Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Pengajuan Ijin Genset

    Diunggah oleh

    Ulfi Almiz
    33 tayangan2 halaman
    Laporan ini berisi permintaan izin untuk menyediakan listrik dengan kapasitas 500 kVA untuk kepentingan sendiri oleh RSIA Kasih Ibu Tegal. Laporan ini mencakup data administrasi, teknis, dan lokasi instalasi pembangkit listrik diesel berkapasitas 200 kVA yang berlokasi di Jalan Sultan Agung No. 32 Kota Tegal serta sambungan dari PLN sebesar 73.600 VA.

    Deskripsi Asli:

    FORMAT PENGAJUAN IJIN GENSET

    Judul Asli

    FORMAT PENGAJUAN IJIN GENSET

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Laporan ini berisi permintaan izin untuk menyediakan listrik dengan kapasitas 500 kVA untuk kepentingan sendiri oleh RSIA Kasih Ibu Tegal. Laporan ini mencakup data administrasi, teknis, dan lokasi instalasi pembangkit listrik diesel berkapasitas 200 kVA yang berlokasi di Jalan Sultan Agung No. 32 Kota Tegal serta sambungan dari PLN sebesar 73.600 VA.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    33 tayangan2 halaman

    Format Pengajuan Ijin Genset

    Diunggah oleh

    Ulfi Almiz
    Laporan ini berisi permintaan izin untuk menyediakan listrik dengan kapasitas 500 kVA untuk kepentingan sendiri oleh RSIA Kasih Ibu Tegal. Laporan ini mencakup data administrasi, teknis, dan lokasi instalasi pembangkit listrik diesel berkapasitas 200 kVA yang berlokasi di Jalan Sultan Agung No. 32 Kota Tegal serta sambungan dari PLN sebesar 73.600 VA.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Tegal , 21 Oktober 2021

    Nomor : / RSIA.KI/ X/ 2021


    Lampiran :
    Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk
    Kepentingan sendiri dengan Total Kapasitas
    Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan 500 kVA

    Yang terhormat,
    Gubernur Jawa Tengah
    u.p. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah
    c.q. Kepala Cabang Dinas ESDM Wilayah Slamet Utara
    di –
    TEGAL

    Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total
    kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini
    kami sampaikan laporan sebagai berikut :
    A. Data Administrasi
    1. Nama : RSIA KASIH IBU TEGAL
    (Badan Usaha/Non Badan Usaha/
    Perseorangan)
    2. Alamat : JL. SULTAN AGUNG NO. 32 KOTA TEGAL
    3. Nomor Telepon/Faksimili/Handphone : 081542200774
    4. Nomor Induk Berusaha : 9120101381894
    (untuk Badan Usaha) / Nomor Induk
    Kependudukan (untuk Perseorangan)
    5. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.104.916.8.501.000

    B. Data Teknis
    1. Data Pembangkit Tenaga Listrik :

    Unit
    Spesifikasi
    1 2 3 dst.
    Jenis (air, diesel, gas, dsb.) DIESEL
    Merek MITSUBISHI
    Tipe 6D40
    Negara Pembuat -
    Tahun Pembuatan 2017
    Kapasitas (kVA) 200 (KVA)
    Energi Primer LISTRIK
    2. Jaringan Distribusi
    a. Panjang Saluran : ± 200 kms / m
    b. Tegangan : 220 volt
    3. Sambungan Listrik dari Pihak Lain (ada / tidak ada)
    a. Dari Pihak Lain : PT. PLN
    b. Daya Tersambung : 73.600 VA / kVA

    C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik


    1. Jalan : SULTAN AGUNG NO. 32
    2. Desa/Kelurahan : RANDU GUNTING
    3. Kecamatan : TEGAL SELATAN
    4. Kabupaten/Kota : KOTA TEGAL
    5. Provinsi : JAWA TENGAH

    Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
    tersebut. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada
    pengenaan sanksi, maka saya atau badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia
    dikenai sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Tegal , Oktober 2021

    Meterai, tanda
    tangan dan
    cap/stempel

    dr. Hj. Siti Rochmah M.


    Plt. Direktur RSIA Kasih Ibu Tegal

    Tembusan :
    Gubernur Jawa Tengah

    Anda mungkin juga menyukai