS. Nomor § ss. perihal Persetujuan Calon Penyedia Hemodialisa. tanggal . 6. Surat Perjanjian antara PT Pertamina Bina Medika IHC ( PERTAMEDIKA IHC) dengan PT Sinar Roda Utama Nomor : 0183/B00000/2021-S8 dan Nomor : 091/SRU/HD/KSO/11/2021 tentang Pelayanan Hemodialisa di Seluruh Area Operasi Pertamedika IHC tanggal 5 Februari 2021. 7. Surat Perjanjian antara Rumah Sakit Bina Medika IHC (PERTAMEDIKA IHC) Nomor Nomor : . tentang .. tanggal .. dengan PT Pertamina t dan 8. Bahwa dengan diadakannya Kerjasama ini, diharapkan PARA PIHAK dan masyarakat dapat memperoleh manfaat. PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama Operasional Pelayanan Hemodialisa di RS. ., sesuai dengan ketentuan dan syarat - syarat sebagaimana tercantum pada Pasal - Pasal tersebut dibawah ini : PASAL 1 PENGERTIAN 1, Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. 2. Alat/Mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus adalah alat yang digunakan untuk cuci darah bagi Pasien gagal ginjal. Feloynan Hemodalga tderon 13d Perera oce rerfmnae bF-SRU-RLM-04-R2 3, Water Treatment Reverse Osmosis berarti rangkaian peralatan untuk mengolah air baku menjadi air murni. 4. Tarif Pelayanan Hemodialisa adalah sejumlah uang yang harus dibayarkan oleh pasien / pejamin untuk pelayanan cuci darah. 5. Pasien berarti seseorang yang menerima perawatan medis. 6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 7. Hemodialisa adalah pengobatan bagi orang yang menurun fungsi ginjalnya yang sesuai dengan indikasi medis yang memerlukan cuci darah. 8. Disposable Hemodialisa adalah Pemakaian alat untuk tindakan hemodialisa dilakukan dengan alat sekali pakai. 9. Hemodialysis (HD) Pack / Bahan Habis Pakai (BHP) adalah Peralatan kesehatan tambahan untuk setiap kali tindakan. 10, Citric Acid adalah Bahan untuk Desinfektan dan membersihkan Mesin Hemodialisa. 11. Desinfektan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi atau pencemaran oleh jasad renik atau obat untuk membasmi kuman penyakit. 12. Force Majeure atau “Keadaan Memaksa” berarti keadaan-keadaan yang terjadi di luar kekuasaan dan kemampuan Para Pihak untuk mencegahnya, yang mengakibatkan terhentinya atau tertundanya _pelaksanaan Kesepakatan Perjanjian Kerjasama ini yang apabila terjadi Para Pihak masing-masing melepaskan haknya untuk melakukan gugatan dan/atau tuntutan, termasuk namun tidak terbatas pada bencana alam (gempa bumi, banjir dan lain-lain), wabah penyakit, perang, huru hara, pemberontakan, kebakaran, sabotase, pengeboman, aksi terorisme, pemogokan massal, dan/atau pemberlakuan Peraturan atau Kebijakan Pemerintah yang baru termasuk dan tidak terbatas pada kebijakan-kebijakan di bidang moneter, yang antara lain kebijakan pemerintah untuk menaikkan harga Bahan Bakar minyak lebih dari 50% (lima puluh persen) atau terjadinya inflasi sebesar 15% (lima belas persen) atau lebih. 13. Lampiran berarti berkas-berkas yang terlampir dalam Kesepakatan Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Kesepakatan Perjanjian Kerjasama ini. Pelayanon “cea ¥ Holaman 13 dari 1 Porat PAK Paraf PIHAK I rheF-SRU-RLM-04-R2 PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. PIHAK PERTAMA sebagai Rumah Sakit .. ( Swasta / Pemerintah ) yang memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien BPJS Kesehatan dan Umum termasuk dalam hal ini pelayanan cuci darah/Hemodialisa. 2. PIHAK KEDUA sebagai Sole Agent dari NIPRO CORPORATION JAPAN untuk Indonesia yang bergerak dibidang penyediaan dan distribusi Alat - Alat Kesehatan dan Mesin Hemodialisa Merk NIPRO. 3. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, khususnya pelayanan Hemodialisa di RS. dengan prinsip _saling menguntungkan PARA PIHAK. 