Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1786596807
No. Identitas KTP : 1371094404940006

KTP IJAZAH
Nama : INTAN LORENZA JASRIL INTAN LORENZA JASRIL

Tempat / Tanggal Lahir : PADANG / 04-04-1994 PADANG / 04-04-1994

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN


No. Ijazah / Tahun : E01-0015/SSS-00311/10/2015 / 2015
Formasi Jabatan : BIDAN TERAMPIL (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang) [ ]

Lokasi Ujian : DKI JAKARTA - JAKARTA


Tgl / Jam Pendaftaran : 03-10-2018 / 17:08:30

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

(a) Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang dipilih.
[ ]
1 (b) Bagi pelamar dengan jabatan fungsional kesehatan kecuali Jabatan Entomolog Kesehatan dan Jabatan Epidemiolog
Kesehatan wajib melampirkan STR yang masih berlaku (apabila sedang dalam proses perpanjangan, maka yang
dilampirkan adalah STR sebelumnya dan bukti perpanjangan STR tersebut).
(c) Bagi lulusan luar negeri melampirkan fotokopi penyetaraan ijazah disertai dengan konversi IPK dari Kementerian Riset
Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan secara elektronik yang
[ ]
2 dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang (Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil)
Pas foto dengan latar warna merah
[ ]
3
Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang dipilih
[ ]
4
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Kesehatan

Nomor Registrasi 1786596807


Nama INTAN LORENZA JASRIL
Jabatan BIDAN TERAMPIL (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang) [ ]