Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total kapasitas
pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami
sampaikan laporan sebagai berikut:
A. Data Administrasi :
:
:
3. Nomor Telepon/Faksimili/HP :
4. NIB/NIK (utk perseorangan) :
5. NPWP :
B. Data Teknis :
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik
a. Pembangkit Selain Pembangkit Listrik Tenaga Surya
Unit
Spesifikasi
I II III Dst.
Jenis (air, diesel, gas, dsb.) Diesel
Keypower
Merk
KPW-30S
Tipe K4100ZD
Negara Pembuat China
Tahun Pembuatan 2012
37.5 KVA
Kapasitas (kVA)
(30.000 Watt)
Energi Primer Solar
Merk - -
Tipe - -
Negara Pembuat - -
Tahun Pembuatan - -
Kapasitas Satuan (watt-peak) - -
Jumlah Unit - -
2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : 30 kms
b. Tegangan : 380 volt
3. Sambungan Listrik dari Pihak lain (ada/tidak ada)
a. Dari Pihak Lain : PT. PLN
b. Daya Tersambung : 105 kVA
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
1. Jalan : Jl. Mayjen Sutoyo No.113
2. Desa/Keluaran : Sindurjan
3. Kecamatam : Purworejo
4. Kabupaten/Kota : Purworejo
5. Provinsi : Jawa Tengah
Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan
sanksi, maka saya atau badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.