4, Tersedianya jenis pelayanan Hemodialisa yang bermutu melalui penyediaan Alat/Mesin Hemodialisa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA. PASAL 3 OBJEK PERJANJIAN DAN KETENTUAN HARGA, 1. PIHAK KEDUA Menyedikan alat - alat Hemodialisa yang terdiri dari: ) unit mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus yang akan ditempatkan di secara bertahap sebagai berikut : > Tahap |, sebanyak ... (....) unit mesin Hemodialisa type Surdial 55 Plus > Tahap berikutnya, PIHAK KEDUA akan menempatkan Mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus apabila PIHAK PERTAMA telah mencapai target tindakan yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA .) unit mesin RO Water Treatment merk Axeon yang akan ditempatkan di_ RS. .. yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah Mesin Hemodialisa dan hanya akan digunakan untuk Mesin Hemodialisa Merk NIPRO seperti yang tercantum pada Pasal 3 ayat 1 (a). . PIHAK PERTAMA bersedia menerima Mesin Hemodialisa (Point a) dan Mesin Water Treatment Reverse Osmosis (Point b) tersebut dengan status dipinjamkan. 2. Uraian harga dan barang Hemodialisa set & HD Pack untuk Pasien BPJS Kesehatan sebagaimana terdapat dalam lampiran I. nea eu rate shF-SRU-RLM-04-R2 3. Harga tersebut pada lampiran | BELUM termasuk PPN 10% dan Pajak dipungut oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan bukti SSP PPN serta PPH wajib diserahkan kepada PIHAK KEDUA. 4. Harga tersebut pada lampiran | ditentukan berdasarkan harga pasar yang dapat dilakukan peninjauan kenaikan harga dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK KEDUA. 5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat dan setuju bahwa apabila pada suatu waktu terjadi perubahan [kenaikan/penurunan] nilai kurs mata uang Dollar secara terus menerus selama satu bulan melebihi 10% [sepuluh persen], maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk melakukan peninjauan kembali penetapan harga yang terdapat dalam lampiran I Perjanjian ini secara musyawarah dan mufakat. PASAL 4 PENYERAHAN BARANG PIHAK KEDUA menjamin pemesanan untuk Disposable Haemodialisa Set oleh PIHAK PERTAMA akan diserahkan selambat - lambatnya dalam jangka waktu 14 (Empat Belas) hari kerja setelah Surat Pesanan diterima oleh PIHAK KEDUA dibuktikan dengan adanya Berita Acara Serah Terima Barang, PASAL 5 HAK & KEWAJIBAN 1, Hak - Hak PIHAK PERTAMA antara lain : ‘a, Menerima barang - barang yang dipesan dari PIHAK KEDUA secara lengkap dengan jaminan bahwa barang yang diserahkan dalam keadaan baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan. b. Menerima ditempatkan di ecara bertahap sebagai berikut : > Tahap |, sebanyak ... (....) unit mesin Hemodialisa type Surdial 55 Plus > Tahap berikutnya, PIHAK KEDUA akan menempatkan Mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus apabila PIHAK PERTAMA telah mencapai target tindakan yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA. Menerima .... (...) unit mesin RO Water Treatment merk Axeon akan ditempatkan di RS. Hemodialisa Merk NIPRO seperti yang tercantum pada Pasal 5 ayat 1 (b). Peleyanon Herod Holaman 13 dor Poa oa we ) Poref PAS Ae .) unit mesin Hemodialisa Surdial 55 Plus yang akan yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah Mesin Hemodialisa dan hanya akan digunakan untuk Mesina. F-SRU-RLM-04-R2 PIHAK PERTAMA bersedia menerima Mesin Hemodialisa (Point b) dan Mesin Water Treatment Reverse Osmosis (Point c) tersebut dengan status dipinjamkan. 