Purwakarta, 9 Juni 2017

Nomor : 034 /URT/RSUA/V/2017

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar

Yang terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Provinsi Jawa Barat
Jl. Sumatera No.50 Bandung 40115

Dalam rangka Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkin tenaga listrik 150 kVA yang fasilitas instalasinya berada dalam wilayah
provinsi Jawa Barat, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar,
untuk penggunaan darurat, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Data Administrasi :
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak;
2. Data Teknis :
a. Lokasi instalasi termasuk tata telak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis; dan
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik.
3. Data Lingkungan.
a. Izin Lingkungan
b. UKL- UPL
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak Gubernur Provinsi Jawa Barat, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
RUMAH SAKIT UMUM AMIRA
DIREKTUR

Sam Askari Soemadipradja, dr., M. Kes

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN
 SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sam Askari Soemadipradja,dr.,M.Kes
NIP : 09022102
Identitas : KTP nomor 3273130102530003 berlaku hingga 01 Februari 2017
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Amira
Telepon/Faksimil : (0264) 822 1191/ (0264) 822 1193
Email : sam_soemadipradja@yahoo.co.id
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Amira, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya Rumah Sakit Amira yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha/Pemohon : Rumah Sakit Amira Purwakarta, PT. Delapan Bintang
2. Alamat Pemohon : Jl. Ipik Gandamanah RT.35 RW.03 Munjul
Jaya Purwakarta
3. Nomor Telepon/Fax : (0264) 822 1191 / (0264) 822 1195
4. Bidang Usaha : Jasa Pelayanan Kesehatan
5. Email Pemohon : rsamira.pwk@gmail.com
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.839.334.6-409.000
mulai tangal 8 September 2008
B. Data Badan Usaha
7. Dokumen Badan Usaha
a. Akta Badan Usaha : Akta Dian Emilia,SH Notaris di Jl.Jendral A.Yani
No.102 Cikampek-Karawang
Nomor 22. Tanggal 05 September 2008
b. Akta Perubahan Terakhir : Akta Dian Emilia,SH Notaris di Jl.Jend.A.Yani
No.102 Cikampek-Karawang
Nomor 10. Tanggal 02 Oktober 2013
c. SK Kemenkumham : Nomor AHU – 77125.AH.01.01. Tahun 2008
Nomor AHU-60275.AH.01.02. Tahun 2013
 d. Surat Domisili : Jl. Ipik Gandamanah Rt.035 Rw.003 Kelurahan
Munjuljaya Kecamatan/Kabupaten Purwakarta
e. Surat Tanda Daftar : Tanda Daftar Perusahaan Badan Penanaman Modal
Perusahaan (TDP) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Nomor
Surat RUB.10.09/I/2014, Tanggal 07 Januari 2014
berlaku hingga 24 November 2018 .
e. Surat Izin Gangguan (HO) : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(BPMPTSP) Nomor 510/HO-014-BPMPTSP/I/2014
Tanggal 16 Januari 2014 berlaku hingga 16 Januari 2019
f. Surat Izin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perdagangan (SIUP) (BPMPTSP) Nomor 510/07838/10-10/PM/I/2014
tertanggal 7 Januari 2014
8. Dokumen Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.839.334.6-409.000 terdaftar tanggal
08 September 2008
b. Surat Pengukuhan Pengusaha: Nomor PEM-00559/WPJ.09/KP.1003/2010
Kena Pajak Tanggal 31 Agustus 2010

1. Data Mesin Penggerak

Data Mesin Spesifikasi
Jenis (air, diesel, uap, dst) DIESEL
Merek IWATA
Type W6108ZLD
Buatan Negara / Tahun Jepang
Daya 150 kVA

2. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I
Merek IWATA
Tipe IWS120WS
Buatan Negara/Tahun Jepang
Fasa 3
 Frekuensi 50 Hz
kVA 150
kW 120
Volt 230/400
3. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi). _Terlampir
4. Diagram satu garis. _Terlampir

C. Lokasi
Lokasi Instalasi
Penyediaan Tenaga Listrik
Kelurahan : Munjul Jaya
Kecamatan : Purwakarta
Kabupaten : Purwakarta
Provinsi : Jawa Barat

D. Data Lingkungan
1. Izin Lingkungan
Nomor : 188.4/SK.03/BLH/2016 Tanggal 13 Januari 2016
2. UKL-UPL
Nomor : 666/501/DLHTR/2008 Tanggal 13 November 2008
Nomor : 666/39/XI/BLH/2014 Tanggal 6 November 2014

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/pemohon yang saya wakili
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
RUMAH SAKIT UMUM AMIRA
 DIREKTUR

Sam Askari Soemadipradja, dr., M. Kes