PT Nusantara Medika Utama JJ. Hayam Wuruk No.88, Magersari Mojokerto - Jawa Timur Z ) Telepon : (0321) 300088, 328557 nacara va Fax” (0321) 306117 nm ‘wesika a Email “ Nusameditama@nmu.co.id NOTULEN REKONSILIASI BIAYA MANFAAT TAMBAHAN PERAWATAN KESEHATAN BAG! KARYAWAN TETAP DAN BATIH PT PERKEBUNAN NUSANTARA X TRIWULAN IV TAHUN 2022 Pada hari ini Jumat tanggal 20 Januari 2023 telah dilakukan rekonsiliasi biaya manfaat tambahan perawatan kesehatan PT Perkebunan Nusantara X Triwulan IV tahun 2022 dengan hasil sebagai berikut: 41. Klaim manfaat tambahan yang diajukan di rekonsiliasi Triwulan IV 2022 (Oktober sid Desember). [PPK (Sebo 23202745 IKAPTASI PPK 82561740 oma i, 701901 [PPK RAWATIAAN zi [PPK ERAWAT NAP [REREKON PPK Taxes. penaasuay OBATHRONS: REXON |REREKON OBAT KRONE [aeuLace [REGONALSASH [REGONAISAS:2. INonPROSEDURA ikePeseRTaan [REMBURSSMENT [sewamveurance [scREENNG cov TRINULAN PPK (Sebeta. IKAPTASIPPR PPK [PPR URAWATIALAN, PPR IRANAT INN IREREKON PEK [AXES loBar KRONE: HASIL |REREKON OBATKRONS. REKON anno [Reconausasre [REGONAISAS:2. INONPROSEDURAL IKePeSERTAML [REMeLRSSHENT Isewameuance [ScREENNG CowD 7 TOTAL W. PPK GETELAN OPT PPK URAWAT ALAN PPK HRAWATINE IREREKON PPK KES ‘OBAT KRONE. REREKON OBAT KRONS NON PROSEDURAL KEPESERTAANP PT Nusantara Medika Utama «J. Hayam Wuruk No.88, Magersar Mojokerto ~ Jawa Timur Telepon : (0321) 390988, 328557 ara Mika Utama Fax (0323) 308117 te —- Email ‘nusameditama@nmu.co.id 2, Rincian Tolakan Triwulan IV 2022 (Oktober s/d Desember). Ny. Sr Astutk (Pens) BPJS belum dibayarsehingga biaya oe ' 525500 | menjadi betan PG Gempolep (ataghkan ke PG Gempokrep) |An. Cahya Aji Brahmastra (Batih Tn. Davit Saparingga) SDM PG. : -3419,44g [Diombang Baru belum mengupdate data ents bulanan, M sehingga biaya menjadi beban PG Djombang Baru (ditaginkan ke 2 |RS Toeloengredio |PG Djombang Baru) 1 4,010,113 [Sudah abayar tuna oleh Tn, Yul Sulstiyono (19 Januar 2023) 1,802,375 |Saiah Nomor BPJS- TOTAL a 10,066,431 3. Mulai tanggal 1 Januari 2023 akan dilakukan pemisahan berkas rekon COB antara karyawan PT Perkebunan Nusentara X dengan PT Sinergi Gula Nusantara, berdasarkan data entitas karyawan yang sudah dikirimkan tanggal 19 Januari 2023 (terlampir) dan data entitas tersebut akan di update setiap bulannya. 4. Untuk biaya Manfaat tambahan perawatan kesehatan karyawan PT Perkebunan Nusantara X dan batihnya yang ditugaskan ke PT Sinergi Gula Nusantara, per 1 Januari 2023 akan langsung ditaginkan ke PT Sinergi Gula Nusentara oleh PT Nusantara Medika Utama berdasarkan hasil rekonsiliasi antara PT Perkebunan Nusantara X dan PT Nusantara Medika Utama, 5. Unit usaha PT Perkebunan Nusantara X meliput a. Kantor Pusat PT Perkebunan Nusantara X (KD01) b. Kebun Ajong Gayasan (KB15) c. Kebun Kertosari (KB14) d. Kebun Kiaten (KB16) e. Kebun Cluster Delta (KD01) f. Kebun Cluster Dhoho (KD01) 6. Unit usaha PT Sinergi Gula Nusantara meliputi: Kantor Pusat PT Sinergi Gula Nusantara (SGN) . PG Kremboong (PG05) PG Gempolkrep (PG08) PG Djombang Baru (PG07) PG Tjoekir (PG08) PG Lestari (PG09) . PG Meritjan (PG10) PG Pesantren Baru (PG11) i. PG Ngadiredjo (PG12) j._ PG Modjopanggoong (PG13) 7. Untuk pensiunan PT Perkebunan Nusantara X pembayaran luran BPJS Kesehatan dilakukan oleh Kantor Pusat PT Perkebunan Nusantara X per 1 Januari 2023. 8. Rerekonsiliasi: a. RSG : Rerekon PPK II periode bulan Desember 2022, kasus pending periode bulan Okto} Desember dan Obat Kronis periode bulan November s.d Desember 2022 akan di tag Rekon PTNMU [a] il PTPNX ze-ea0cmcane ae Fax (321) 395117 oe bata Email nusameditama@nmu.co.id er IHC ‘Jl. Hayam Wuruk No.8, Magersari b. RST : Rerekon PPK II dan Obat Kronis periode bulan Desember 2022 akan di tagihkan di Rekon TW! 2023. cc, RSP : Rerekon kasus pending periode bulan Oktober s.d Desember, PPK Ii dan Obat Kronis periode bulan Desember 2022 akan di tagihkan di Rekon TW | 2023. 9. Telah dikirimkan draft PKS tambahan manfaat perawatan kesehatan karyawan dan batih PT Perkebunan Nusantara X dan draft PKS Pelayanan Kesehatan Kerja pada tanggal 19 Januari 2023 untuk periode PKS tahun 2023. Malang, 20 Januari 2023 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA PT PERKEBUNAN NUSANTARA X 4. Anna Rahi r., MMRS 1. Ema Anastasia D.E, S.P., MM \\nc. PT Nusamtara Meda tans 1 Haya Waruk N88, Magers Mojkerto Jawa Timur Telepon (032139086, 320557 Fae 32a) 395117 ma nusamedtama@ amie id REKONSILIAS! BAYA MANFAAT TAMBAHAN PERAWATAN KESEHATAN PERIODE OKTOBER SD DESEMBER 2022 PT PERKEBUNAN NUSANTARA X DENGAN PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA, BIAYA PENGGANTIAN | SELISIH No KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN | DARIBPJS MANFAAT | |PELAYANAN KLINIK DAN. iT 1/PPKI 623,282,741 182,581,740 | 440,701,001 2|PPK Il Rawat Jalan 241,657,272 105,960,700] 135,696,572 3] PPK il Rawat inap 701,080,704] 318,451,900] 382,628,804 4|Reimbursment 40,713,608 - 40,713,608 5 |Alat Kesehatan - : 6 |Obat Kronis 9,708,724 8,104,544 1,604,180 7|Rerekon Obat Kronis Bulan Oktober s/d Desember 2022 - - : TOTAL 7,616 443,050 615,098,884 | 7,007,344,166 NW |BIAYA KEGIATAN LAINNYA 1 |klaim Tidak Ditanggung BPJS (Regionalisasi- !) : : : 2 |Klaim Tidak Ditanggung BPUS (Regionalisasi - I) a 7 7 3 |Klaim Tidak Ditanggung BPUS (Non Prosedural) 85,880,864 - 85,889,864 4 |Klaim Tidak Ditanggung BPUS (Kepesertaan) - - - 5]Kiaim Ambulance 4,525,000 - 4,525,000 6|Sewa Ambulance 190,869,000 - 130,889,000 7 |Covid-19 - - - TOTAL, 218,283,864 = 218,285,864 GRAND TOTAL 7,834,726,914 | 615,098,884 | 1,219,628,030 1. Anna Rahamawati, dr, MMRS .. 2. Miftahul Khoir, S.Kep.Ns ‘Malang, 19 - 20 Januari 2023 PT PERKEBUNAN, TARA X 1. Ema Anastasia DE, S.P., M.M 2. Pandu Nuswantara, SH N