FORMULIR PENILAIAN GREEN CLINIC

KLINIK PRATAMA NUSA MEDIKA .........

Dewan Juri: Kuntadi, drg., MMRS

Skor
No. Elemen Penilaian Green Clinic
0 - 10
1 Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.

2 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi fasilitas kesehatan.

Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan karyawan memahami tugas,

3 tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas
kesehatan.

Ada kejelasan persyaratan/ standar kompetensi sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan,

4
Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan.

Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas
5 kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.

Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun

6 pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

Ada kejelasan visi, misi, tujuan dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara
7 pelayanan.

8 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan.

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan dan mendukung pemangku
9 jabatan dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang

10
ditetapkan.
11 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
12 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
13 Ada panduan mutu fasilitas kesehatan.
14 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan.
15 Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan (SPO).
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
16
permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan.
17 Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
18 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
19 tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan (survey
kepuasan pelanggan).
20 Ada kejelasan pembukuan.
21 Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
22 berdasarkan indikator dan standar kinerja.

23 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan prasarana.

24 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana sesuai program kerja.
Sarana:
 Skor
No. Elemen Penilaian Green Clinic
0 - 10
Alat Kesehatan
Hospital Bed
Mebelair
Alat Makan
Perlengkapan Kamar Mandi
Prasarana:
Gedung
Air
Listrik
IPAL
TPS B3
Apar
25 Ada program kerja kebersihan di fasilitas kesehatan.
26 Pelaksanaan kebersihan sesuai dengan program kerja.
Ruang pelayanan
Kamar Mandi
Lingkungan
27 Ada program kerja dan pelaksanaan perawatan ambulans.

28 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur.
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya
29
ada.
30 Tersedia daftar formularium obat fasilitas kesehatan.

31 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas.

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
32 kepada pasien.

33 Penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya

diawasi dan dikendalikan secara ketat.
Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat, termasuk persyaratan
34
penyimpanan obat LASA.
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
35
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya).

36 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi.
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan fasilitas
37 kesehatan setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak.

Fasilitas kesehatan mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda
38
identifikasi yang baku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
39
asuhan yang diberikan.
40 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.
41 Kondisi fisik lingkungan fasilitas kesehatan dipantau secara rutin.

42 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab.
43 Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/ api apabila terjadi kebakaran
 Skor
No. Elemen Penilaian Green Clinic
0 - 10
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
44
prosedur dan jadual yang ditetapkan.
45 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah B3.
46 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah cair.
47 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan.
48 Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi.
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
49 kualifikasi.

Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang
lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
50 peningkatan keselamatan pasien.

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
51 berkala.

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
52 perbaikan yang berkelanjutan.

Ada program/ kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
53 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

54 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.

Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
55 yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana

56 perbaikan mutu.

57 Ada SPO cuci tangan dan pelaksanaanya.

58 Tersedia fasilitas handrub.
59 Tersedia sarana cuci tangan air mengalir.
60 Lingkungan klinik yang bersih, rapi dan indah.
61 Indikator Mutu Kinerja:
Pendapatan
Biaya
Kapitasi BPJS
Kunjungan BPJS
Kunjungan non BPJS
BOR
Data 10 besar penyakit
62 Pemahaman tentang:
Sistem PDCA
SOP (2 Pegawai)
Tupoksi (2 Pegawai)
SIM Poli
P Care BPJS Kesehatan

Mojokerto, 08 Januari 2020

 Skor
No. Elemen Penilaian Green Clinic
0 - 10

Kuntadi, drg., MMRS.