PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : GIZI

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN
SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN TEMPAT PETUGAS YANG PENCAPAIAN
NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN WAKTU WAKTU SASARAN HASIL KEGIATAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Pemantauan gizi di po Tempat : Posyandu Sasaran : 28 pos balita

Pelaksanaan bulan Januari - Desember 2018

Kunjungan rumah Balita Tempat : Rumah Balita KEP dan Bumil KEK
2 KEP dan bumil KEK Sasaran : Balita KEP dan Bumil KEK Pelaksanaan :
Januari - Desember 2018

Pelacakan gizi buruk dan Tempat : Rumah Balita KEP dan Bumil KEK
3 bumil KEK
Sasaran : 48 Balita gizi buruk dan Bumil KEK
Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader balita

4 Pembinaan kader gizi
Pelaksanaan : Maret dan Oktober 2018

Pembinaan ibu hamil Tempat : Puskesmas Sasaran : 20 ibu hamil KEK

5 KEK Pelaksanakan pada bulan Maret dan
Oktober2018

Penyuluhan dan Tempat : Sekolah Sasaran 100 siswa

6 pemberian tablet Fe pelaksanakan pada bulan Maret, Juli dan
November 2018
Tempat : Puskesmas Sasaran 35 kader balita
Penyuluhan ASI Ekslusif Pelaksanakan pada bulan April dan Oktober
7 dan IMD 2018
 Pembinaan Ibu Balita Tempat : Puskesmas Sasaran 30 ibu balita gizi
8 Gizi Kurang kurang Pelaksanakan pada bulan April 2018

Penyuluhan jajanan
sehat pada anak sekolah Tempat : Sekolah Sasaran : 100 siswa
9 dan pengelolaan Pelaksanaan pada bulan Aprildan Juli 2018
sampah
Distribusi obat cacing SD Tempat : Sekolah Sasaran : 14 sekolah
10 / MI Pelaksanaan : April 2018
Pembentukan KP ASI di Tempat : Balai desa Sasaran : 2 desa
11 desa Pelaksanaan : April dan Oktober 2018

Sosialisasi makanan Tempat :Puskesmas Sasaran : 35 kader balita

12 padat gizi Pelaksanaan pada bulan Juli dan November
2018

13 Monev KP ASI Tempat : Posyandu Sasaran : Agustus dan

Desember 2018
ENCAPAIAN
SIL KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : KESLING

MONITORING PELAKSANAAN

KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN

NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN SURAT TUGAS TEMPAT PETUGAS YANG
WAKTU WAKTU SASARAN PELAKSANAAN MELAKSANAKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Pembinaan Kader Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader kesling

kesling Pelaksanaan : Agustus 2018

Bimtek penjamah Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 orang

2 makan pada tempat penjamah makanan Pelaksanaan : Oktober
pengelola makanan 2018

3 On The Job Training Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 orang

Pelaksanaan : Oktober 2018

Pembinaan tempat- Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 tempat-

4 tempat umum tempat umum Pelaksanaan : November 2018

Pembinaan
5 pemberdayaan Tempat : Puskesmas Sasaran : 20 kader kesling
( verivikasi dan monev Pelaksanaan : November 2018
STBM)
6 Pembinaan Lingkungan Tempat : Sekolah Sasaran : 20 pemilik kantin
dan Kantin Sekolah sekolah Pelaksanaan : November 2018
 PENCAPAIAN
HASIL KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : KIA

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN
SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN TEMPAT PETUGAS YANG HASIL
NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN WAKTU WAKTU SASARAN MELAKSANAKA
PELAKSANAAN N KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Pemantauan kesehatan Tempat : Desa Sasaran : 28 ibu, bayi dan balita

ibu, bayi dan balita Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pemantauan Neonatal Tempat : Rumah bayi resti Sasaran : 144 bayi

2 resti resti Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Deteksi dini ibu hamil Tempat : Puskesmas Sasaran :144 ibu hamil resti
3 resti Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