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA : a PIHAK PERTAMA berkewajiban menggunakan Mesin Hemodialisa tersebut sesuai dengan instruksi dari pabrik (Manual Book) Mesin Hemodialisa NIPRO serta menjamin keamanannya selama ditempatkan di Rumah Sakit. Memberikan pembayaran untuk PIHAK KEDUA terhadap barang yang digunakan dan atau dipesan oleh PIHAK PERTAMA. Menjamin pasokan listrik yang cukup sesuai jumlah mesin yang terinstal dan dengan voltage yang stabil, debit air yang cukup serta kualitas air baku setara dengan PDAM ( Air Minum ) dan air untuk memenuhi kebersihan dan kejernihan, termasuk biaya operasional listrik dan air, yang akan digunakan untuk Mesin Hemodialisa NIPRO yang telah disediakan olch PIHAK KEDUA . PIHAK PERTAMA dalam hal ini wajib menggunakan Disposable Hemodialisa Set Merk NIPRO pada Pasien yang melakukan cuci darah dengan Mesin Merk NIPRO di RS. ‘seperti pada Lampiran | dengan target 50 (Lima puluh) Set setiap mesin per bulan. Menjamin tidak akan membongkar, memperbaiki dan atau merubah unit mesin hemodialisa dan atau bagian dari unit mesin hemodialisa tanpa seijin dan sepengetahuan PIHAK KEDUA, serta apabila terjadi kerusakan pada mesin hemodialisa maka PIHAK PERTAMA tidak diperbolehkan menggunakan teknisi lain, kecuali teknisi yang disediakan atau ditunjuk oleh PIHAK KEDUA; Menjamin untuk tidak menjual, mengalihkan, meminjamkan, atau memindahtangankan Mesin Hemodialisa kepada PIHAK KETIGA tanpa seijin atau sepengetahuan dari PIHAK KEDUA. Menjamin bahwa Dokter / Perawat yang mengoperasikan mesin hemodialisa telah memiliki sertifikat yang sesuai dengan peraturan pemerintah; PIHAK PERTAMA berjanji mengikat diri kepada PIHAK KEDUA untuk memakai produk Disposable / habis pakai produk Non Hemodialisa Merk NIPRO apabila dibutuhkan di RS. vn Seperti Disposable Syringe, Infus Set, IV Catheter dan produk lain Merk NIPRO. Menjamin bahwa semua mesin HD yang dipinjamkan selama Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terkontaminiasi dengan Virus Hepatitis B. Semua pasien baru harus melalui proses screening sebelum menggunakan mesin HD. pelyonen Heme tern 13 Port ak asee AY Y pref PHAR EfF-SRU-RLM-04-R2 Kelalaian yang menyebabkan terkontaminasinya mesin HD dengan virus dimaksud maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan biaya perbaikan dan sterilisasi mesin. Wajib untuk menyediakan Citric Acid dan Klorin untuk Desinfektan Mesin Hemodialisa. k. Apabila terjadi kerusakan Mesin Hemodialisa dan atau Mesin Water Treatment sebagai akibat kelalaian PIHAK PERTAMA, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada PIHAK PERTAMA. Dalam hal terjadi kerusakan Mesin Hemodialisa dan Mesin Water Treatment yang disebabkan oleh kelalaian PIHAK PERTAMA dan berakibat kepada Pihak Lain, maka PIHAK PERTAMA menjamin dan membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan atau gugatan dari Pihak Lain tersebut; m. PIHAK PERTAMA wajib memenuhi dan melengkapi semua perijinan terkait dengan operasional hemodialisa, antara lain : Dinkes HD, Ijin Operasional RS, dll. jin Pernefri, Ijin BPJS, Ijin PIHAK PERTAMA berjanji selama menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan untuk menjalin kerjasama dengan vendor lainnya. Mengganti Filter Endotoksin Surdial 55 Plus setiap 3-4 bulan (Max. 4 Bulan) sekali 1 (satu) Filter CF-609N. Bersedia untuk mengembalikan seluruh mesin dalam kondisi baik, yang dipinjam dari PIHAK KEDUA, saat berakhirnya perjanjian dan atau terjadinya pembatalan / peng-akhiran perjanjian. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA, untuk memasuki ruangan yang berisikan mesin-mesin milik PIHAK KEDUA yang dibuat secara tertulis, dengan tujuan mengambil, membongkar, mengeluarkan dan atau melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk mengambil kembali mesin-mesin tersebut. 3. Hak - Hak PIHAK KEDUA, antara lain : a. Menempatkan Mesin Hemodialisa milik PIHAK KEDUA yang digunakan untuk pelayanan Kesehatan bagi pasien Hemodialisa di tempat PIHAK PERTAMA. . Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA terhadap barang yang digunakan dan atau dipesan oleh PIHAK PERTAMA roca see rece ltF-SRU-RLM-04-R2 4, Kewajiban PIHAK KEDUA, antara lain: a Menyerahkan barang - barang yang dipesan oleh PIHAK PERTAMA secara lengkap dengan jaminan barang yang baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan. Melakukan pemeliharaan secara rutin dan berkala terhadap mesin Hemodialisa dan Mesin RO PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan tenaga teknisi yang terampil untuk memberi pelatihan kepada operator yang ditunjuk oleh rumah sakit dan merawat secara berkala agar mesin hemodialisa dan mesin water treatment RO yang digunakan selalu dalam kondisi siap pakai melayani pasien hemodialisa. Wajib untuk melakukan perbaikan alat (maintenance), dan apabila dalam tempo 1 x 24 jam setelah diperbaiki alat tidak berfungsi, maka PIHAK KEDUA wajib untuk menyediakan unit pengganti (back up), sehingga pelayanan kesehatan tidak terganggu. Jika terjadi kekosongan Barang Habis Pakai, Wajib untuk men; dengan barang yang setara dan bisa digunakan sehingga Pelayanan Hemodialisa di RS. tetap dapat berjalan sebagaimana mestinya Wajib untuk melakukan perbaikan (maintenance) dan kalibrasi alat Haemodialisa yang ditempatkan di RS. dengan cara melakukan kalibrasi seluruh mesin HD, minimal 1 (satu) tahun sekali. Wajib untuk melakukan pemeriksaan water treatment yang ditempatkan di RS. dengan cara melakukan pemerikasaan lab air (water treatment) AAMI minimal 6 (enam) bulan sekali. Apabila terjadi kerusakan Mesin Hemodialisa dan atau Mesin Water Treatment sebagai akibat kelalaian PIHAK KEDUA, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada PIHAK KEDUA. Memberikan dukungan dalam pengembangan pelayanan, berupa pembiayaan registrasi pendidikan dan pelatihan yang diadakan oleh pihak yang berwenang ( PERNEFRI), bagi sumber daya manusia (SDM) yang bertugas di unit pelayanan Hemodialisa PIHAK PERTAMA. etoynan Herod lan 13 por PA ayy refrac >F-SRU-RLM-04-R2 PASAL 6 KOMUNIKASI (1) Segala pemberitahuan harus dilakukan dalam bentuk tertulis dengan ketentuan sebagai berikut : a. Ditujukan secara langsung kepada alamat penerima sebagaimana dimaksud dalam ayat b. Diserahkan secara tidak langsung atau dikirim melalui pos, faksimili dan email. (2) Dalam hal kepentingan mendesak (pelayanan terganggu) maka pemberitahuan dapat dilakukan per telepon. Dan dalam waktu 1 x 24 jam dari pemberitahuan tersebut dilengkapi dengan surat tertulis Alamat dan nomor telp, faksimili dan surat elektronik dari Para Pihak adalah : Alamat PIHAK KESATU Contact Person: Email Alamat PIHAK KEDUA : PT.SINAR RODA UTAMA Jalan Gajah Mada No. 3 - 5, Perkantoran Duta Merlin Blok C - 58, Jakarta Pusat No, Telp : 021 - 6336622 No. Fax : 021 - 6333007 Email ccs@sinarrodautama.co.id & risk&legal@sinarrodautama.co.id PASAL7 STATUS ALAT 1. PIHAK KEDUA adalah pemilik sah atas Peralatan yang diperjanjikan selama berlangusungnya Perjanjian Kerjasama ini. 2. Selama berlangsungnya Perjanjian Kerjasama ini, PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan megadakan perubahan atas Peralatan tersebut dalam bentuk apapun atau alat tersebut dijadikan sebagai jaminan terhadap transaksi dengan PIHAK KETIGA tanpa ijin tertulis PIHAK KEDUA. arate omen 13 do nee tyr reef mace pF-SRU-RLM-04-R2 PASAL8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah terima Operasional Mesin Hemodialisa dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. Berita Acara tersebut menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dari kesepakatan Perjanjian Kerjasama ini, 2. Apabila menjelang akhir periode perjajian Para Pihak telah menyampaikan maksudnya untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini namun tidak ada pemberitahuan atau keberatan dari Para Pihak dan oleh karena satu dan lain hal Perpanjangan Perjanjian Kerjasama baru dimaksud belum ditandatangani sampai pada akhir masa perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat Perjanjian ini secara otomatis