KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Pasuruan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 13000394070205753
No. Identitas KTP : 3575020704930003

KTP IJAZAH
Nama : MUCHAMAD KHIKMAWAN MUCHAMAD KHIKMAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : PASURUAN / 07-04-1993 PASURUAN / 07-04-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : STMIK Yadika Bangil / STMIK

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

No. Ijazah / Tahun Lulus : TI/XII-032 / 2014
Formasi Jabatan : ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA SISTEM KEUANGAN (KEPALA BADAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET , KEPALA BIDANG ANGGARAN , KEPALA SUB BIDANG
ANGGARAN II) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 10:51:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Pendukung lainnya:

1 [ ]
1) Bukti Akreditasi Program Studi dan Perguruan Tinggi yang dikeluarkan oleh BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PT Kes
pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah;
2) Untuk Pelamar Disabilitas yang melamar formasi Umum wajib menyertakan Surat Keterangan asli dari Dokter
Pemerintah terkait jenis/tingkatan disabilitasnya.

(Scan Asli) Surat Lamaran ditujukan Kepada Yth. Plt. Walikota Pasuruan diketik dengan menggunakan komputer, dicetak
2 [ ]
dengan tinta hitam, bermaterai 6000 dan di tandatangani dengan pena hitam oleh pelamar (format lamaran sesuai lampiran
pada pengumuman)

3 1) Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan (Bukan Surat Keterangan Lulus/Ijazah Sementara dan bukan berkas fotocopy); 2) [ ]
Pelamar formasi tenaga kesehatan dokter, apoteker dan ners wajib menyertakan ijasah sarjana dan ijasah profesi 3)
Pelamar formasi tenaga kesehatan wajib menyertakan STR, kecuali pada S-1 Kesehatan Masyarakat / Sarjana Kesehatan
Masyarakat tidak dipersyaratkan melampirkan STR; 4) Pelamar formasi Jabatan
Pemerintah Kota Pasuruan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 13000394070205753
No. Identitas KTP : 3575020704930003

KTP IJAZAH
Nama : MUCHAMAD KHIKMAWAN MUCHAMAD KHIKMAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : PASURUAN / 07-04-1993 PASURUAN / 07-04-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : STMIK Yadika Bangil / STMIK

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

No. Ijazah / Tahun Lulus : TI/XII-032 / 2014
Formasi Jabatan : ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA SISTEM KEUANGAN (KEPALA BADAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET , KEPALA BIDANG ANGGARAN , KEPALA SUB BIDANG
ANGGARAN II) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 10:51:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Guru yang telah memiliki sertifikat pendidik sesusi jabatan yang dilamar (linier)
1) Transkrip Nilai Asli (bukan berkas fotocopy);
4 [ ]
2) Pelamar Tenaga Kesehatan Dokter, Apoteker dan Ners wajib menyertakan Transkrip Sarjana dan Transkrip Profesi Asli
(Bukan berkas fotocopy)
1. Pas Foto Ukuran 3x4 berwarna, tampak depan terbaru (3 bulan terakhir), berlatar belakang merah, Posisi Potrait;
5 [ ]
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan yang
6 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (bukan Fotocopy yang dilegalisir)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Pasuruan

Nomor Registrasi 13000394070205753

Nama MUCHAMAD KHIKMAWAN
Jabatan ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA SISTEM KEUANGAN (KEPALA BADAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET , KEPALA BIDANG ANGGARAN , KEPALA SUB BIDANG ANGGARAN II) [ ]