4 Pemantauan ibu nifas Tempat : Rumah bumil resti Sasaran : 144 bumil
resti resti Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pendataan Bayi, WUS Tempat : Desa Sasaran : 28 ibu, bayi dan balita
5 dan bumil baru Pelaksanaan : Januari - Desember 2018
 6 DDTK dan pemberian Vit Tempat : Sekolah TK / PAUD Sasaran : 19 TK
A ke PAUD / TK /PAUD Pelaksanaan : Februari dan Agustus 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 orang

7 Pembinaan Posyandu Pelaksanaan : Februari, Maret, April, Juli,
Agustus, September 2018

Pelaksanaan kelas ibu Tempat : Puskesmas Sasaran : 864 bumil

8 hamil
Sosialisasi deteksi
9 kanker mamae dan
kanker serviks
Pelaksanaan : Maret,Juni, September, Desember
2018
Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader
Pelaksanaan : Juni dan November 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader

10 Promosi KB dan Kespro Pelaksanaan : April,Juli, November 2018

11 Pola pendampingan Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader

bumil resti pada kader Pelaksanaan : Mei, September 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : 40 bidan

###
12 AMP tingkat puskesmas
Pelaksanaan : Juli dan Desember 2018

Supervisi faslititatif Tempat : Polindes Sasaran : 5 polindes

13 polindes (KIA) Pelaksanaan : Maret, April, September, Oktober
2018
ENCAPAIAN
HASIL
KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : PROMKES

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN
SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN TEMPAT PETUGAS YANG HASIL
NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN WAKTU WAKTU SASARAN MELAKSANAKA
PELAKSANAAN N KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Refreshing Bagas Desi Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

GB tingkat Puskesmas Pelaksanaan Maret 2018

Pertemuan koordinasi Tempat : Puskesmas Sasaran : 20 orang bagas

2 Desi GB tingkat Desa dan pembina desa Pelaksanaan Maret 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : 20 orang bagas

3 Intervensi Desa Siaga dan pembina desa Pelaksanaan April 2018

4 Survey K3 Tempat : Desa Sasaran : 20 orang Pelaksanaan

April 2018
Penyuluhan kesehatan
bagi institusi Tempat : Puskesmas Sasaran : 30 orang
5 ( penyuluhan penyakit Pelaksanaan Juli dan September 2018
tidak menular)
6 Sosialisasi dan penyuluh Tempat : Puskesmas Sasaran : 30 siswa
Pelaksanaan Juli 2018

7 Survey K3 Tempat : Desa Sasaran : 20 orang Pelaksanaan

Oktober 2018

Pertemuan koordinasi Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader taman

8 Taman Posyandu tingkat posyandu Pelaksanaan Juli 2018
Puskesmas

9 Pertemuan peningkatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader

kapasitas UKBM Pelaksanaan Agustus 2018

Pengkajian kemandirian Tempat : Desa Sasaran : 12 UKBM Pelaksanaan

10 UKBM Agustus 2018

Tempat : Tempat-tempat umum Sasaran : 22

11 Survey PHBS 4 tatanan tempat-tempat umum Pelaksanaan Agustus
2018

Promosi kesehatan di
12
sekolah

Musyawarah Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

13 Masyarakat Desa (MMD) Pelaksanaan September 2018

14 Pelatihan kader asuh

Pertemuan paguyuban Tempat : Puskesmas Sasaran : 35 kader

15 kader tingkat Puskesmas Pelaksanaan Oktober 2018
ENCAPAIAN
HASIL
KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : P2
MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN
SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN TEMPAT PETUGAS YANG HASIL
NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN WAKTU WAKTU SASARAN MELAKSANAKA
PELAKSANAAN N KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Diare