berlaku dan tetap mengacu pada ketentuan Perjanjian Kerjasama ini sampai Perpanjangan Perjanjian Kerjasama baru ditandatangani atau maksimal sampai dengan 3 (tiga) bulan terhitung dari masa akhir sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini, 3. Dalam masa Perpanjangan Perjanjian Kerjasama sementara sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 8 ayat 2 diatas, PIHAK PERTAMA tetap berkewajiban untuk membayar kepada PIHAK KEDUA dengan harga sesuai yang dicantumkan dalam tagihan yang didasarkan pada order PIHAK PERTAMA. PASAL 9 PEMBAYARAN 1. Para Pihak setuju dan sepakat bahwa PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas setiap Consumables yang dibeli PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA. 2. Biaya - biaya sebagaimana tertulis dalam lampiran Kesepakatan Perjanjian Kerjasama tidak bersifat tetap dan dapat berubah, PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan peninjauan kembali terhadap biaya - biaya yang tercantum pada lampiran Kesepakatan Perjanjian Kerjasama setiap tahunnya atau dalam hal terdapat permintaan upgrade Peralatan atau Penambahan Consumables dari PIHAK PERTAMA. 3. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA menurut masing - masing faktur pembayaran yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA dalam jangka waktu paling lambat 60 (Enam Puluh) hari setelah barang diterima dengan baik, kepada PIHAK PERTAMA. nas re te cam et Ye mom GF-SRU-RLM-04-R2 4, Seluruh biaya - biaya akan dibayarkan PIHAK PERTAMA dalam mata uang Indonesia Rupiah yang dikirim ke rekening Bank yang telah ditentukan PIHAK KEDUA, yaitu pada Bank Negara Indonesia ( BNI ) No. Virtual Account .. a/n RS 5. Apabila terjadi keterlambatan pelunasan pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA seperti pada Pasal 9 ayat 3 maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1 % (satu permil) untuk setiap hari keterlambatannya dan dengan maksimal 5 % (lima persen). 6. Bahwa apabila sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) hari PIHAK PERTAMA tidak melakukan kewajiban pembayarannya kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak menghentikan pasokan atau suplai barang kepada PIHAK PERTAMA sampai dengan PIHAK PERTAMA melunasi kewajibannya kepada PIHAK KEDUA, serta PIHAK KEDUA akan memberikan Surat Peringatan Terakhir kepada PIHAK PERTAMA. 7. Terkait dengan kewajiban pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 3 di atas, wajib dilakukan tepat waktu oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA meskipun terjadi hambatan pembayaran dari PIHAK KETIGA kepada PIHAK PERTAMA termasuk namun tidak terbatas pada asuransi, BPJS, ataupun lembaga pembiayaan lainnya yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA. PASAL 10 PEMBATALAN PERJANJIAN 1. Bila PIHAK PERTAMA membatalkan Perjanjian Kerjasama secara sepihak sebelum berakhirnya masa perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA wajib membayar ganti rugi secara seketika dan langsung kepada PIHAK KEDUA sebesar hasil perhitungan PIHAK KEDUA sebagai pengganti investasi seperti Mesin Hemodialisa dan Water Treatment Unit oleh PIHAK KEDUA. Selain ganti rugi diatas, mesin Hemodalisa dan mesin Water Treatment yang KSO-nya dibatalkan tersebut, tetap menjadi milik PIHAK KEDUA. Ketentuan ini berlaku pada saat PIHAK PERTAMA menyatakan pembatalan, 2. Bila PIHAK KEDUA membatalkan Perjanjian Kerjasama secara sepihak sebelum berakhirnya masa perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus menanggung kerugian PIHAK PERTAMA secara seketika dan langsung dengan tetap menjamin pasokan Hemodialisa set sesuai pesanan atau PO Pihak Pertama kepada Pihak Kedua untuk kelancaran pemberian pelayanan cuci darah di RS. .. sampai terjalinnya Perjanjian Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK yang lain dengan masa tenggang waktu maksimal 3 (tiga) bulan. ronan Ye refrac Rc OpF-SRU-RLM-04-R2 3. Bila akibat dari kelalaian dan atau pelanggaran hukum yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA secara umum terhadap PIHAK KETIGA dan atau secara khusus terhadap PIHAK BPJS, sehingga menyebabkan dicabutnya ijin BPJS dari PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan kerjasama ini tidak dapat berjalan lancar dan menimbulkan kerugian terhadap Pihak Kedua secara bisnis, maka PIHAK KEDUA berhak membatalkan Perjanjian ini secara sepihak dan PIHAK PERTAMA wajib memberikan ganti rugi secara seketika dan langsung sebagaimana ganti rugi yang dimaksud pada Pasal 10 ayat 1 Perjanjian ini. 4. Untuk mengakhiri Perjanjian ini Para Pihak akan mengesampingkan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang - Undang Hukum Perdata. Oleh karenanya pengakhiran perjanjian ini tidak diperlakukan suatu keputusan atau penetapan dari pengadilan negri. PASAL 11 FORCE MAJEUR 1, Force Majeure (keadaan memaksa) adalah kondisi yang langsung maupun tidak langsung dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini yang terjadi diluar kekuasaan/kemampuan PARA PIHAK serta tidak dapat diduga sebelumnya; 2. Hal - hal yang dapat digolongkan dalam keadaan Force Majeure adalah peristiwa ~ peristiwa yang termasuk tetapi tidak terbatas pada: a) bencana alam (gempa bumi, banjir, angin topan) b) tindakan sabotase, peperangan, huru ~ hara (tawuran); ©) tindakan pemerintah dibidang ekonomi; 3. Masing - masing PIHAK yang mengalami keadaan Force Majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya selambat - lambatnya 7 (tujuh) hari sejak keadaan Force Majeure dialami; 4, Selanjutnya kepada PIHAK yang mengalami keadaan Force Majeure tersebut, agar melengkapi dengan bukti/surat keterangan yang sah dari Instansi Pemerintah terkait. PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Bila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai perjanjian ini, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat penyelesaiannya akan mengutamakan cara musyawarah. eT | cameF-SRU-RLM-04-R2 2. Apabila perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam periode 30 (tiga puluh) hari, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut kepada arbitrase yang mengikat berdasarkan peraturan arbitrase dari Badan Arbitrase Nasional Indonesia ( BANI ) dengan arbitor yang ditunjuk berdasarkan peraturan arbitrase BANI. PASAL 13 ADDENDUM Terkait hal - hal yang belum tertuang dalam kesepakatan perjanjian kerjasama ini atau perubahan terhadap kesepakatan perjanjian kerjasama ini akan dituangkan di dalam addendum yang menjadi satu kesatuan di dalam perjanjian ini, yang akan dibuat secara tertulis dan baru dianggap sah jika telah disepakati dan ditandantangani oleh kedua belah pihak. PASAL 14 | PENUTUP 1. PARA PIHAK setuju, berakhirnya Surat Perjanjian antara PIHAK KEDUA dengan PT Pertamina Bina Medika IHC Nomor : 0183/B00000/2021-S8 dan Nomor : 091/SRU/HD/KSO/II/2021 tentang Pelayanan Hemodialisa di Seluruh Area Operasi Pertamedika IHC tanggal 5 Februari 2021 tidak akan meng-akhiri Perjanjian Kerjasama Operasional ini | 2. Kesepakatan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam keadaan pikiran sadar/sehat/normal oleh Kedua Belah Pihak tanpa paksaan serta dengan itikad baik. Kedua Belah Pihak akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan - ketentuan yang tercantum | dalam Kerjasama ini, Apabila salah satu Pihak tidak mematuhi/mentaati | ketentuan ~ ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka | hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerjasama ini. | 3. Kesepakatan Perjanjian ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan masing - masing bermaterai cukup. eva = Romney ear A lp