SISTEM MANAJEMEN
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Nama Perusahaan :
Alamat : ……………………………………….
……………………………………….
Petunjuk :
2. Beri tanda X atau N.A (Not Applicable). pada kotak TIDAK untuk pertanyaan yang tidak
dijawab.
1. KEBIJAKAN & KOMITMEN
Ya Tidak
A B C
1.1 Kebijakan Penanggulangan Kebakaran
1.1.1 Apakah ada kebijakan khusus Penanggulangan
Kebakaran yang tertulis, bertanggal dan secara jelas
menyatakan :
- Tujuan-tujuan Penanggulangan Kebakaran
- komitmen perusahaan terhadap Penanggulangan
Kebakaran
1.1.2 Kebijakan ditandatangani Direktur/ Kepala Rumah
Sakit
1.1.3 Apakah kebijakan Penanggulangan Kebakaran
dikomunikasikan ke seluruh karyawan
1.1.4 Apakah kebijakan Penanggulangan Kebakaran ditinjau
ulang secara berkala untuk menjamin kebijakan
tersebut sesuai dengan perubahan yang terjadi pada
peraturan / regulasi dan atau kebutuhan
2. TAHAP PERANCANGAN
Ya Tidak
A B C
3.1 Sistem Kerja
3.1.1 Apakah petugas yang kompeten telah :
- mengidentifikasi bahaya potensi kebakaran
- menilai risiko yang timbul dari suatu proses kerja
3.1.2 Apakah ada prosedur pengendalian risiko melalui tingkat
pengendalian
3.1.3 Apakah ada prosedur kerja yang didokumentasikan untuk:
- sistem ijin kerja untuk daerah berisiko kebakaran
- house keeping
3.1.4 Apakah ada prosedur kerja mengelola secara aman seluruh
risiko kebakaran dan didokumentasikan
3.1.5 Apakah ada sangsi terhadap pelanggaran :
- standar ketentuan pelaksanaan
- saat melaksanakan modifikasi prosedur / petunjuk kerja
3.2 Pengawasan
3.2.1 Apakah ada yang diserahi mengawasi untuk menjamin :
- pekerjaan dilaksanakan dengan aman
- mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang
telah ditentukan
3.2.2 Apakah pengawas ikut serta dalam :
- identifikasi bahaya kebakaran
- membuat upaya pengendalian bahan mudah terbakar dan
pengendalian sumber energi
3.2.3 Apakah pengawas diikutsertakan dalam :
- pelaporan kebakaran
- Penyelidikan kebakaran
- wajib menyerahkan laporan dan saran kepada pimpinan
3.2.4 Apakah barang atau jasa yang telah dibeli dilakukan
verifikasi potensi kebakaran pada saat penerimaan
3.2.5 Apakah barang atau jasa yang dipasok pelanggan
sebelum digunakan terlebih dahulu :
- diidentifikasi potensi bahaya, untuk bahan
kimia tersedia MSDS (Material safety data
Sheet)
- dinilai risikonya
- didokumentasikan catatan/prosedur
3.3 Seleksi dan Penempatan Personil Penanggulangan
Kebakaran
3.3.1 Apakah ada persyaratan untuk penempatan petugas
penanggulangan kebakaran:
- khusus
- kesehatan
Audit
Sistem Manajemen
Penanggulangan Kebakaran
Ya Tidak
A B C
3.3.2 Apakah ada dasar pemilihan untuk penugasan tenaga kerja
dalam penanggulangan kebakaran di unit kerja berdasarkan
kemampuan dan keterampilan
Ya Tidak
A B C
4.2. Sosialisasi Prosedur
4.2.1 Apakah karyawan mendapat instruksi dan pelatihan
mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan
tingkat risiko yang dihadapi dilapangan
4.2.2 Apakah instruksi dan perihal yang berhubungan dengan
keadaan darurat:
- mendapat perhatian secara jelas dari seluruh
tenaga kerja
- diketahui secara jelas dari seluruh tenaga kerja
4.2.3 Apakah para pimpinan juga mendapat informasi yang
cukup atau penjelasan tentang prosedur tanggap darurat
4.2.4 Apakah tersedia informasi cepat bagi tamu jika terjadi
keadaan darurat
Ya Tidak
A B C
4.3.1 Apakah perusahaan mendokumentasikan dan menyimpan
0 catatan seluruh pelatihan
4.3.1 Apakah dilakukan evaluasi pada setiap sesi pelatihan untuk
1 menjamin peningkatan secara berkelanjutan
4.3.1 Apakah program pelatihan ditinjau ulang secara teratur
2 untuk menjamin agar tetap relevan dan efektif