Pemantauan Pasien Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

diare Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Penyuluhan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran 35 masyarakat

pada masyarakat Pelaksanaan : Juli 2018

2 ISPA

Kunjungan suspect Tempat : Desa Sasaran 331 balita suspect

pneumonia Pelaksanaan : Januari - Desember
pneumonia berat
2018
Penyuluhan ISPA Tempat : Puskesmas Sasaran 35 orang
Pneumonia Pelaksanaan : November 2018
3 KUSTA
Pemeriksaan kontak Tempat : Sekolah SD/MI Sasaran 14 x kunjungan
intensif kusta di sekolah ke sekolah Pelaksanaan : Agustus dan
(SD/MI) september 2018
 Pemeriksaan kontak Tempat : Sekolah SMP/SMU/SMK Sasaran 10x
intensif kusta di sekolah kunjungan sekolah Pelaksanaan : September
(SMP/SMU/SMK) dan Oktober 2018

Tempat : Rumah pasien Sasaran 1 bulan 2 x

Kunjungan rumah kunjungan rumah pasien Pelaksanaan : Januari -
pasien kusta Desember 2018
4 SURVEILANS
Survey epidemiologi KLB Tempat : Desa Sasaran 3 desa Pelaksanaan :
banjir Januari dan Februari 2018
Tempat : Desa Sasaran 6 desa Pelaksanaan :
PE penyakit
Januari - Desember 2018
Pemantauan dan Tempat : Desa Sasaran 3 desa Pelaksanaan :
penanggulangan KLB Maret, Juni, September dan Desember 2018

Pelacakan jamaah haji Tempat : Desa Sasaran 20 orang Pelaksanaan :

September 2018
Tempat : Desa Sasaran 10 penderita
Surveilans KIPI Pelaksanaan : Januari - Desember 2018
5 PTM

Pelayanan POSBINDU Tempat : Desa Sasaran 12 x kegiatan

Pelaksanaan : Januari - Desember 2018
6 TB

Kontrak tracing TB Tempat : Desa Sasaran 1 bulan 4x kontrak

tracing Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Penemuan suspect TB
Konseling dan Tempat : Desa Sasaran 4x kunjungan dalam 1
pencegahan transmisi bulan Pelaksanaan : Januari Desember 2018
penularan TB

Pemantauan kepatuhan Tempat : Desa Sasaran 1 bulan 1-2x

minum obat TB dan TB pemantauan Pelaksanaan : Maret, Juni,
mangkir September dan Desember 2018

Penyuluhan TB dan TB Tempat : Puskesmas Sasaran 3x pertemuan

HIV Pelaksanaan : Agustus dan November 2018
7 INDRA
 Penyuluhan mata / Tempat : Puskesmas Sasaran 2x pertemuan
indra Pelaksanaan : November 2018
8 HIV/AIDS
Penemuan kasus dan Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
tata laksana kasus HIV- Pelaksanaan : Januari - Desember 2018
AIDS

Pengambilan obat ARV Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pemantauan ODHA dan Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

kepatuhan minum obat Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Penyuluhan kesehatan
anak sekolah (HIV, Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
KESWA, KESPRO,rokok, Pelaksanaan : Januari - Desember 2018
narkoba)

9 DBD
Penemuan, pelacakan Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
dan tata laksana kasus
DBD, Malaria Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pemeriksaan jentik Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

berkala Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pembinaan kader Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

jumantik / kader gedar Pelaksanaan : Maret dan Agustus 2018

Pembinaan kader Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

jumantik anak sekolah
(SD/MI) Pelaksanaan : Juni dan September 2018

10 IMUNISASI

Kegiatan BIAS Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

pendataan
pelaksanaan TD
pelaksanaan DT
Surveilans KIPI Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
Pelaksanaan : Januari - Desember 2018

Pendataan Bayi, WUS, Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita

Bumil Baru Pelaksanaan : Januari 2018
Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
Sweping imunisasi untuk
bayi Pelaksanaan : Maret, Juni, September dan
Desember2018
Sweping imunisasi untuk Tempat : Rumah pasien Sasaran 331 penderita
BIAS Pelaksanaan : November 2018
Tempat : Posyandu dan sekolah Sasaran
Ori difteri penderita Pelaksanaan : Februari, April,
November 2018
ENCAPAIAN
HASIL
KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email : pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

