2.

Buat kak kegiatan supervisi

kop PUSKKESMAS

JADWAL KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN Frbruari 2023

TAHUN : 2023

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Pemeriksaan gigi ke PAUD 2, 3

2 Pemeriksaan Gigi ke pPosyandu 10
3 Posyandu Lansia 2, 4, 10,
4 Lansia Resti 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur
WAL KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

LOKASI SASARAN PETUGAS KET

RA Riyadul Sholihin

PAUD Mahrus, Hosnol

Berjeteh Dejeh Bayi, Balita dan Ibu Mahrus, Hosnol
17 Polindes Pra lansia dan LansiPembina Desa
17 polindes Lansia Resti Pembina Resti

PJ UKM Pengembangan
kop PUSKKESMAS

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : Februari 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 2, 3, 10, 11 Pemeriksaan Gigi ke PAUD dan TK danSeklah
Posyandu
dan Posyandu Siswa/ Siswi/ Ibu ha
2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : Maret 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 14 Kunjungan Rumah ODGJ Kert.laok Pasien ODGJ

2 10, 11, 25 Posyandu Lansia dan peman10 Desa Lansia
3 21 Pemriksaan kesehatan pekeDesa pamaroh Pekerja Informal
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : April 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 05,28,29 Posyandu Lansia dan pemantauan Usila Rest
10 Desa Pembina Desa

Mengetahui
 Kepala Puskesmas Kadur

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : Mei 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 13, 16, 17, 19, 20,22,25,29,31 Kunjungan pada keluarga 10 Desa Keluarga dengan O
2 10,12,15,16 Penyuluhan Gilut ke TK/ TK dan PAUD Siswa dan Siswi
3 5 Pembentukan Kader Asma Gagah Kader
4 2, 9, 29 Posyandu Lansia 10 dDesa Lansia
5 22 Kebugaran JJH Lapangan Desa Larangan JJH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : Juni 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 12, 14, 15, 16,17, 19, 20, 21, 2Kunjungan pada keluarga 10 Desa Keluarga dengan O
2 13, 14, 15, 16, 17 Penyuluhan Gilut Ke TK / TK PAUD Al Amin Gagah, TSiswa dan Siswa
 3 12, 13, 26, 27 Posyandu Lansia dan peman
10 Desa Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur

JADWAL MUNITORING PJ TERHADAP KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : Juli 2023

TAHUN : 2023

NO TANGGAL KEGIATAN LOKASI SASARAN

1 12, 14, 15, 16,17, 19, 20, 21, 2Kunjungan pada keluarga 10 Desa Keluarga dengan O
2 13, 14, 15, 16, 17 Penyuluhan Gilut Ke TK / TK PAUD Al Amin Gagah, TSiswa dan Siswa
3 12, 13, 26, 27 Posyandu Lansia dan peman10 Desa Lansia
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kadur
ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik
Koordinator Gigi Terlaksana

PJ UKM Pengembangan

ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik

Koordinator KESWA Terlaksana

Koordinator Lansia Terlaksana
Koordinasi UKK Terlaksana
 PJ UKM Pengembangan

ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik
Koordinator Lansia Terlaksana

PJ UKM Pengembangan
ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik
Koordinator KESWA Terlaksana
Koordinator Gilut Terlaksana
Koordinator YankestradTerlaksana
Pembina Desa Terlaksana
Koordinator OLGA Terlaksana

PJ UKM Pengembangan

ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik
Koordinator KESWA Terlaksana
Koordinator Gilut Terlaksana
 Koorditor Lansia Terlaksana

PJ UKM Pengembangan

ENGEMBANGAN

PETUGAS SUPERVISI KET

ditetapkan di KAK tentang pemantauan periodik
Koordinator KESWA Terlaksana
Koordinator Gilut Terlaksana
Koorditor Lansia Terlaksana
PJ UKM Pengembangan
KOP

ISTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN U

Pelayanan UKM
Petugas
Hari/ Tanggal
Tempat

KOMPONEN YANG HARUS

NO KEGIATAN CEK
TERSEDIA
1 progam usila

Ket. Skor nilai 1 -4

1. Jika komponen yang tersedia hanya lengkap 1 : nilai 1
2. Jika komponen yang tersedia hanya lengkap 2 : nilai 2
3. Jika komponen yang tersedia hanya lengkap 3 : nilai 3
4. Jika komponen yang tersedia hanya lengkap 4 : nilai 4
5. Jika komponen yang tersedia hanya lengkap 5 : nilai 5

komponen yany harus tersedia

1. Surat tugas
2. Ketepatan waktu
3. Ketepatan sasarn
4. ketepatan tempat pelaksanaan
5. ketepatan petugas yang melaksanakan
SUPERVISI PELAYANAN UKM

SKOR (Nilai) 1-4 CATATAN KET

4 tidak ada

Pamekasan,
Pelaksana Supervisi

……………………………….
KOP
KOP

HASIL MONITORING/SUPERVISI KEPALA PUSKESMAS DAN PJ UKM TERHADAP PELAYANAN UKM

BULAN / TAHUN
UKM :

MONITORING PELAKSANAA

NO KEGIATAN KETEPATAN
SURAT KETEPATAN KETEPATAN
TEMPAT
TUGAS WAKTU SASARAN
PELAKSANAAN

1
RHADAP PELAYANAN UKM

ELAKSANAA

KKETEPATAN
PENCAPAI
PETUGAS YANG
HASIL
MELAKSANAKAN

Pamekasan,
Pelaksana Supervisi

……………………………….
 DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA DI KOORDINATOR PROGRAM

Nama :
Program :

NO DOKUMEN YA TIDAK KET

1 SK Program UKM
2 Pedoman
3 Panduan
4 Referensi
5 RUK tahun 2022, 2023, 2024
6 RUK perubahan jika ada
7 RPK tahun 2022, 2023
8 RPK Bulanan tahun 2022, 2023
9 RPK perubahan jika ada
10 SOP
11 KAK Program
12 KAK kegiatan sesuai RPK
13 jadwal kegiatan
14 Bukti Pembetahuan jadwal pelaksanaan Keg
15 Hasil kegiatan dan buku kegaitan
16 Munitoring PKP
17 indikator kinerja (PKP) dan Target kInerja
18 Cakupan kinerja (Grafik , Diagram)
Analisa kinerja : Identifikasi maslah,Prioritas
19 masalah, akar penyebab maslah, RTL

20 PDCA
21 Bukti pelaksanaan RTL (Evaluasi RTL)
22 Konsultasi dengan PJ
23 Pencatatan dan Pelaporan ke Dinkes
 DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA DI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

Nama :
pj :

NO DOKUMEN YA TIDAK KET

1 SK Program UKM
2 Jadwal kegaiatan pelayanan UKM
3 Jadwal kegiatan supervisi pelaayanan UKM
4 Hasil Pelaksanaan pelayanan UKM
5 Hasil Pelaksanaan supervisi pelayanan UKM
6 Monitoring PKP
7 Hasil PKP
8 Grafik
9 Hasil Analisa
10 Hasil RTL
11 lap Pralokmin
12 Rapot
13 Laporan Semester