4.3.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus
3 berperan serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan
tentang kewajiban hukum dan prinsip penanggulangan
kebakaran
Ya Tidak
A B C
5.1 Pedoman Sistem Proteksi Kebakaran
5.1.1 Apakah ada pedoman untuk menilai kebutuhan sistem
proteksi kebakaran yang disesuaikan dengan tingkat risiko
bahaya kebakaran :
- Produk
- Proses
- Gedung/bangunan
- Tempat kerja tertentu
5.1.2 Apakah pedoman ini mudah didapat oleh semua karyawan
5.1.3 Apakah pedoman mencakup persyaratan khusus atau
pelatihan bagi petugas pemeriksaaan, pengujian dan
perawatan sistem proteksi kebakaran msterhadap
5.1.4 Apakah catatan pelatihan bagi petugas petugas
pemeriksaaan, pengujian dan perawatan sistem proteksi
kebakaran didokumentasikan
Audit
Sistem Manajemen
Penanggulangan Kebakaran
RSI SITI HAJAR MATARAM
Ya Tidak
A B C
5.2 Sistem Deteksi & Alarm:
5.2.1 Apakah Sistem alarm dan deteksi kebakaran dipasang
sesuai dengan ketentuan, persyaratan atau regulasi
5.2.2 Apakah ada prosedur pemeriksaan, pengujian dan
perawatan sistem alarm kebakaran dan deteksi kebakaran
5.2.3 Apakah dilaksanakan pemeriksaan dan pengujian berkala
5.2.4 Apakah catatan pemeriksaan dan pengujian direkam dan
rekomendasinya ditindaklanjuti
5.2.5 Apakah prosedur pemeriksaan, pengujian selalu dikaji
ulang dan diperbaiki
Ya Tidak
A B C
5.5.3 Apakah ada prosedur pemeriksaan, pengujian dan
perawatan pompa
5.5.4 Apakah dilaksanakan pemeriksaan, pengujian dan
perawatan berkala
5.5.5 Apakah catatan pemeriksaan dan pengujian
didokumentasikan, dianalisa dan rekomendasinya ditindak
lanjuti
5.5.6 Apakah ada personel khusus yang terlatih untuk
pemeriksaaan, pengujian dan perawatan
5.5.7 Apakah prosedur pemeriksaan, perawatan dan
pemeliharaan selalu dikaji ulang dan diperbaiki
Ya Tidak
A B C
5.9 Sarana Jalan Keluar
5.9.1 Apakah jalan keluar telah memenuhi ketentuan, persyaratan
atau regulasi
5.9.2 Apakah tanda-tanda petunjuk arah jalan keluar sesuai
dengan ketentuan
5.9.3 Apakah Lampu penerangan untuk jalan keluar dan sumber
dayanya telah memnuhi ketentuan
5.9.4 Apakah ada prosedur pemeriksaan sarana jalan keluar
Dicatat dan didokumentasikan
Ya Tidak
A B C
6.1 Catatan Kebakaran
Audit
Sistem Manajemen
Penanggulangan Kebakaran
RSI SITI HAJAR MATARAM
6.1.1 Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk
mengidentifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan,
memelihara, dan mengumpulkan catatan Kebakaran
6.1.2 Apakah disediakan tempat yang mudah didapat dan
dipelihara dengan baik undang-undang, peraturan, standar
dan pedoman teknis yang relevan dengan penanggulangan
Audit
Sistem Manajemen
Penanggulangan Kebakaran
RSI SITI HAJAR MATARAM
Ya Tidak
A B C
kebakaran
7.1.3 Apakah laporan rutin kinerja Penanggulangan Kebakaran
dibuat dan disebarluaskan di dalam perusahaan
7. Pengendalian Dokumen
Ya Tidak
A B C
8.1. Apakah dokumen Penanggulangan Kebakaran
mempunyai :
- Status
- wewenang
- tanggal pengeluaran
- tanggal modifikasi
8.2 Apakah penerima distribusi dokumen Penanggulangan
Kebakaran tercantum dalam dokumen tersebut
Audit
Sistem Manajemen
Penanggulangan Kebakaran
RSI SITI HAJAR MATARAM
Ya Tidak
A B C
8.3 Apakah dokumen Penanggulangan Kebakaran baru
disimpan secara sistematis pada tempat yang
ditentukan
8.4 Apakah dokumen usang disingkirkan dari
penggunaannya
- dokumen usang yang disimpan untuk keperluan
tertentu diberikan tanda khusus
8.5 Apakah ada sistem untuk membuat dan menyetujui
perubahan terhadap dokumen Penanggulangan
Kebakaran
8.6 Apakah ada suatu prosedur pengendalian dokumen
dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang
usang