FORM MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN BULAN JANUARI - JUNI 2018

KEGIATAN UKM : UPAYA PENGEMBANGAN

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN
KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN
NO KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN SURAT TUGAS WAKTU WAKTU SASARAN TEMPAT PETUGAS YANG
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Diare
1 UKS - KRR
Pemeriksaan Gigi Siswa
PAUD / RA / TK dan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
Demo Sikat Gigi Pelaksanaan Maret 2018

Pemeriksaan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

berkala Pelaksanaan Agustus 2018

Pemeriksaan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

gigi siswa SD / MI Pelaksanaan Agustus dan September2018

Penjaringan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

siswa kelas I SD / MI Pelaksanaan Agustus, September dan Oktober
2018

Penjaringan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

siswa SMP / SMA Pelaksanaan September dan Oktober 2018
 Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
Promosi cuci tangan Pelaksanaan September, Oktober, November
anak sekolah
dan Desember 2018
Pembinaan kader
kesehatan tiwisada / Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
dokter kecil Pelaksanaan Agustus 2018

Pembinaan kader Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

kesehatan remaja Pelaksanaan Maret 2018
Pembinaan duta Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
kesehatan remaja Pelaksanaan September 2018
penyuluhan pada santri Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
husada Pelaksanaan Juli 2018

Penyuluhan kesehatan Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

remaja dan jiwa SD / MI Pelaksanaan November 2018

Pertemuan guru UKS Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas

sekolah Pelaksanaan Juni 2018
Pergerakan CTPS pada Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
anak sekolah Pelaksanaan November2018
2 PERKESMAS
Pelatihan KS tingkat Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
Puskesmas Pelaksanaan Februari 2018
Pertemuan koordinasi Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
KS tingkat desa Pelaksanaan Februari 2018
Tempat : Puskesmas Sasaran : 25 bagas
Survey KS Pelaksanaan Maret, April Mei 2018

Kunjungan rumah Tempat : Desa Sasaran : penderita Pelaksanaan

keluarga rawan penyakit Januari - Desember 2018

3 OLAHRAGA

Tempat : Klub olahraga Sasaran : 12 klub

Pembinaan Kesorga olahraga Pelaksanaan Januari - Desember 2018

Tempat : Lapangan sekolah Sasaran :

Pemeriksaan kebugaran Pelaksanaan Juli, Agustus, September, Oktober,
siswa SD / MI N0vember 2018
 Tempat : Lapangan Sasaran : 16 CHJ
Pelaksanaan tes Pelaksanaan Juli, Agustus, September, Oktober,
kebugaran haji
N0vember 2018
4 JIWA
Tempat : Rumah warga Sasaran :
Pendataan kasus jiwa Pelaksanaan Januari - Desember 2018
Pemantauan dan
pengawasan obat pasien Tempat : Rumah warga Sasaran :
Pelaksanaan Januari - Desember 2018
jiwa
5 HAJI
Pelacakan kesehatan Tempat : Rumah jamaah haji Sasaran : 15
jamaah haji jamaah Pelaksanaan September 2018

6 PENGOBATAN
TRADISIONAL
Tempat : Desa Sasaran : 11 posyandu lansia
Pembinaan Batra Pelaksanaan Maret, Mei, Juli dan September
2018
7 LANSIA
Tempat : Rumah jamaah haji Sasaran : 15
Posyandu Lansia jamaah Pelaksanaan September 2018

Tempat : Puskesmas Sasaran : kader lansia

Pembinaan kader lansia
Pelaksanaan April, Juli, Oktober 2018

Refreshing kader lansia Tempat : Puskesmas Sasaran : kader

Pelaksanaan April 2018
8 KESEHATAN JIWA
Tempat : Desa Sasaran : 30 orang Pelaksanaan
Pertemuan pos UKK September 2018
 PENCAPAIAN
HASIL KEGIATAN